第九期：餐后血糖对于HbA1c达标的重要性(1)

1、餐后血糖对于HbA1c优化达标的重要性Yellow CCIPP-HI-CN-1436 目 录2餐后血糖升高的危害3餐后血糖与HbA1c的关系4控制餐后血糖的优选治疗方案1亚洲患者以餐后血糖升高为主正常人体的血糖代谢情况餐后状态：2-3h吸收状态：5-6h空腹状态24:008:008:0012:0018:00早餐午餐晚餐非空腹空腹American Diabetes Association.Diabetes Care. 2001 Apr;24(4):775-8.人体餐后状态约占全天2/3的时间Monnier L, et al. Diabetes Care. 2007 Feb;30(2):263-9

2、.糖尿病自然病程，餐后血糖异常先于空腹血糖异常出现血糖水平(mol/L)0.711.5 10.0 8.4 4.4餐后(日间)早晨56789101112131415024681012141618202224空腹(夜间）早餐糖尿病病程(年)9%8% to 9% 7% to 8%6.5% to7%互动问题 1 中国新诊断糖尿病患者中，单纯餐后高血糖的患病率？A，26.6%B，36.6%C，46.6%D，56.6%中国新诊断糖尿病患者血糖特点：近一半表现为“单纯餐后血糖升高”Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 ;362(12):1090-101PH：餐后高血糖；FH：空

3、腹高血糖；IFH：单纯空腹高血糖；IPH(单纯餐后高血糖)一项杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查，纳入2007-2008年我国14个省和直辖市共46239例20岁以上成人。禁食一夜后，对受试者进行口服葡萄糖耐量试验，并测定空腹及2小时血糖水平2007-2008年中国14省流行病学调查男性患者PH/FHIPHIFH46.6%18.0%35.4%20.0%36.0%44.0%50.0%15.0%35.0%女性患者全部患者Mitsui et al. Metabolism 2006 OGTT 2h PG(mg/dl)110126(mg/dl)014020020%80%80%单纯空腹高血糖糖尿病/单

4、纯空腹高血糖糖尿病/空腹-负荷后高血糖糖耐量受损/空腹高血糖糖耐量正常糖耐量受损糖尿病/单纯餐后高血糖5050FPG高加索人（白人）日本人日本：从糖耐量正常进展到糖尿病Fukushima Metabolism 2003Diab Res Clin Pract2004（Botnia Study） Diabetes 2000030 6090 1200100(mU/l) NGTIGTDM 100(mU/l) 030 6090 1200（m）高加索人日本人(年龄, 体重， 校正后)口服葡萄糖后胰岛素反应时间(min.)血清胰岛素水平(uIU/ml)时间 (min.)75 g o-GTT时胰岛素反应Yoo

5、n KH: Korean J Diabetes 24(4):394-430,2000 BMI 和 细胞量BMI and -cell mass were linearly correlated both in control group and DM group.Yoon et al. J of Clin Endocrinol Metab, 2003Yoon KH et al:Yoon KH et al: J Clin Endocrinol & Metab 2003 May;88(5):2300-8 J Clin Endocrinol & Metab 2003 May;88(5)

6、:2300-8B细胞数量 作为BMI的功能：比较52 名非糖尿病受试者 & 57 名T2DM患者Rahier J: Diabetes, Obesity and Metabolism, 10 (Suppl. 4), 2008, 3242非糖尿病受试者2型糖尿病患者细胞数量（g)细胞数量（g)stage 2 IFG (47/333, 14.1%) than in stage 1 IFG (15/791, 1.9%) (P 0.01).Oh JY et al: Committee of the Korean Diabetes Association on the Diagnosisand C

7、lassification of Diabetes Mellitus. DRCP 8 0 ( 2 0 0 8 ) 4 6 3 4 6 8韩国中间高血糖的诊断报告：四项基于社区病例对照研究的汇总分析CHINA Diastage研究：我国T2DM患者的餐后血糖达标率仅过半一项多中心、横断面研究，纳入我国接受口服降糖药物(单药或联合)治疗3月以上的9872例门诊T2DM患者旨在了解真实世界中我国T2DM患者的口服降糖用药情况及其影响因子11.Ji L,et al.J Diabetes. 2014 May 9.2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7;6(7):447-498.餐后血糖

