建筑节能分部工程验收备案办事表格

1、建筑节能分部工程验收备案办 事表格作者:日期:航天基地建筑节能分部工程验收备案申请表（居住）备案编号建设单位设计单位建设项目建筑面积建设地点结构形式施工单位地上/地下楼层监理单位审图单位开工时间竣工时间设计审查备案编号设计审查备案时间节能 专项 施工 内容围护结构的的 传热系数、 保温材料名 称、表观密度、 厚度、燃烧性 能、生产厂家屋面外墙（注明保温形式）不采暖楼梯间、封闭外廊隔墙及变形缝不采暖楼梯间及封闭外廊户门凸（飘）窗非透明部分阳台门下部门芯板接触室外空气地板不采暖空间上部楼板外窗（含阳台门 透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家窗框材料、生产厂家、“禁实”审查新型墙体材料

2、名称、生产厂家、数量“禁现”审查预拌砂浆 种类、数量砌筑砂浆 数量（吨）口抹灰砂浆 数量（吨）地面砂浆 数量（吨）特种砂浆 数量（吨）预拌砂浆生产厂家预拌商品混凝土数量、生产厂家室温控制方式安装情况恒温阀其他（）热计量方式安装情况建筑物热力入口处安装热表分户计量节水设施雨水利用设施中水利用设施太阳能 利用保证率J热水就采暖就J制冷就发电就浅层地 能利用保证率 土壤源热泵m2水源热泵m我单位建 程施工质量验 工程专项验收 建筑节能分部如有不符 处理。若有执 建设单吉设的该工程项目建筑节能分部工程已完工。依据建筑节能工程施工质量验收规范、建筑节能工收规程的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关

3、单位对该工程项目进行了建筑节能分部 。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现岀具建设工程竣工验收合格报告（包括 工程的实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。£合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作岀的行政（法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。位（盖章）：法定代表人（签字）：年月日建设 单位邮寄地址邮编联系人联系电话:建设单位验收意见：设计单位验收意见施工单位验收意见监理单位验收意见年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰注：用A3纸打印填表说明一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。二、表中项 目名称

4、、项目地址与建设工程施工许可证一致。三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/ （mi K） ;EPS板；60mm厚; 20kg/m3;B2级；厂家名称。四、外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依 次填写。例如：K=0.28W/ （m2 K）中空玻璃；6+6mm+6厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序 分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。五、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。六、雨水利用

5、设施包括有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水利用设施包括有、无。有时填写中水原水量。例如：有500m3/d的中水处理系统。七、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。八、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划/。九、本表需打印在一张 A3纸上，可调整字体。十、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。十一、建设单位验收意见由建设企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位

6、验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、（项目总监印章）加盖公章。意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。十二、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明； 4.暖通专业表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水利用设施、

7、中水利用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。10、其他节能相关图纸。西安市建筑节能分部工程验收备案申请表（公建）备案编号建设单位设计单位建设项目建筑面积建设地点结构形式施工单位地上/地下楼层监理单位审图单位开工时间竣工时间设计审查备案编号设计审查备案时间节能专 项施工 内容围护结构的 的传热系 数、保温材 料名称、表 观密度、厚 度、燃烧性 能、生产厂 家屋面外墙（包括非透明幕墙）底面接触室外空气的架空 或外挑楼板非采暖空调房间与采暖空 调房间的隔墙或楼板外窗东向南向西向北向传热系数玻璃品种、空气 层厚度、生产厂家窗框材料、生产厂 家外遮阳措施屋顶透明 部分有无透 明

8、部分型材品种、生产厂家无玻璃品种、厚度、生产厂家冷、热计量 与控制冷、热计量方式安装情况入口处安装热量表入口处安装冷量表口楼内分区域计量室温控制方式安装情况用电计量动力与照明是否分别计量 是否空调用电疋否单独计量 是否节水设施雨水利用设施中水利用设施“禁实”审查新型墙体材料名称、 生产厂家、数量“禁现”审查预拌砂浆种类、数量砌筑砂浆 数量（吨） 口抹灰砂浆 数量（吨）地面砂浆 数量（吨） 口特种砂浆 数量（吨）生产厂家预拌商品混凝土种 类、数量、生产厂家太阳能利用保证率热水m2 采暖m2制冷m 发电m浅层地能利用保证率土壤源热泵m水源热泵m暖通设备选用情况锅炉 设备热源类型、燃料品种生产厂家单

