急性缺血性卒中血管内治疗中国指南

1、 590 Chin J Stroke, Jul 2015, Vol 10, No.7·指南与共识·急性缺血性卒中内治疗中国指南2015中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与专业委员会介入学组【】 缺血性卒中，急性内治疗；动脉溶栓；机械取栓【DOI】 10 3969/j issn 1673-5765 2015 07 011课题支持十二五划“脑引 言卒中是导致人类致残和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中（ac ute ischemic stroke，AIS）约占全部卒中的80 %。AIS治预防与专业委员会介入学组2014年的科技支撑计病急性期诊疗急性缺

2、血性脑卒中内治疗中国共识技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究”（2011BAI08B02）神经系统疾病临床研究中心脑肿瘤和脑病临床诊疗术的研发、应用和推广（2013BAI09B03）通信作者1100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院介入神经病学14，中国卒中学会组织国内本领域通过查阅文献、反复征求建议并讨论，形成了本指南，疗的关键在于尽早开通阻塞、挽救缺血旨在总结目前有关AIS的内治疗的最新研半暗带。目前，被证实有效的AIS早期再通的治疗方法是静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen究证据，提出适合我国对AIS临床可参考的标

3、准及管理方法。建议临床医生在参照本指南内容的基础上，结合具体情况对AIS患者采取有activator，rt-PA）溶栓1-3。最新的9大溶性的化治疗管理策略。栓随机对照研究的汇总分析进一步证实缺血性卒中发病4.5 h内静脉注射rt-PA溶栓获益，而且时间越早，获益越多 。但由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间：与对照组相比，静脉溶栓后36率未明显降低，仍高达17.9%，且2/3的患者依然遗留有不同程度的残疾4，尤其对合并科，神经疾病临床1内治疗AIS的循证医学证据医学研究中心2首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心， 神经系统疾病

4、临床医学研究中心，北京脑41.1 动脉内溶栓治疗AIS AIS动脉溶栓的证据主要来自于2个试验，A IS动脉内治疗的急性脑栓塞Prolys e溶栓试验（P rolys e in Acute Cerebral Thromboembolism ，PROAC T-）和大脑中动脉（m idd le cerebral artery，MCA）栓塞局部纤溶干预 试验（Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial， MELT）。PROAC T-是一项多中心前瞻性随机对照试验，共纳入180 例发病6 h内的MCA（M1

5、或M2）闭塞患者，比较重组尿激酶疾病，脑医学北京市通信作者1脑卒中病转化zhongrongm2有大闭塞或病情较重的患者效果不佳，其y o n g j u n w a n g 1 9 6 2 再通率低（13%18%）5。因此，国内外学者一直在探索对大方法。2013年初闭塞AIS患者的内治疗的3项多中心、前瞻性、随机对照试验（random controlled trial，RCT）均未能显示内治疗相比静脉溶栓具有优原肝素动脉溶栓（试验组）与单纯肝素越性6-8，分析也各有不同的动脉注射（对照组）的安全及有效性15。意向治疗（i ntention to treat，ITT）的分析结。自2014年9月开

6、始，一系列研究相继公布了较为一致的研究结果：在特殊筛选的AIS患者中，以机械取栓为主的 内治疗可带来明确获益9-13。基于这些最新研究证据，结合中华预防医学会卒中果显示，其主要终点3良好神经功能预后改良Rankin量表（modified RankinS c a le，m RS）02分的发生率试验组高中国卒中杂志 2015年7月 第10卷 第7期 591 于对照组（4 0 % vs 25%，P = 0.04）；6 6 %的试验组患者MCA实现再通，而对照组仅为18%（P <0.001）；24 h内症状性颅内究，目前尚缺乏后循环及急性基底动脉闭塞（acute basilar artery o

7、cclusion，ABAO）的前瞻性随机对照研究。Li ndsberg等（symptomatic intracerebral hemorrhage， 了使用静脉或动脉溶栓治疗420例基底动脉闭s ICH）发生率，试验组为10 %，对照组为2%（P =0.06）；两组病死率无显著差异。MELT 试验比较了6 h内保守治疗与动脉使用尿激酶12万60万IU治疗的疗效，治疗组的主要终点塞患者的疗效，结果显示动脉溶栓再通率更高（65% vs 53%，P =0.05），但率和致残率与静脉溶栓无差异20。基底动脉国际合作研究（Basilar Artery International Cooperation3

