破伤风的护理查房

1、破伤风的护破伤风的护理理查房查房普通和泌尿外科 韦雅薪 2017年02月 目录目录 1、查房的目的 2、疾病的相关知识 3、病史介绍 4、护理诊断及护理措施 5、疾病的健康宣教查房目的查房目的1、迎接新的患者做好理论铺垫。 2、共同探讨对破伤风患者护理的最佳方案。 相关知识相关知识 破伤风定义破伤风定义 致病条件致病条件 破伤风的临床表现破伤风的临床表现 处理原则处理原则 破伤风的预防破伤风的预防 护理诊断护理诊断/ /问题问题 护理措施护理措施 健康教育健康教育破伤风定义破伤风定义破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌肉强直、痉挛、抽搐为特征的毒

2、血症。 致病条件致病条件直接侵入人体伤口内人体抵抗力低 有一个厌氧环境破伤风杆菌破伤风杆菌临床表现肌肉持续性强肌肉持续性强直收缩直收缩阵阵 发发 性性 痉痉 挛挛喉头痉挛窒息喉头痉挛窒息呼吸肌的呼吸肌的僵直僵直破伤风的临床表现破伤风的临床表现1、潜伏期潜伏期：一般为612天，个别病人可于伤后12天 发病，最长可迟达数月。潜伏期越短，预后越差。2、前驱期前驱期：无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、 头痛、失眠、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等；常持续 1224小时。3、发作期发作期：最初受影响的肌群是咀嚼肌咬肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋间肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲

3、）（呼吸困难、窒息） 任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。阵发性痉挛阵发性痉挛光线光线声响声响接触接触饮水饮水发作时表现发作时表现口吐白沫口吐白沫流涎流涎口唇发绀口唇发绀大汗淋漓大汗淋漓呼吸急促呼吸急促牙关紧闭牙关紧闭头颈频频后仰头颈频频后仰手足抽搐不止手足抽搐不止破伤风的并发症破伤风的并发症除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：并发症： 窒息窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致； 肺部感染肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支

4、气管分泌物郁积、不：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因； 酸中毒酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；毒； 循环衰竭循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人

5、死亡的重要原因，应加强防治。人死亡的重要原因，应加强防治。治疗原则治疗原则1.清除毒素来源：彻底清除坏死组织和异物，用3%过氧化氢溶液冲洗，敞开伤口，并充分引流。2.中和游离毒素：注射TAT （1万6万U）注射破伤风人体免疫球蛋白（30006000U，只用一次）治疗原则治疗原则3、控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。可根据病情交替使用镇静及解痉药，以减少病人的痉挛和痛苦。痉挛发作频繁且不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠0.250.5g缓慢静注，但需警惕喉头痉挛和呼吸抑制的发生。肌松剂：如氯化琥珀胆碱、粉肌松等经静脉给药，解痉效果显著，但

6、由于同时可引起呼吸肌麻痹，在气管插管、切开和机械控制呼吸时应用比较安全。治疗原则治疗原则4、防治并发症：防治呼吸道并发症 防治水电解质代谢紊乱和营养不良 防治感染破伤风的预防破伤风的预防主动免疫法：破伤风类毒素 被动免疫法：TAT、 破伤风人体免疫球蛋白病史介绍病史介绍 姓名：张勇 性别：男， 年龄：45岁， 职业：无业人员 主诉：因呼吸困难、大汗淋漓3小时于2017年02月 02日11时05分急诊轮椅送入院。初步诊断：1、破伤风 2、糖尿病足并感染 3、2型糖尿病病史介绍病史介绍入院时情况： 1、中年男性，既往有多年糖尿病史，未按规范进行降糖治疗，2016年7月因糖尿病足在柳州市工人医院治疗

7、，出院后自行进行伤口管理（具体诊治情况不详）。2、2017年2月2日上午8时无明显诱因下出现呼吸困难、喉部异物阻塞感、大汗淋漓，自觉咽喉部有痰无法排出。伴颈部活动障碍、张口困难，无法进食。无明显胸痛及气喘，能平卧。病后未经任何诊治而到我院就诊，门诊拟喉痉挛査因收入院；病史介绍病史介绍3、查体：T36.8 ，P80次/分，R28次/分，BP113/65mmHg，神清，精神紧张，全身皮肤潮湿，大汗。口唇无紫绀，牙关紧闭，咽部检查不合作，颈项强直。无吸气性三凹征，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音有力，心律齐，心率80次/分，未闻及心脏杂音。左侧小腿红肿、发热，小腿外侧可见10*8cm皮肤溃疡，溃疡