9、台额定制量（kW）fO热台数 （个）热效率（%）冷水（执八、泵） 机组机组类型生产厂家台数（个）单台额定制冷量（kW制冷性 能系数COP（W/W）单元 式空 气调 节机 组机组类型生产厂家能效比 （w/w风冷式 口水冷式 口接风管不接风管口风冷式 口水冷式 口接风管不接风管口溴化 锂吸 收式 机组机组类型台数（个）i'生能参数单位制冷量蒸汽耗量kg/（kW . h）制冷性能系数（w/w供热性能系数（w/w蒸汽双效直燃口蒸汽双效直燃口生产厂家公共机构能源消 费计量制度是否属于 公共机构分户、分类、分项计量措施施工情况能源消耗状况实时监 测措施施工情况 是否我单位建设的该工程项目建筑节能分

10、部工程已完工。依据建筑节能工程施工质量验收规范、建筑节能工程施工质量验收规程的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程 专项验收。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现岀具建设工程竣工验收合格报告（包括建筑节 能分部工程的实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出 的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。建设单位（盖章）：法定代表人（签字）：年月日建设单位邮吊寄地址由E编联系人联系电话建设单位验收意见设计单位验收意见

11、施工单位验收意见监理单位验收意见年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰注：本表需A3纸正反双面打印13填表说明一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。二、表中项 目名称、项目地址与建设工程施工许可证一致。三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/ （mi K） ;EPS板；60mm厚; 20kg/m3;B2级；厂家名称。四、外窗（含阳台门透明部分）玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例 如：中空玻璃；6+6mm+6厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢； 厂家名称。五、外窗外遮阳措施包

12、括水平遮阳板、垂直遮阳板、水平与垂直综合遮阳板、挡板。六、当屋顶无透明部分时，在无处划"，屋顶透明部分该横栏的其他内容划/七、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。八、雨水利用设施包括有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水利用设施包括有、无。有时填写中水原水量。例如：有500m3/d的中水处理系统。九、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。十、当不是公共机构时，在否处划"，该横栏的其他内容划/。十一、本表不能有空项。工程不涉及

13、某项时，在该项填写区划/。十二、本表需正反面打印在一张A3纸上，可调整字体。十三、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。十四、建设单位验收意见由建设企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、（项目总监印章）加盖公章。意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。十五、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3

14、.结构专业设计总说明；4.暖通专业表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水利用设施、中水利用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。10、其他节能相关图纸。西安市建筑节能分部工程验收备案申请表（工业建筑）备案编号建设单位设计单位建设项目建筑面积建设地点结构形式施工单位地上/地下楼层监理单位审图单位开工时

15、间竣工时间设计审查备案编号设计审查备案时间节能 专项 施工 内容围护结构的的传热系数、保 温材料名称、表观密度、厚 度、燃烧性能、生产厂家屋面外墙（注明 保温形式）外窗（含阳台门 透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家窗框材料、生产厂家、“禁实”审查新型墙体材料名称、生产厂家、数量“禁现”审查预拌砂浆砌筑砂浆 数量（吨）口抹灰砂浆 数量（吨）种类、数量地面砂浆 数量（吨）特种砂浆 数量（吨）预拌砂浆生产厂家预拌商品混凝土数量、生产厂家室温控制方式安装情况恒温阀其他（）热计量方式安装情况建筑物热力入口处安装热表分户计量太阳能 利用保证率 J热水就采暖就J制冷就发电就浅层地 能利用保证

