神经囊虫病(2)

1、神经囊虫病Neurocysticercosis(NCC)流行病学2 我国主要流行于东北、华北和西北地区3生活史4Life终宿主终宿主中间宿主中间宿主56寄生部位 六钩蚴血、淋巴循环体内各组织囊尾蚴 脑、肌肉、皮下组织、眼等常见 可存活3-10年78human910 囊壁上有头节，囊内有少量清亮液体及囊尾蚴 包裹的纤维包膜共4层（由内向外）：坏死物质巨噬细胞层胶质纤维层炎细胞层神经胶质细胞层PAS染色显示：脑实质炎性反应，角质细胞包绕炎性囊包；囊包内有一个猪肉绦虫的囊尾蚴：头节（S），充满液体的囊腔（B）11 神经系统囊虫活检标本神经系统囊虫活检标本N Engl J Med 2007, octo

2、ber 18: 357;1612显微照相示两个已死亡的半透明囊包，内层为嗜酸性物质，外层覆以清亮的液体和慢性炎性细胞，即中性粒细胞和嗜酸性粒细胞；可以清晰地看到继发于炎性反应的脑膜肥厚增生（HE染色，600）发病机制 存活的囊尾蚴引起较轻的脑组织反应 濒临死亡的释放大量抗原物质机体免疫反应 临床表现取决于寄生部位及局部脑组织反应 皮质癫痫发作 脑室脑积水、高颅压 脑实质局灶性神经功能缺损 脊髓压迫性脊髓病 数量多弥漫性脑损害13临床表现 复杂多样，病程较长，波动起伏，可缓可急 分型：根据囊虫寄生部位分为：1、脑实质型 癫痫型：最常见，见于50-70%的患者，可发生于各个发展阶段 精神障碍型：记

3、忆力减退、智能障碍、妄想和幻觉、晚期痴呆 脑瘤型：类似颅内肿瘤的占位效应、颅内高压及局灶性损害2、脑膜炎型 亚急性起病，可反复发作，脑膜刺激征，脑脊液炎性反应 侵犯颅底可引起颅神经麻痹或交通性脑积水、willis环动脉梗死143、脑室型：包括侧脑室、导水管、第三脑室、第四脑室第四脑室 附壁脑室变形csf循环受阻梗阻性脑积水 悬浮活瓣效应颅内压急剧升高 Bruns征：脑室囊虫患者在突然改变头位时出现头痛、眩晕、恶心呕吐，甚至意识障碍和呼吸循环功能紊乱4、高颅压型：病变部位不明，约占40-60%。进行性加重，眼底视乳头 水肿和继发视神经萎缩5、卒中型：发生率2-12%，最常见腔梗，也可为大面积梗死

4、。6、脊髓型：少见7、混合型15根据临床特点和严重程度分型：癫痫型高颅压型癫痫合并高颅压型精神障碍型癫痫合并高颅压及精神障碍型脑炎脑膜炎型神经衰弱型16辅助检查 血常规：嗜酸粒细胞增多 便常规：肠绦虫者可检出虫卵或妊娠节片 腰 穿：压力常升高，白细胞增多，淋巴细胞为主，蛋白轻/中度升高，糖低，氯化物正常或偏低。 免疫学检查： 血、脑脊液囊虫酶标检测 脑电图：缺乏特异性，与临床轻重无关。17免疫学检查抗体检查酶联免疫吸附试验（ELISA）间接血凝试验（IHA）免疫荧光抗体试验（IFA）乳胶凝集试验（LA）免疫酶染色试验（IEST）酶标记抗原对流免疫电泳（ELACIE）生物素-亲和素系统（BAB）