8、面有大量黑褐色脓性分泌物；4、辅助检查：测微量血糖为10.0mmol/l，心电图提示完全性右束支传导阻滞，心电轴右偏。红细胞沉降率测定(ESR)(仪器法) 40.00 mm/h，葡萄糖(随机) 9.90mmol/L，C-反应蛋白测定(CRP) 13.09 mg/L。血常规、肝肾功、电解质、同型半胱氨酸、凝血功能、血气分析、血脂、肌酶、肌钙蛋白、血流变学均正常。诊疗计划诊疗计划 1、完善各项检查：三大常规、肝肾功、电解质、血糖、ASO、ESR、CRP、心电图，了解身体一般情况。做皮肤创面分泌物涂片及细菌培养，指导抗生素使用；做血气分析了解酸碱平衡； 2、级护理，下病危通知。半流食，监测血糖及生命

9、体征。吸氧缓解缺氧症状； 3、治疗：抗破伤风杆菌（静滴青霉素注射液，破伤风抗毒素），抗炎（青霉素钠、甲硝唑、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦）抗厌氧菌（静推氨甲硝唑注射液），解除喉部痉挛（地塞米松，倍他米松注射液，小剂量肾上腺素、甲泼尼龙琥珀酸钠、地西泮、苯巴比妥钠等），镇静（芬太尼），化痰（氨溴索）、消除水肿（七叶皂苷钠）、静脉补充水电解质（静滴钠钾镁钙葡萄糖注射液），提高机体抵抗力（静滴薄芝糖肽注射液），营养心肌（磷酸肌酸钠）护胃（泮托拉唑钠）等对症处理。用药情况 青霉素钠 破伤风抗毒素注射液 丙泊酚注射液 咪达唑仑注射液 地西泮注射液 盐酸哌替啶注射液 枸橼酸芬太尼注射液 注射用甲泼尼龙琥珀酸

10、钠 盐酸异丙嗪注射液 盐酸氯丙嗪注射液 注射用维库溴铵 复方氨林巴比妥注射液 硫酸阿米卡星注射液 注射用哌拉西林他唑巴坦钠 盐酸多巴胺注射液 磷酸肌酸钠 泮托拉唑钠 混合糖电解质 脂溶性维生素 水溶性维生素 胰岛素注射液辅助检查2017-02-04 00:27分检验科血气分析回报：血气分析：pH 7.246、PCO2 40.30mmHg、SO2%79.40、PO251.70mmHg,予呼吸机辅助对症治疗2017-02-04 08:41分检验科危急值回报：心肌疾病的实验诊断（,4项）：CK2301.80u/L ，予磷酸肌酸钠营养心肌。2017-02-05 09:41分检验科危急值回报：心肌疾病的

11、实验诊断（4项）：CK2091.00u/L ，考虑肌肉痉挛所致，予肌肉松弛剂营养心肌对症处理。2017-02-08 08:35分接检验科危急值报告：血气分析：pH 7.246、PCO2 43.70mmHg、PO268.00mmHg 、SO2%96.70、SBC18.90mmol/L、CK82796.00u/L 、CKMB1047.00u/L ,、HBDH2124.00u/L 。考虑骨骼肌抽搐所致，继续予营养心肌对症治疗。2017-02-09 09:47分接检验科危急值报告：无机元素测定（6项）：K.7.44 、*CA.1.10mmol/L，心肌疾病的实验诊断（4项）：CK175000.00u/

12、L 、CKMB1900.00u/L ,血清肌钙蛋白I测定（干免疫法）：TNI阳性。予静滴葡萄糖酸钙及胰岛素补钙及促进钾离子内移，呋塞米利尿促进排钾，心肌酶异常偏高，继续营养心肌治疗。诊疗经过诊疗经过1、2017-02-02 11:05入住呼吸内科下病危通知2、患者病情危重，下肢创口感染明显。经普通和泌尿外科会诊后转科治疗3、2017-02-02 17:00 患者转入普通和泌尿外科后即按级护理处理，下病危通知。禁食禁饮，监测血糖及生命体征。吸氧缓解缺氧症状给予给予抗炎（青霉素、甲硝唑）、抗破（破伤风抗毒素）、解除喉部痉挛（甲泼尼龙琥珀酸钠、地西泮、苯巴比妥钠）、静脉补液支持对症处理，4、2017