8、达标率2013年CDS指南推荐的降糖目标值：PPG10.0mmol/L2餐后血糖未达标餐后血糖达标率53.4%餐后血糖未达标目 录2餐后血糖升高的危害3餐后血糖与HbA1c的关系4控制餐后血糖的优选治疗方案1我国T2DM患者以餐后血糖升高为主颈动脉内-中膜厚度增加3大血管疾病1,2心肌血流量减少4舒张早期功能障碍5氧化应激升高6炎症指标升高7视网膜病的风险增加8胰腺癌的风险增加9餐后高血糖餐后高血糖与相关并发症1.DECODE study group. Arch Intern Med. 2001;161(3):397-405. 2. Hanefeld M, et al. Diabetologi

9、a. 1996;39(12):1577-1583. 3. Einarson TR, et al. Cardiovasc Diabetol. 2010 Aug 13;9:37. 4. Scognamiglio R, et al. Circulation. 2005;112(2):179-184. 5. Bibra H, et al. Horm Metab Res. 2009;41(2):109-115. 6. Monnier L, et al. JAMA. 2006;295(14):1681-1687. 7. Neri S, et al. Eur J Nutr. 2010;49(7):409-4

10、16. 8. Shiraiwa T, et al. Diabetes Care. 2005;28(11):2806-2807.9. Gapstur SM, et al. JAMA. 2000;283(19):2552-2558. 结果 OGTT 2h （mg/dL）按 WHO 标准FPG （mg/dL)按ADA 标准DECODE study group : Lancet 354, 617-621, 1999全因死亡危害比2001401101101251261391401.01.21.41.61.82.02.22.4140199DECODE 研究(糖尿病的流行病学: 欧洲糖尿病诊断标准协作研究)

11、DECODA 研究(糖尿病流行病学: 亚洲糖尿病诊断标准协作分析)结果 012345110110-125 126DECODA study group : Diabetologia 43, 1470-1475, 2000012345 140140-199 200FPGPPGABA: 校正年龄、性别、队列, BMI, SBP, 总胆固醇，吸烟状态及 2 h 血糖标准B: 校正年龄，性别、队列, BMI, SBP, 总胆固醇，吸烟状态及 2空腹血糖标准CVD死亡危害比110110-125 1285432154321CVD死亡危害比140140-199200餐后高血糖与颈动脉内膜中层厚度显著相关Ein

12、arson TR, et al. Cardiovasc Diabetol. 2010 Aug 13;9:37.汇总11项研究的荟萃分析显示，餐后高血糖可增加冠状动脉内膜中层厚度，两者间存在相关性颈动脉内膜中层厚度（mm）餐后血糖水平（mmol/l）CMIT=0.828+0.009血糖CMIT：颈动脉内膜中层厚度餐后高血糖与氧化应激显著相关Monnier L, et al. JAMA. 2006 Apr 12;295(14):1681-7.8-Iso-PGF2水平升高表示氧化应激反应发生回归分析显示只有平均血糖波幅（MAGE）和餐后血糖升幅与氧化应激线性相关HbA1c与氧化应激无明显相关r=0.

13、86; P0.001尿8-Iso-PGF2排泄率MAGE（mg/dL）餐后高血糖与视网膜病变风险显著正相关Shiraiwa T, et al. Diabetes Care. 2005;28(11):2806-2807. 餐后2h血糖(mmol/L)餐后2小时胰岛素(pmol/L)进展性糖尿病视网膜病变患者 (%)806040200210108-21010815.211.7-15.211.7餐后血糖与视网膜病变进展显著相关（OR=1.008，P=0.016）Gapstur SM, et al. JAMA 2000, 283:2552-2558 餐后高血糖增加肿瘤相关死亡风险RR（95%）餐后血糖