8、良好神经功能预后（mRS 02分）比例Study，BASICS）是一项回研究，分析了较对照组高（49.1% vs 36.8%，P =0.35），但无统计学意义，总体治疗效果及sICH发生率与PROACT-试验一致16。前期的小样本探索性研究评估了静脉使用小剂量rt-PA619例急性起病的基底动脉闭塞患者的临床治疗效果，其中592例患者资料被最终纳入分析，使用治疗（183例）、静脉溶栓（121例）或动脉溶栓（288例），未显示出各种治疗方案有显著差异21。1.2 非支架机械取栓治疗AIS 机械取栓装置因为具有以下诸多的理论上的优点而获得动脉溶栓的疗效。卒中管理（EmergencyManageme

9、nt of Stroke，EMS）、卒中介入治疗（Interventional Management Study ，IMS ）和IMS 研究结果显示治疗组了广泛的关注：快速再通，更低的转化率的神经功能预后显著优于对照组17-19。EMS试及卒中介入时间窗可延长22。美国食品和药品管理局（Food and Drug Administration， FDA）批准了Merci RetrievalTM（2004年）和 Penumbra Stroke SystemsTM（2008年）作为第一代机械取栓装置。MerciTM是一个螺旋形的装置，经特别设计的螺旋形镍钛环用于放置到血栓远端进验旨在验证发病3 h

10、内静脉溶栓rt-PA溶栓的可行性、有效性及安动脉局部。结果临床预显示尽管静脉动脉溶栓不能后，但其具有可行性且更容易达到再通。IMS试验探讨了静脉，结果显示动脉溶栓的可行性和安溶栓组3率较对照组低，但无统计学意义，sICH与单纯静脉溶栓相似17。IMS 试验比较了注射导管低剂量静脉注射rt-PA溶栓（0.6 mg/kg）和动脉注行整块的血栓移除。其目标为近端脑，主要为MCA的M1段及椎基底动脉。位于更远端的血栓不能使用MerciTM移除。PenumbraTM血栓碎吸装置对血栓的作用大致与MerciTM取栓装置一样。其在再灌注导管中使用机械血栓分离器结合血栓抽吸。射rt-PA（22 mg）溶栓的有

11、效性和安，并与美国国立神经疾病和卒中NationalInstitute of Neurological Disorders andStroke，NINDS）研究结果对比18。在32013年，3项评估内机械取栓治疗AIS时mRS 02分的患者（46% vs NINDS的试验IMS 、血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研究（Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy，M R RESCUE）和AIS局部相比较全身溶栓治疗（Be st Fast-track Endovascular Treatmen

12、t vs Standardrt-PA组39%），然而有较高的sICH，但率较低。IMS 的完全再通率心肌梗死溶栓分级（Thrombolysis in Myocardial Infarction， TIMI）3级仅为4%，部分再通（TIMI 2或3级）为60 %。上述研究均为前循环AIS的试验研 592 Chin J Stroke, Jul 2015, Vol 10, No.7Intravenous Alteplase for Acute IschemicStroke，SYNTHESISI EXPANSION）均了结果6-8，但由于对学术界的贡献均在新英格兰医学杂志上，受到广泛关注IMS 试验是

13、一项3期临床的多中心随机SYNTHESIS EXPANSION试验是一项前瞻性随机对照研究，比较4.5 h内内治疗（动脉溶栓、机械取栓或两者结合）和单纯静脉溶栓的临床预后差异。在3随访时，没能显示出两组间达到良好神经功能预后上的任何差异8（试验，比较静脉溶栓内治疗（包括机内治疗组30.4%，静脉治疗组34.8%，械取栓技术）与单纯静脉溶栓的安及有效P =0.37）。两组患者的sICH也无差异，对于微性，预期入组900例合并有大证据的患者，主要终点为3闭塞表现或临床预后、小卒中和影像上无大闭塞的卒中，内治疗组的sICH甚至与静脉溶栓相等或超过静脉溶栓26。率及sICH。该研究设定了如果有10%的

14、差异提示有利于其中一组，则终止研究。研究在入组以上3项试验的结果没能显示管内治：症状656例患者时（静脉溶栓内治疗组434疗的优越性，分析可能以下的例，单纯静脉溶栓组222例），因为主要终点事发生到治疗的较长的时间延误，采用的影像学方法未能筛选出可能获益人群，再通率较预期低以及应用了老一代取栓设备。IMS 试验使用了6种不同的操作技术，而仅有4例患者使用新一代支架取栓装置进行治疗。MR RESCUE 试验在2004-2011年从22个中心中招募了127 例患者，每组的患者数量在2034例，因此有可能低估了显著性的差异27。症状发生到股动脉穿刺的平均时间大于6 h，超出先前多数研究的6 h时间窗