5、 阳性率均在80%以上，特异性90%以上 18血 ？脑脊液流行地区正常人中阳性率高达30%仅肌肉中囊虫寄生者也为阳性与其他寄生虫感染有交叉反应一些影像学证实感染者却为阴性抗原检查 囊虫循环抗原（CAg） 虫体的分泌物或代谢物，检出时机早，随虫体死亡逐渐消失，可作为诊断和疗效评价指标。19影像学检查 CT较高的诊断价值从活动期到死亡、钙化各个发展阶段均有发现可发现脑水肿和脑积水 MRI头节显示清晰，呈等T1等T2信号对脑室型、脑膜炎型、脊髓型显示病灶较CT清晰对钙化病灶显示不如CT20磁共振分期活动期退变死亡期钙化期混合型期21小囊状长Tl长T2信号灶，边缘清晰，囊周无水肿，有时可见囊壁或头节，

6、呈等或略长T1、他信号改变囊状病灶扩大，早期仍可见头节，囊泡周围不同程度长T1长T2水肿带，增强可见环形强化；后期表现复杂多样，水肿可缩小或消失，囊壁厚，头节消失，增强时为厚壁环形强化或结节状强化，易与周围水肿区分虫体死亡后发生钙化，脑内单发或多发斑点状低信号，灶周无水肿上述各期中两期以上混合存在者，表现更为复杂多样活动期22退变死亡早期退变死亡期钙化期Garcia HH, et al. A trial of antiparasitic treatment to reduce the rate of seizures due to cerebral cysticercosis. N Engl

7、J Med. 2004,15;350(3):249-58.FLAIR有利于发现头节；冠状位和矢状位增强有利于发现病灶23Lucato L.T et al. The Role of Conventional MR Imaging Sequences in the Evaluation of Neurocysticercosis: Impact on Characterization of the Scolex and Lesion Burden. AJNR Am J Neuroradiol 2007,28:1501 04FLAIR有利于发现头节24轴位T1加权相（A）、轴位T2加权相(B)、轴位

8、FLAIR相(C)、增强的轴位T1加权相 (D)显示只有FLAIR相可以显示头节（箭头C）病理与影像分期25Vesicular StageColloidal StageGranular StageCalcified Stage囊泡期 胶样期 颗粒期 钙化期261. 活性囊虫2 .囊包周围组强化囊虫病的自然史Garca HH, Evans CA, Nash TE, et al. Current consensus guidelines for treatment of neurocysticercosis. Clin Microbiol Rev. 2002 Oct;15(4):747-563.

9、病灶强化4. 钙化275. 巨大囊包6. 囊虫性脑炎287 蛛网膜下腔基底部囊虫8. 四脑室室管膜炎29诊 断全国囊虫病防治研讨会全国囊虫病防治研讨会具有脑部症状和体征，如癫痫、高颅压、精神障碍等，并排除其他病因脑脊液压力、细胞数一项增高，或兼有蛋白增高，或查到嗜酸粒细胞脑脊液或血免疫学检查阳性头CT或MRI有典型囊虫改变30具备以上2条以上者可诊断修正的神经系统囊虫病诊断标准31Del Brutto OH, Wadia NH, Dumas M, et al. Proposal of diagnostic criteria for human cysticercosis and neurocy

10、sticercosis. J Neurol Sci 1996;142:2.分类标准标准绝对标准1.脑或脊髓病灶活检，组织学检查显示寄生虫；2.CT 或MRI检查发现囊性病灶内有头节；3. 通过眼底镜检查直接发现视网膜下存在寄生虫；主要标准1.神经影像学检查高度提示神经系统囊虫病； 2. 酶联免疫电转印法（EITB）示血清抗囊虫抗体阳性； 3. 应用阿苯达唑或吡喹酮治疗后颅内囊性病灶消退；4. 小的单一强化病灶自发消退；次要标准1.病灶符合神经系统囊虫病影像学的特点； 2.临床表现提示神经系统囊虫病；3. 酶联免疫吸附法（ELISA）提示脑脊液抗囊虫抗体或囊虫抗原阳性； 4.存在中枢神经系统以外