16、率 土壤源热泵m2水源热泵m我 程施工质 程专项验 节能分部如 处理。若建E单位建设的该工程项目 贡量验收规程的规定, 佥收。经我单位查验，该 那工程的实施内容）。 口有不符合民用建筑节能 号有执法文书需送达我单 営设单位（盖章）：扌建筑节能分部工程已完工。依据建筑节能工程施工质量验收 我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程项目进 亥工程符合民用建筑节能强制性标准，现岀具建设工程竣工验收 特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。:强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及 1位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。法定代表人（签字）年月规范、建筑节能工1行了建筑节能分部工合格

17、报告（包括建筑相关规定作出的行政日建设 单位邮寄地址邮编联系人联系电话建设单位验收意见：设计单位验收意见施工单位验收意见监理单位验收意见年 月曰年 月曰年 月曰年 月 日注：用A3纸打印填表说明一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。二、表中项 目名称、项目地址与建设工程施工许可证一致。三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/ （mi K） ;EPS板；60mm厚; 20kg/m3;B2级；厂家名称。四、外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依 次填写。例如：K=0.28W/

18、 （m2 K）中空玻璃；6+6mm+6厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序 分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。五、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。六、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。七、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划/。八、本表需打印在一张 A3纸上，可调整字体。九、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。十、建设单位验收意见由建设企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业项目负责人签

19、署意见、签名、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、（项目总监印章）加盖公章。意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。十一、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明； 4.暖通专业设计总说明、表达热力入口装置、分户计 量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业设计总说明、表达用电分项计量、照度标准

20、、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业设计总说明、分户计量、给水分区的平面图、系统图；&可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。9、其他节能相关图纸。商品房买卖合同、住宅质量保证书和使用说明书中载明的节能信息公示内容一、围护结构保温（隔热）、遮阳设施（一）墙体1 .保温形式A外保温B内保温C夹芯保温D其他2 保温材料名称A挤塑聚苯乙烯发泡板B模塑聚苯乙烯发泡板C聚氨酯发泡D岩棉E玻璃棉毡F保温浆料G其他33. 保温材料性能：密度 kg/m卜燃烧性能 h、导热系数 W/M .K、保温材料层厚度mm4. 墙体传热系数 w/m2.k（二）屋面1 保温（隔热）形式、A坡

21、屋顶B平屋顶C坡屋顶、平屋顶混合D有架空屋面板E保温层与防水层倒置F其他2. 保温材料名称A挤塑聚苯乙烯发泡板B聚氨酯发泡C加气砼砌块D憎水珍珠岩F其他33 .保温材料性能：密度 kg/m 、导热系数 W/M .K、吸水率%、保温材料层厚度mm24.屋顶传热系数w/m .k（三）地面（楼面）1. 保温形式A采暖区不采暖地下室顶板保温B采暖区过街楼面保温C底层地面保温D其他2. 保温材料名称A挤塑聚苯乙烯发泡板B模箱聚苯乙烯发泡板C聚氨酯发 泡G其他3. 保温材料性能：密度kg/m3、导热系数 W/M .K、保温材料层厚度w/m2.k。mm4. 地面（楼面）传热系数（四）外门窗（幕墙）1. 门窗

22、类型、A断热桥铝合金中空玻璃窗胆 断热桥铝合金loe中空玻璃窗C塑钢中空玻璃窗D塑钢loe中空玻璃窗E塑钢单层玻璃 窗F其他2. 外遮阳形式：、A水平百叶遮阳B水平挡板遮阳C垂直百叶遮阳E垂 直挡板遮阳F垂直卷帘遮阳3. 内遮阳材料A金属百叶B无纺布C绒布D纱F竹帘G其它4. 门窗性能：传热系数w/m2k、遮阳系数%、可见光透射比卜气密性能、供热采暖系统及其节能设施（1）供热方式：热源供热D热电厂余热供热（2） 室内采暖方式：（3）室内采暖系统形式：A城市热力集中供热B区域锅炉房集中供热C分户独立A散热器供暖B地面辐射供暖C其他A垂直双管系统B水平双管系统C带跨越管的垂直单管系统D带跨越管的水平单管系统E地面辐射供暖系统F其他系统（4） 系统调节装置