15、，因而未能体现预期的治疗效件（3异（临床预后）无法显示出两组的显著差内治疗组mRS 02分为40.8%，静脉治疗组为38.7%，P=0.25），提前终止了研究23。 IMS 亚组分析表明，当颈内动脉（internal carotid artery，ICA）和MCA M1段闭塞后再通达到脑梗死溶栓分级（Thrombolysis In Cerebral Ischemia scale，TICI）为2b级或3级时，患者mRS 02分的比率为48.2%（其中ICA为37%42%，M1为44%）6，这提示近端闭塞再通的可能性及重要性。此外，IMS研究发现再灌注时间的延误与临床不良预果7。大梗死体积的患者弥

16、散像（diffusion-weighted imaging，DWI）上梗死体积达到90 ml，也被纳入该研究，这些患者再通后与不良预后明显相关28-29。 SYNTHESIS EXPANSION试验在随机入组后相关24，内再通间隔每增加30 min，获得90 d良好预后可能性下降12%。MR RESCUE试验是一项前瞻性研究，入组8 h内多模式影像证实大卒中的118例患前没进行影像检查来明确大闭塞，无近者，比较有适合的缺血半暗带和无缺血半暗带端闭塞的患者也被纳入治疗组。患者使用内治疗与标准治疗的有效性。研内治疗组的患者均不进行静脉注射rt-PA溶栓，此组的平均治疗时间较长，为3.75 h，静脉

17、治究使用的是先前一代的MerciTM或PenumbraTM设备，内治疗的脑梗死溶栓分级疗组为2.75 h。181例随机到内治疗组的患（modified TICI，mTICI）2b级或3级的再通率达到了67%25。该研究未发现治疗组间在90 d者中仅有23例患者使用了支架取栓装置，仅为13%左右，绝大多数患者使用导丝操作及动脉内溶栓8。方案中部分患者在神经功能预后上差异，适合的缺血半造影未暗带并使用取栓术的患者也未显示预后的差异性7。显示闭塞但怀疑受累的供血区域进行动脉溶栓，而这种方式已经不认为是动脉内治疗中国卒中杂志 2015年7月 第10卷 第7期 593 的首选方案27。近期的评估Penu

18、mbra设备治疗急性卒中 试验（Assess the Penumbra System in the Treatment of Acute Stroke，THERAPY）中，相比于接受单独静脉溶栓治疗，AIS患者利用 PenumbraTM血栓抽吸系统进行治疗趋向于有更好的预后。该试验计划招募692例患者，但由Trevo与Merci装置在大闭塞所致AIS取栓比较试验（Trevo versus Merci Retrievers for Thrombectomy Revascularisationof LargeIschaemicVessel Occlusions in AcuteStroke，TRE

19、VO-2）在178例大闭塞患者中比较了Trevo RetrieverTM和 MerciTM的取栓效果。使用TICI分级测定再灌注时，Trevo RetrieverTM装置中TICI2级的患者 ，OR值为4.2（95%CI 1.99.7）。使用于其他试验获得内治疗有利数据，该试验在仅入组108例患者后提前终止，因此结果不具统计学意义30。1.3 支架机械取栓治疗AIS 美国FDA于2012年又批准了SolitaireTM和TrevoTM支架取栓装TrevoTM装置时，3mRS2分的患者数量更多（40.0% vs 21.8%），但有合并更高的的倾向32。率置。支架取栓装置的发明是卒中内治疗的1.3

20、.1 支架机械取栓治疗AIS的随机对照试一个巨大进步，取栓支架具有导航性和快速再验内治疗AIS的多中心随机临床试验通优势，并且不长期并发症的风险。支架（Multicenter Randomized CLinical Trialof Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）试验是一项来自荷兰的前瞻性多中取栓装置使用临时支架捕获血栓，通过与外周壁的挤压移动血栓来恢复血流。撤出支架时，血栓获到支架间隙内与支架一同被移除。目前，有两种支架取栓装置被FDA批准用于治疗大闭塞性卒中，它们是So