14、（mM）5123466.6 6.7- 8.8 8.9-11.0 11.1 男性6.6 6.7- 8.8 8.9-11.0 11.1 女性1.01.74（0.97-3.12）1.85（0.97-3.51）2.39（1.20-4.79）1.01.56（0.75-3.25）1.17（0.45-3.04）1.68（0.57-4.89）胰腺癌相关死亡率的相对风险（多变量校正）多变量包括：年龄，种族，餐后血糖分类，吸烟，BMI目 录2餐后血糖升高的危害3餐后血糖与HbA1c的关系4控制餐后血糖的优选治疗方案1我国T2DM患者以餐后血糖升高为主回顾既往循证：餐后血糖对HbA1c达标的贡献度大与西方人群相比，

15、中国人群餐后血糖对HbA1c达标的贡献更为突出法国研究2Monnier研究1当HbA1c8.4%时，餐后血糖对HbA1c达标的贡献50%当HbA1c在5.1-7.4%区间时，餐后血糖对HbA1c形成的贡献超过空腹血糖台湾许惠恒研究3当HbA1c7.1%时，餐后血糖对HbA1c达标的贡献与空腹血糖相似餐后血糖是HbA1c更敏感、更精确的预测指标荟萃分析42003年2014年2011年2015年1.Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 8815. 2.Fysekidis M, et al.Metabolism. 2014 Dec;63(12)：1553

16、-61.3,Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 79844.Ketema EB, et al.Arch Public Health. 2015 Sep 25;73:43.在HbA1c接近控制目标时，餐后血糖的贡献占绝大比例T2DM患者每日血糖谱 (N=290)空腹vs餐后血糖的曲线下面积10.2*800204060对HbA1C的贡献 (%)HbA1C 范围餐后血糖空腹血糖*P.05 vs 空腹空腹.Copyright 2003 American Diabetes Association. From Diabetes Care. Vol. 26, 2003;881-

17、885. Reprinted with permission from The American Diabetes Association.餐后和空腹血糖相对于HbA1c的相对贡献010203040506070809010012345PPGFGMonnier vs 台湾许惠恒研究餐后血糖对整体血糖的贡献在A1c7.1%的中国患者中不少于空腹血糖的贡献020406080123451. Diabetes Care 26:881885, 20032. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 7984.贡献度(%)(10.2)HbA1c 五分位a 餐后 vs 空腹血糖有显著差

18、异b 与其他A1c分组相比有显著差异Monnier 研究研究a,bbccaa贡献度(%)台湾许台湾许惠恒惠恒 研究研究P0.001P0.05(7.1%) (7.1-7.5%) (7.6-8.0%) (8.1-8.7%) (8.8-12.7%)HbA1c 五分位* 餐后 vs 空腹血糖有显著差异 与其他A1c分组相比有显著差异* Saeek MK 2006Haddadihneshad 2010Rosediani 2006Swetha NK 2014Gupta S 2014Datta S 2014Avignon A 1997Bonora E 2001Shrestha L 2012Azim W 20

19、11Saiedullah M 2013总计（固定效应模型）总计（随机效应模型）Ketema EB, et al.Arch Public Health. 2015 Sep 25;73:43.FBG与HbA1c的相关性PPG与HbA1c的相关性相关系数r=0.61，P0.001相关系数r=0.68，P0.001通过在线数据库及手动检索，纳入描述FBG及PPG与HbA1c相关性的研究，最终纳入11项研究，采用随机效应模型来评估FBG及PPG与HbA1c的汇总相关性餐后血糖是HbA1c更敏感、更精确的预测指标互动问题 2 当PPG达标时，HbA1c的达标率为：A, 54%B, 64%C, 74%D,

20、84%E, 94%餐后血糖达标有助于提高总体达标率6494020406080100FPG达标PPG达标HbA1c7%的比例（%）FPG达标即：FPG100mg/dl；PPG达标即：FPG140mg/dl一项前瞻性研究，164例HbA1c7.5%的患者参与个体化的强制滴定强化治疗，评估达到相应HbA1c时空腹血糖和餐后血糖的贡献Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5. 目 录2餐后血糖升高的危害3餐后血糖与HbA1c的关系4控制餐后血糖的优选治疗方案1我国T2DM患者以餐后血糖升高为主2007年IDF餐后血糖管理指南