11、的囊虫病灶；流行病学1.有家属猪肉绦虫感染感染的证据； 2.病人来自囊虫疫区或生活于囊虫疫区； 3. 经常到疫区旅行； CT 或MRI发现囊性病灶，但无头节、强化或典型的脑实质内钙化灶根据疾病控制和预防中心建议，采用纯化的猪肉绦虫提取物进行酶联免疫电转印法（EITB）检查； 有癫痫症状、神经系统查体无阳性体征且无活动性系统性疾病的患者存在孤立的环形强化病灶，直径小于20mm； CT或MRI发现脑积水或柔脑膜异常强化，脊髓造影显示椎管内多灶性对比剂充盈缺损； 癫痫、局灶性神经体征、颅内压增高和痴呆； 组织学证实的皮下或肌肉的囊虫，X线平片显示“雪茄烟状”的软组织钙化灶，或直接在眼睛前房看都囊虫；

12、32修正的神经系统囊虫病诊断分级33Del Brutto OH, Wadia NH, Dumas M, et al. Proposal of diagnostic criteria for human cysticercosis and neurocysticercosis. J Neurol Sci 1996;142:2.诊断诊断标准标准确定的1.满足1条绝对标准 ；2. 满足2条主要标准+1条此次要标准+1条流行病学标准；可能的1.满足1条主要标准+2条次要标准；2. 满足1条主要标准+1条次要标准+1条流行病学标准；3.满足3条次要标准+1条流行病学标准；34慎重诊断1. 老年患者；2.

13、 HIV感染患者；3. 既往有肺结核和恶性肿瘤的患者；4. 神经系统查体提示存在广泛病变的患者；神经系统囊虫病驱虫治疗指南神经系统囊虫病驱虫治疗指南35类型严重程度建议实质性神经系统囊虫病活动性的(活性包囊) 轻度(1到5个包囊) (a)驱虫治疗, 联合甾体类药物；(b)驱虫治疗；仅在出现治疗相关的副反应时应用甾体类药物；(c)不进行驱虫治疗；影像学随访观察 中度 (多余5个包囊)一致建议：驱虫治疗联合甾体类药物； 重度(多于100个包囊)(a) 驱虫治疗联合大剂量甾体类药物；(b) 长期激素治疗；不驱虫；影像学随访； 强化病灶 (退变的囊包) 轻到中度(a) 不驱虫；影像学随访； (b)驱虫

14、治疗联合甾体类药物； (c) 驱虫治疗；仅当出现副作用时应用甾体类药物； 重度 (囊虫性脑炎)一致建议: 不驱虫治疗；大剂量甾体类药物联合渗透性利尿药；钙化的囊尾蚴 任何数目一致建议：不驱虫治疗； Garca HH, Evans CA, Nash TE, et al. Current consensus guidelines for treatment of neurocysticercosis. Clin Microbiol Rev. 2002 Oct;15(4):747-56.36神经系统囊虫病驱虫治疗指南神经系统囊虫病驱虫治疗指南类型严重程度建议 脑实质以外的神经系统囊虫病脑室型囊虫病一

15、致建议：如果可以，行神经内窥镜摘除；若不能，则： (a)脑脊液引流，然后给予驱虫联合甾体类药物治疗； (b)开放性手术（主要针对脑室囊包） 蛛网膜下腔的囊包，包括巨大型囊包、葡萄状囊包及慢性脑膜炎 一致意见：驱虫联合甾体类药物治疗，若有脑积水行脑室分流术；脑积水且影像学未见囊包一致意见：脑室分流术；不驱虫；脊髓囊虫（髓内或髓外） 一致意见：手术治疗为主；非对照性研究报道阿苯达唑联合甾体类药物治疗有效； 眼睛囊虫 一致意见：手术切除囊包； 治疗前治疗前 囊包的活性 虫体寄生部位与数目 宿主的炎症反应程度治疗方法治疗方法 驱虫治疗 对症治疗 手术治疗37巨大蛛网膜下腔囊包巨大蛛网膜下腔囊包 治疗前