21、litaireTM心随机对照研究，第一个显示管内治疗与标准内科治疗相比的显著获益9。该研究纳入了500例卒中发病6 h内经计算机断层扫描造影（computed tomography angiography，ien）和TrevoTM（Stryker）支架取栓装（置。其他设备包括Trevo-ProVUETM（Stryker）和ReviveTM（Johnson & Johnson）也正在申请FDA批准中。有2项随机对照试验比较了支架取栓装置 和MerciTM设备。Solitaire装置与Merci装置对AIS治疗试验（Solitaire flow restoration device ver

22、sus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke，SWIFT）比较了SolitaireTM和MerciTM设备，在CTA）证实的前循环大闭塞且美国国立卫生卒中量表（National Institutes ofHealth Stroke Scale，NIHSS）评分2分的患者，随机分为标准内科治疗或内治疗组，内治疗患者97%使用支架取栓装置（但无一放置支架），主要终点为90 d mRS。两组均给予最佳的卒中治疗方案，如发病4.5 h内给予静脉注射rt-PA溶栓而且实际接受该治疗的比例极高，近90%。NIHSS评分的中位

23、数在介入治疗组为17，在对照组为18，这表明入组人群卒中严重程度与其他大型缺血卒中试验有可比入组113例患者后因有效性显著而提前终止。在主要终点中，再通被定义为TI MI评分2或3级，在使用SolitaireTM设备时再通者更多，比值比（odds ratio，OR）4.9，95%区性。内治疗组和标准内科治疗组的发病到间（confidence interval，CI）2.111.1。同样，静脉溶栓的时间中位数为8587 min，发病到动脉穿刺时间中位数为260 min。结果显示血在使用SolitaireTM设备时，3后mRS2分的患者，OR值为2.8（95%CI 1.26.2）31。管内治疗组在

24、24 h再通率在内治疗组较高 594 Chin J Stroke, Jul 2015, Vol 10, No.7（80% vs 32%，OR 6.9，95%CI 4.310.9），1周时梗死体积的中位数较小（49 ml vs 80 ml），著降低（10.4% vs 19.0%，P =0.04）。所有亚组分析发现均有相似的获益，包括老年及发病 6 h后的患者。并且3的mRS评分更好（mRS 02分，33%vs 19%）。这项研究的阳性结果非常显著内治疗明显提高了再通率，再灌注程度，以及良好的神经功能预后。内机械取栓作为AIS内主要治疗试验（SolitaireTM with the Intenti

25、on for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke，SWIFT PRIME）在美国和欧洲的39家医院进前循环近端闭塞小病灶性卒中的内治疗并强调最短化计算机断层扫描（computedt o m o g r a p h y，C T ）至再通时间临床试验（Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recan

26、alization Times，ESCAPE）同样证实了 内治疗的显著效果33。该研行，比较静脉注射rt-PA溶栓与内治疗（均使用SolitaireTM FR支架）的有效性。纳入患者为1880岁、mRS评分1分、NIHSS评分为829分（平均17分）的AIS患者，在症状发生 6 h内能够使用机械取栓装置治疗以及在4.5 h内能进行静脉注射rt-PA溶栓。在入组196例究是一项来自的前瞻性随机对照研患者后，中期结果分析提示内治疗明显获究，纳入了316例大动脉闭塞的AIS患者后因益而提前终止试验。在随机入组前，所有4.5 h内的患者需要接受静脉溶栓，经CTA或磁共振成像（magnetic reso

27、nance angiography，MRA）显示颈内动脉闭塞或MCA的M1段闭塞且不伴有颅外动脉闭塞，ASPECT S评分>6且CT低密度或磁共振成像（mag neticresonance imaging，MRI）高信号<1/3的中期分析显示内治疗具有明显获益而提前结束，入组患者随机接受标准内科治疗或标准内科治疗90 d mRS评分。内治疗，主要终点为内治疗没有限定特定的治疗方案，但多数患者使用支架机械取栓装置（86%）。随机入组前，需要患者NIHSS评分>5分，经CTA确定颈动脉T型或MCA（MCA、M1或大的M 2节段）闭塞，多模式CTA显示良好的侧支代偿，A lbert