21、是第一个明确提出餐后血糖重要性的国际指南2007IDF餐后血糖管理指南.2007年，第一个IDF(国际糖尿病联盟)餐后血糖管理指南在第43届EASD年会上发布2007IDF年餐后血糖管理指南提出控制餐后血糖的重要性，且降低餐后与空腹同样重要2011年IDF餐后血糖管理指南更新再次强调餐后血糖的重要性2011IDF餐后血糖管理指南指南中回顾数据支持PPG对整体血糖的贡献更为显著，尤其当HbA1c8.0%时HbA1c达标时尤其应关注PPG达标情况HbA1c在7.0-8.0%之间的患者，因临床需要改善血糖控制，控制餐后血糖是必须的若餐后血糖升高，药物治疗应考虑选择针对降低餐后血糖的药物2014年ID

22、F餐后血糖管理指南推荐预混胰岛素可有效控制餐后血糖2014IDF餐后血糖管理指南指南列举了几类可降低餐后血糖的优选药物-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂格列奈类胰岛素（速效/预混胰岛素）预混胰岛素同时包括速效和中效成分，可兼顾餐后血糖和整体血糖控制与预混人胰岛素相比，预混胰岛素类似物控制餐后血糖更有效2015年中国餐后高血糖管理共识提出餐后血糖管理的意义、目标及方法 2015中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识（征求意见稿）控制餐后血糖是促使HbA1c达标和防治糖尿病慢性并发症的重要策略控制餐后血糖的方法生活方式干预降糖药物治疗（口服降糖药，胰岛素等）控制餐后血糖的目标常

23、规目标*：10mmol/L严格目标*：7.8mmol/L* 大多数T2DM患者；* 新诊断，病程较短，年龄较轻且无糖尿病并发症和严重伴发疾病的T2DM患者不同降糖药物治疗HbA1c 9% 患者的最大HbA1c降幅Esposito K, et al. Diabetes Obes Metab. 2012;14(3):228-33.治疗HbA1c的平均变化，% (SD)胰岛素 基础-1.28 (0.36) 预混-1.91 (0.64) 餐时-1.08 (0.68) 基础-餐时-1.22 (0.58)GLP-1受体激动剂-1.12 (0.23)DPP-4 抑制剂-0.74 (0.30)-葡萄糖苷酶抑制

24、剂-0.72 (0.41)噻唑烷二酮-0.96 (0.32)磺脲类-0.77 (0.29)格列奈类-0.64 (0.20)二甲双胍-1.21 (0.48)SD：标准差预混胰岛素是中国起始胰岛素治疗的主要选择747373131414131313020406080100201220132014预混胰岛素基础胰岛素速效胰岛素胰岛素市场份额IMS 数据7.540.87%8.141.03%P0.001预混基础基础预混平均HbA1cSEM（%）研究时间（周）PAIR-PI研究：预混胰岛素的降糖疗效优于基础胰岛素Malone JK, et al. Diabet Med. 2005;22(4):374-381

25、. 15787659* P0.01； P=0.02 一项多中心，随机，开放性，32周交叉研究，纳入97例应用胰岛素（联合口服药）治疗失败的T2DM患者，随机分配至每日两次预混胰岛素(LM25)联合二甲双胍组或每日一次甘精胰岛素联合二甲双胍组，治疗16周后两组交叉，旨在探讨两种治疗方案对血糖的控制情况交叉PAIR-PI研究：7点血糖监测结果示预混胰岛素组更优Malone JK, et al. Diabet Med. 2005;22(4):374-381. 15787659平均BGSEM（mmol/l）早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前预混胰岛素组基础胰岛素组 一项多中心，随机，