16、 阿苯达唑1个疗程后6个月 阿苯达唑2个疗程后6个月38ABCDEFProao JV, Madrazo I, Avelar F, et al. Medical treatment for neurocysticercosis characterized by giant subarachnoid cysts. N Engl J Med. 2001,20;345(12):879-85.肠道驱虫39南瓜子槟榔子4041脑内多发环形强化病灶的病因Garg RK, Sinha MK. Multiple ring-enhancing lesions of the brain. J Postgrad Me

17、d 2010;56(4):307-16.细菌细菌 脓肿脓肿 结核瘤或结核性脓肿结核瘤或结核性脓肿 结核分枝杆菌胞内感染结核分枝杆菌胞内感染 梅毒梅毒 李斯特菌感染李斯特菌感染真菌真菌 诺卡菌病诺卡菌病 放线菌病放线菌病 Rhodococcosis 接合菌病接合菌病 组织胞浆菌病组织胞浆菌病 球孢子菌病球孢子菌病 曲霉菌病曲霉菌病毛霉菌病毛霉菌病副球孢子菌病副球孢子菌病 隐球菌病隐球菌病 寄生虫寄生虫神经系统囊虫病神经系统囊虫病弓形虫病弓形虫病阿米巴脑脓肿阿米巴脑脓肿棘球蚴病棘球蚴病脑裂头蚴病脑裂头蚴病美洲锥虫病美洲锥虫病肿瘤肿瘤转移瘤转移瘤脑内原发肿瘤脑内原发肿瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤原发性

18、中枢神经系统淋巴瘤炎性脱髓鞘病炎性脱髓鞘病多发性硬化多发性硬化急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎结节病结节病神经白塞氏病神经白塞氏病惠普尔病（惠普尔病（Whipples deases）系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮42粟粒粟粒样样 转移瘤转移瘤 结核结核瘤瘤小病灶小病灶转移瘤转移瘤结核瘤结核瘤囊虫肉芽肿囊虫肉芽肿脑炎性病变（血管炎，白塞氏病）脑炎性病变（血管炎，白塞氏病）结节病结节病中等大小病灶中等大小病灶 转移瘤转移瘤 脑内原发肿瘤脑内原发肿瘤 结核瘤结核瘤 霉菌性肉芽肿霉菌性肉芽肿 弓形体病弓形体病结节病结节病脱髓鞘性疾病脱髓鞘性疾病 大病灶大病灶 脑脓肿脑脓肿 结核结核性脓肿性脓肿 脑内

19、原发肿瘤脑内原发肿瘤 真菌性脓肿真菌性脓肿 肿胀性脱髓鞘疾病肿胀性脱髓鞘疾病根据病灶大小鉴别颅内多发环形强化病灶 43 免疫功能正常者颅内多发强化病灶的鉴别诊断流程图免疫功能正常者颅内多发强化病灶的鉴别诊断流程图44Algorithm for the differential diagnosis in a human deficiency virus infected patient with multiple enhancing lesions of the brain45脑多发强化病灶的患者的检查方法临床临床病史与临床评估病史与临床评估血血 血液学评估血液学评估 ELISA法检测法检测HI

20、V VDRL脑脊液脑脊液脑脊液检查脑脊液检查 ELISA法检查神经系统囊虫法检查神经系统囊虫影像影像 X线线 腹部腹部B超超 体部体部CT检查检查进一步影像学检查进一步影像学检查MRIT1 T2 DWI ADC 核磁灌注核磁灌注 MRS SPECT PET 活检活检46Table 5: Differential diagnosis of multiple ring-enhancing lesions of the brain47Table 5: Differential diagnosis of multiple ring-enhancing lesions of the brain脊髓囊虫48 1550年Paranoli Rumi第一次报道人类NCC病 Rockitansky在1856年报道第一例髓内囊虫 少见，脊髓囊虫共报道不超过200例，占所有囊虫病例的1.5-3.0%Alsina GA, Johnson JP, McBride DQ, et al. Spinal neurocysticer