28、a卒中项目早期CT 评分（Alberta Score Program Early CT Score，ASPECTS）>5分，并且在发病12 h 内入组。如果患者适合，入组前可给予静脉注射rt-PA溶栓。发病到注射r t-PA时间为MCA区域，并且在6 h内能接受内治疗。结果显示发病到注射rt-PA时间为111 min，发病到股动脉穿刺时间中位数为224 min，入院影像检查到股动脉穿刺时间中位数为57 min，卒中发作到初次支架时间中位数为252 min。结果显示，使用Sol itaireTM FR支架取栓装置取栓后90 d的mRS评分变化OR值差异显著110 min。在内治疗组，CT到

29、股动脉穿刺（P<0.001），取栓组患者90 d mRS 02分患者的比率为60.2%，对照组为35.5%P<0.001， 需治疗人数（number needed to treat，NNT）时间中位数为51 min，CT检查后至首次再通的中位数时间为84 min，发病到 再通时间中位数为241 min。主要终点90 d mRS评分显示 内治疗组显著获益，OR值为2.6=4，有降低率的倾向。所有亚组患者均获得相似的获益12。延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验（EXtending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurolog

30、ical（95%CI 1.73.8，P<0.001）。此外，内治疗组90 d良好功能预后（mRS 02分）显著增加（53.0% vs 29.3%，P<0.001），率显中国卒中杂志 2015年7月 第10卷 第7期 595 Deficits with Intra-Arterial Therapy，EXTEND-IA）为一项来自澳大利亚的前瞻性随机对照研究，计划随机入组100例症状出现4.5 h内的前循环缺血性卒中患者，随机分 为单纯静脉注射rt-PA溶栓治疗组或静脉注射rt-PA溶栓SolitaireTM FR支架取栓组。随机入组前，所有<4.5 h患者需要静脉溶栓， CTA

31、或MRA证实颈内动脉、MCA的M1或M2 段闭塞，MRI或CT灌注显示明显的错配及有限的梗死（使用RAPID 软件），并且在6 h内给予内治疗。该研究在入组70例患者时于治疗组内治疗组90 d mRS 02分患者的比例更高（43.7% vs 28.2%，校正OR 2.1，95%CI 1.14）13。AIS机械取栓效益评估试验（Trial and Cost Effectiveness Evaluation of Intra- arterial Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke，THRACE）从法国26个中心入选414例患者，如果患者没有或只有轻微神经系统

32、症状（NIHSS评分5分），则在静脉注射rt-PA再灌注治疗期间进行随机分配。分配至介入组的患者立即进行造影检查，如果有由于内治疗组带来的明确获益而提前终止。适当的血栓，则使用最新的设备进行机械取栓。该研究的中期分析结果表明，对于大动脉闭塞所致中至重度程度卒中的患者，在卒中发作5 h 内进行静脉溶栓+支架机械取栓优于单独静脉溶栓治疗34。综上所述，使用支架取栓装置实施早期或超早期取栓有明确的证据支持，但由于随机试内治疗组卒中发作到静脉注射rt-PA时间中位数为127 min，发病到股动脉穿刺时间中位数为210 min，影像检查到股动脉穿刺时间中位数为93 min，发病到再通时间中位数为 248

33、 min。结果（两个共同主要终点）显示，使用SolitaireTM FR支架取栓后24 h的缺血组织早期再灌注为100%，对照组为37%（P<0.001），验中不同机械取栓设备的率以及临床结局3 d的早期神经功能为80 %，对照为37%指标差异较大，因此仍无法定论所有内治疗均能使AIS患者获益。1.3.2 支架机械取栓治疗AIS的亚组分析支架机械取栓的安（P=0.002）。取栓患者90 d mRS 02分为71%，对照组为40%（P<0.01，NNT=3），有降低率的倾向11。西班牙8 h内支架取栓与内科治疗随机对照研究试验（Revas cularization with Soli

34、taire FR Device vs. Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within Eight- hours of Symptom Onse，REVASCAT）为一项前瞻性多中心随机对照试验，共入组206例发病8 h内接受治疗的前循环AIS患者，随机Solitaire装置取栓对早期再通研究（Solitaire Flow Restoration Thrombectomyfor Acute Reva

35、scularization，STAR）是 SolitaireTM设备进行的一项国际性、多中心、前瞻性研究，研究纳入了202例发病8 h内的前循环大闭塞患者35。研究了79%的再通率，3mRS 02分的患者达到57.9%，sICH率为1.5%率为6.9%。2013年汇总分析包括支架取栓的19项使用TrevoTM（n =221）或SolitaireTM（n =355）设备的研究，结果显示mTICI 2b级或3级分别占83%和82%，率分别为8%和6%，设备相关并发症分别为5%和6%，相似再通时间下的良好预后分别为51%和47%，致死率分别为31%和14%36。分配至治疗（如静脉注射rt-PA溶栓）