26、开放性，32周交叉研究，纳入97例应用胰岛素（联合口服药）治疗失败的T2DM患者，随机分配至每日两次预混胰岛素(LM25)联合二甲双胍组或每日一次甘精胰岛素联合二甲双胍组，治疗16周后两组交叉，旨在探讨两种治疗方案对血糖的控制情况PAIR-PI研究：两组低血糖发生率相似Malone JK, et al. Diabet Med. 2005;22(4):374-381. 157876590.610.140.440.3400.20.40.60.8总体低血糖夜间低血糖预混胰岛素基础胰岛素P=0.477P=0.002低血糖事件发生数/人/30天预混胰岛素临床应用专家共识（2016版）预混胰岛素治疗方案每

27、日1次方案每日2次方案每日3次方案1-2-3次方案预混胰岛素剂量调整结合血糖监测结果调整结合治疗方案调整自我血糖监测（SMBG）个体化SMBG方案评估降糖疗效指导治疗方案调整预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)采用每日1次方案患者的SMBG血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标 每周3天 复诊前1天已达标 每周3次 复诊前1天注：“”表示需测血糖的时间预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)每日2次方案介绍适用人群新诊断T2DM患者，HbA1c9.0%同时合并明显临床症状生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c9.0%的患者口服降糖药联合基础胰岛

28、素治疗后HbA1c7%而空腹血糖已达标的患者低预混人胰岛素低预混胰岛素类似物中预混人胰岛素中预混胰岛素类似物预混胰岛素选择预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)每日2次方案介绍起始剂量适用人群前2种0.2-0.4u/(kg.d)或10-12u/d按1：1分配到早餐前和晚餐前 适用人群第3种基础胰岛素与预混胰岛素以1：1.3的比例进行剂量转换按1：1分配到早餐前和晚餐前 不建议同时使用胰岛素促泌剂可继续使用二甲双胍或-糖苷酶抑制剂，视个体情况决定是否停用TZD类药物中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显或者血糖波动较大的患者若采用低预混人胰岛素治疗的患者餐后血糖11.1mmol/L，可等剂量改

29、为低预混胰岛素类似物；或根据具体情况改为中预混人胰岛素胰岛素类似物 注意事项预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)区分低预混和中预混胰岛素的循证证据-1.15-1.88-1.18-2.84-3-2.5-2-1.5-1-0.50BaselineBaseline基线PPG中位数 =13.5mmol/L* P0.001P=0.810HbA1c自基线起的变化 (%) 基线 PPG13.5 mmol/L 基线 PPG13.5 mmol/LLM25 BIDLM50 BID(中国亚组 n=156)(观察时间：26周)-1.47-1.61-1.72-2.35-2.5-2-1.5-1-0.50Baselin

30、e BGBaseline BG基线BG波动中位数 =4.4 mmol/L* P0.001P=0.116HbA1c自基线起的变化 (%) 基线 BG波动4.4.mmol/L基线BG波动4.4 mmol/LYang WY et al. American Diabetes Associations 75th Scientific Sessions, Boston, Massachusetts, June 5 9, 2015. 每日1次方案介绍若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为每日2次治疗方案或参考1-2-3次方案中预混胰岛素适合餐后血糖明显升高患者可根据患者具体情况调整口服降糖药 适用人群 生活

31、方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c7.0%的患者 低预混人胰岛素低预混胰岛素类似物中预混人胰岛素中预混胰岛素类似物0.2u/(kg.d)晚餐前注射根据患者情况作适当调整起始剂量预混胰岛素选择注意事项预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)采用每日2次方案患者的SMBG预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)注：“”表示需测血糖的时间血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标 每周3天 复诊前1天已达标 每周3次 复诊前1天每日2次方案的剂量调整空腹/餐前血糖水平(mmol/L)剂量调整(U)10.0+6注：通常每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖

32、达标 预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版) 每日3次方案介绍预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)适用人群预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c7.0%的患者血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿接受该治疗方案的患者 低预混胰岛素类似物中预混胰岛素类似物预混胰岛素选择起始剂量适用人群第1种早晚餐前等剂量转换午餐前加2-4u或每天胰岛素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2-4u 适用人群第2种根据具体情况决定每日3次方案介绍血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标 已达标注：“”表示需测血糖的时间，“”表示可省去的测血糖时间预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)注意事项如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c7.0%：早餐后血糖10mmol/L，可调整为低预混胰岛素类似物每日3次；