36、联合SolitaireTM支架取栓的内治疗组，或单纯治疗组，主要终点为90 d mRS。该试验计划最多招募690例患者，但在其他相似试验了内取栓阳性结果后提前终止。相比 596 Chin J Stroke, Jul 2015, Vol 10, No.7最近一项单中心研究纳入了2005-2011年治疗的240例患者，单纯使用机械取栓或在静脉溶栓基础上（40%）使用机械取栓，50%的患MR CLEAN试验中的阳性结果为时间依，OR值从发病3.5 h的3.0（95%CI 1.65.6）下降到6 h的1.5（95%CI 1.12.2）9。当再灌注发生在6 h 19 min后，治疗效果不再有统计学 意义

37、。在IMS 中，取栓治疗同样显示出时间者获得了3时的良好神经功能预后（mRS02分），sICH率为4.6%37。一项回单中心队列研究机械取栓并发症分析了176例连依，再灌注时间的增加与良好功能预后比率下降相关26。基于IMS 的结果及文献，续病例，结果显示内操作延长超过1 h与更高的并发症发生相关（例如，sICH，栓塞新区域，近期建议的内治疗比单纯静脉溶栓优越的时间窗为347 min内（5 h 47 min）43。这些发现提示早期治疗的必要性，证实发病到治疗6 h内时间窗的合理性。然而，在ESCAPE试验中有49例入组患者（15.5%）超出6 h时间窗， 但治疗效果没有区别。这为基于完善的影像

38、评估基础上，进一步研究扩展时间窗的可能性留夹层痉挛，支架移位或阻塞），但整体的sICH发生率与静脉溶栓相似38。未发现介入治疗后蛛网膜下腔高密度影影响预后39。老年患者支架机械取栓在MR CLEAN试验中有6 %的患者为8 0 岁或以上，此 亚组中的治疗效性，效果显著并且与总体效果（O R 3.2 4 ， 下空间。95%CI 1.218.62）相比没有差异性9。与之相似，随机试验ESCAPE和SWIFT PRIME（后支架机械取栓的串联病变MR CLEAN试验中，146例患者（29%）合并额外的颈内动脉颅外段闭塞（ 串联病变），经过取栓治疗后有效（O R 1. 43 ， 95%CI 0.782

39、.64）9。在一项纳入32项研究1107例颈内动脉颅内段和（或）颅外段闭塞患者者上限为80岁）显示，包龄者在内的所有亚组内均显示获益性，高龄者也因此可考虑进行取栓治疗10-12。之前，在美国的一项多中心回分析的中，超过80岁的患者进行取栓的率是年轻人的两倍（930 0 例患的系统性综述中，将颈动脉溶栓与的者，其中18%超过80岁）。然而，分析的时间限定为2008-2010年，没有提及治疗设备，因此无法评价治疗效果40。Almekhlafi等使用SPAN- 100 索引（例如+NIHSS评分100为阳机械治疗和（或）支架置放相比较。ICA颅外段闭塞急性支架置放与经动脉溶栓比较，有更高的再通率（8

40、7% vs 48%，P=0.001），良好的预后（68% vs 15%，P<0.001），以及较低的致死率（18% vs 41%，P=0.048）44。性索引），发现与SPAN索引相比，阳性索引患者中（61%）良好预后的比率较低（27%，OR 0.3，95%CI 0.10.9），60%的SPAN索引阳性患者的为80岁及以上41。对于椎基底近期的几项队列研究表明，ICA/MCA的串联狭窄/闭塞可以在颅外颈内动脉内使用支架治疗以及在MCA中使用支架拉栓进行机械取栓治疗，并且风险性较为合理45-49。支架机械取栓的麻醉循环系统，美国数据库2006-2010年的回分析提示，在机械取栓患者中，对住

41、院率有影响（n=631），但在静脉溶栓患者一项研究回分析了全身麻醉或清醒镇中无影响（n=1554），尤其是在65岁及以上的人静的患者（n=507每组，11配比）数据，与清醒群中（43% vs 23%）。然而，没有使用的取栓装置类型42。支架机械取栓的再通时间在此期间相比，全身麻醉患者有的住院期间死亡率（25%）以及（17%）发生率（清醒分别为12%和9.3%，OR为2.37和2.0），但sICH中国卒中杂志 2015年7月 第10卷 第7期 597 发生率相似50。近期Takahashi等的一项小型综述中也支持清醒51。前期的单中心队列（95%CI 37%75%），治疗前没有急性梗死征象时良好

42、预后为73%（95%CI 50%89%），死亡率大约21%65。使用新一代设备的再通率超过75%61，66，这与使用老一代设备的Merci和研究52-53和5篇此类研究的综述了相似的结果54。MR CLEAN取栓患者的事后分析提的再通率一致67，但获示，不全身麻醉的患者有更好的3功能预后，multi-Merci试验益率更高65，68-70。早期的前瞻性果没能够显示但患者的麻醉方式没有进行随机化9。美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的一项专家共识建议对严重躁动，意识水平较低量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分<8分，丧失气道保护性反射，呼吸以及出现这些特征的选定的后

43、循环卒中患者进行全身麻醉55。闭塞患者登记研究BASICS结内治疗较静脉溶栓优越，然而，该研究中基本使用老一代的设备21。该团队现在正在进行进一步的BASICS试验，比较静脉溶栓效果。6 h内取栓和单纯静脉溶栓的1.3.4 机械取栓治疗AIS的术前影像检查无创动脉影像近期的卒中治疗安全管理研究（SafeImplementation of Treatments in Stroke，所有近期的内治疗的RCT都设SITS）为一项登记研究，纳入11 632例可计使用无创动脉影像（脑或颈部动脉的CTA或MRA）来筛选颈内动脉远端和（或）MCA或M2主干闭塞的患者。这可能是这些试验与前期获得基线影像数据及

44、3功能预后的患者的队列研究，结果发现NIHSS评分11分和12分为因子56。此基线闭塞和功能的的取栓试验相比获得阳性结果的之一。如外，如果影像评估在卒中发生后3 h进行，果无法进行无创动脉影像，在症状发生最初3 h内NIHSS评分9分或者在36 h NIHSS评分7分，则强烈提示颅内大动脉闭塞56，71。闭塞和3功能预后的NIHSS评分阈值则分别降低到9分和10分。这些结果与早期的一项纳入162例患者的单中心回研究一致，结因此无创颈部和颅内动脉的影像检查在果显示NIHSS评分10分，卒中发病6 h后，不确定适合急性机械取栓患者时有显著的优势，良预后或近端的概率增加了16.9倍（P=0.013）

45、，闭塞的概率为7.13倍（P<0.038）（敏并且没有额外的证。计算机断层扫描ASPECTS评分在之前的MR RESCUE研究中采用了多模式CT或MRI用于明确患者是否具有半暗带并进行患者随机分组，分析是此研究获得中性感度83%，特异度78%）57。1.3.3 机械取栓治疗基底动脉闭塞 基底动脉58，目前还缺闭塞有较高的率和少RCT研究的证据支持。最近的一项荟萃分析收集了45项基底动脉急性闭塞再灌注（包结果的。最新的MR CLEAN试验亚组分析中显示ASPECTS评分为5分或的患者括静脉溶栓、动脉溶栓或究（n =2056），提示减少内治疗）的研或依赖以及单机械取栓能够获益（分别为57分时

46、OR 1.97和810分时OR 1.61），而ASPECTS评分04 分时无获益（OR 1.09，95%CI 0.148.46）。在一项202例使用SolitaireTM FR患者的队列研究中41和一项149 例使用SolitaireTM和 PenumbraTM抽吸系统患者的队列研究中72，纯减少的NNT分别为3和2.5 59。多项单中心小样本的回研究显示基底动脉取栓的良好功能预后为30%60-6148%62-64。Karolinska医院的经验表明，良好预后为57% 598 Chin J Stroke, Jul 2015, Vol 10, No.7较高的基线ASPECTS评分与良好预后相关。

47、在ESCAPE和SWIFT PRIME试验中，分别将 ASPECTS为5分和6分的较低评分作为入组的标准之一，目的是确定小梗死体积的患者。在这些值以上时，不同ASPECTS评分的取栓治疗显示出相似的结果10，12。配体积>10 ml，以及缺血者进行选择9。内治疗推荐意见（一）治疗方案推荐（1）动脉溶栓体积<70 ml对患动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（磁共振成像：弥散像、灌注像及类推荐，B级证据）。错配缺血性卒中机械取栓后预后因素研究（Prognostic Factors Related to Clinical Outcome Following Thrombectomy in

48、Ischemic Stroke Study，RECOST）为一项单中心研究，纳入了165例患者，使用MRI DWI得到的ASPECTS评分，使用这种影像技术选择患者进行取栓时能够获益。在老年人（以70岁作动脉溶栓需要在有多学科协作的绿色通道及神经介入条件的医院实施（类推荐，C级证据）。可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（a类推荐，B级证据）。发病6 h内的MCA供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时， 可严格筛选患者后实施动脉溶栓（类推荐，B 级证据）。为明确的分界）中如果缺血体积较低，或在全部的70岁以下的人群中，使用支架拉栓方式取栓能够获益73。

49、在同一中心纳入的31例连续入组患者的小型研究中，使用SolitaireTM FR设备治疗基底动脉闭塞，发现脑干DWI评分<3分与临床良好预后密切相关64。前瞻性、多中心的DWI评估卒中进展研究（Diffusion Weighted Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution-2，DEFUSE-2）提示，在 MCA或ICA闭塞的患者中，使用MRI灌注像（perfusion-weighted imaging，PWI）的急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24 h（b类推荐，C级证据）。（2）机械取栓推荐使用机械取栓治疗

50、发病6 h内的急性前循环大闭塞性卒中，发病4.5 h内可在足量静脉溶栓基础上实施（类推荐，A级证据）。静脉溶栓，建议将机械取栓作为大闭塞的可选择的治疗方案（类推荐，A级证据）。错配（mismatch）选择患者进行内治疗能有机械取栓指征时应尽快实施（类推带来良好的临床预后（n=98，约一半使用静脉溶栓）74。计算机断层扫描灌注影像一项纳入165例患者的多中心分析中，绝大荐，A级证据）。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（类推荐，A级证据）。机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的多数患者进行了内或颈动脉再通治疗，提时间在6090 min，就诊到再通的时间在示梗死和半

51、暗带体积在临床预后上有90120 min（a类推荐，B级证据）。的 作用75。在伴有大的半暗带体积时，再通具有特别重要的作用76。在EXTEND-IA试验中，通过RAPIDTM软件，使用CT灌注（CTperfusion，CTP）显示的错配率>1.2，绝对错优先使用支架取栓装置进行机械取栓（类推荐，A级证据）；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（b类推荐， B级证据）。中国卒中杂志 2015年7月 第10卷 第7期 599 机械取栓后，再通显著的狭窄，究。AIS支架再通研究（Stent-as sistedRecanalization in Acute Ischemic St

52、roke， SARIS）是一项非随机的单中心研究，纳入20建议密切观察，如TICI分级<2b级，建议行内成形术（球囊扩张和（或）支架置入术）（b类推荐，C级证据）。例患者责任置入支架（主要是颅内急性基底动脉闭塞患者多模态影像段），研究结果提示对于血流的及时恢复是有效的。这项研究提示对AIS患者进行成形术可实现迅速再灌注并临床获益3。（CT或MRI）检查，评估后可实施机械取栓，可在静脉溶栓基础上进行；或者按照当地委员会批准的随机对照推荐，B级证据）。内治疗试验进行（a类球囊扩张术和支架置入术也如球囊扩张术过程中容易发生潜在的弊端，痉挛、支架机械取栓应由多学科团队共同达成决定，置入术可能引起

53、支架内血栓及迟发性的支架内至少包括一名神经病学医师和一名神经介狭窄、其转换风险尚不明确等，因此入医师，在经验丰富的中心实施机械取栓（a类推荐，C级证据）。成形术治疗AIS的有效性和安进一步研究证据。尚需要机械取栓的麻醉方案要化，尽全力颅外段颈动脉（或颅外段椎动脉）成避免取栓延迟（a类推荐，B级证据）。（二）患者选择推荐形术目前主要用于卒中的预防而非急性期的治疗。但是，在以下两种情况下，这种治疗可用于急性卒中：卒中发生是由于颅外段的颈或椎动脉的血流减少或中断所致，如严重动脉粥样硬化或夹层造成的动脉完全或者接近完全的闭塞； 当颅外段颈动脉严重闭塞妨碍导管进入颅内血管中的血栓时，需要在对远端的颅内闭塞干预前行颅外颈动脉成形术8。2.2 并发症与处理实施内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大证据）。闭塞（类推荐，A级发病3 h内NIHSS评分9分或发病6 h内NIHSS评分7分时