13、-02-03 06:45患者突然出现呼吸困难，言语不能，面色苍白，呼、吸均困难，吸气深慢，精神紧张，大汗淋漓，口唇轻度紫绀，牙关紧闭、张口伸舌困难，口鼻内有大量痰液及唾液，颈项强直。P131次/分，R16次/分，血氧饱和度92%，立即给予吸痰、地西泮10mg，苯巴比妥钠0.1g肌注后患者紧张情况有所改善，仍诉呼吸困难，经麻醉科及重症监护科会诊后急诊行气管切开术。5、2017-02-03 10:52 患者因病情需要长期输液治疗，麻醉师在床边局麻下予行经皮右锁骨下深静脉穿刺置管术。6、2017-02-03 11:30分患者再次出现呼吸困难，并出现短暂抽搐，伴大汗淋漓，颈项强直、张口受限持续，P12

14、0次/分，R20次/分，血氧饱和度80%，给予地西泮10mg同肌注后无明显缓解，转重症监护科进一步处理。转入重症监护病区后予呼吸机辅助呼吸、丙泊酚泵注镇静、青霉素抗炎、磷酸肌酸钠营养心肌、泮托拉唑抑酸、抗破伤风、补液营养支持、对症等治疗。诊疗经过诊疗经过7、2017-02-03 患者转入重症医学病区后予持续呼吸机辅助呼吸改善通气，丙泊酚镇静，于12:20分停用呼吸机。8、2017-02-03 21:00-02-04 08:00 予呼吸机辅助治疗。9、2017-02-04 11:00患者血氧饱和度85%，予呼吸机辅助治疗 14:00体温38.810、2017-02-0402-08 体温波动在37

15、.241.5，于02-06 18时、22时体温均为41.511、12、2017-02-09 20:10分患者出现心跳骤停，血氧饱和度50%。心电监测波形近似一条直线，大动脉搏动消失。查体：T不升 血压测不出，双侧瞳孔散大到边缘，对光反射消失。反复予肾上腺素注射液、阿托品等抢救药物静脉注射.13、2017-02-09 20:47分患者仍未恢复自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，宣布临床死亡。日期日期02-0402-0502-0602-0702-08尿量（ml)3250195080020050存在的护理问题P2P3P1有窒息的危险有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌与呼吸肌和喉肌痉挛、气道阻塞痉挛、气道阻塞有

16、关有关 低效性呼吸形低效性呼吸形态改变态改变 与呼吸、呼吸与呼吸、呼吸道分泌物增多道分泌物增多、喉痉挛有关、喉痉挛有关有体液不足的有体液不足的危险危险 与水分摄入不与水分摄入不足及大量出汗足及大量出汗有关有关 。 。 存在的护理问题P5P6P4有受伤的危险有受伤的危险 与强烈的肌肉抽与强烈的肌肉抽搐、自身无法控搐、自身无法控制有关制有关尿潴留尿潴留与膀胱括约肌痉挛与膀胱括约肌痉挛有关。有关。体温过高体温过高与细菌感染、与细菌感染、毒素吸收有关毒素吸收有关 存在的护理问题P8P9P7营养失调，低于营养失调，低于机体需要量机体需要量与不能进食、张与不能进食、张口困难进食减少口困难进食减少有关有关

17、焦虑焦虑与疾病发作，与疾病发作，病程较长有关病程较长有关 疼痛疼痛与强烈的肌肉与强烈的肌肉抽搐有关抽搐有关存在的护理问题P11P12P10自理能力缺陷自理能力缺陷与不能自理、病与不能自理、病情发展有关情发展有关潜在并发症：肺部潜在并发症：肺部感染感染与呼吸肌和喉肌痉与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌物挛、呼吸道分泌物不能有效排出有关不能有效排出有关 有皮肤受损的危有皮肤受损的危险险与长期卧床、活与长期卧床、活动受限有关动受限有关 存在的护理问题P13相关知识的缺乏相关知识的缺乏与病人缺乏疾病与病人缺乏疾病知识有关知识有关 P1有窒息的危险有窒息的危险（与呼吸肌和喉肌痉挛、气道阻塞有关与呼吸肌和喉肌

18、痉挛、气道阻塞有关 ） 护理措施：1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，做好记录，出现异常汇报医生，及时处理。2、及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ，必要时气管切开。3、床旁备好吸引器、气管切开包、呼吸机等抢救器械，以备紧急需要。4、抽搐时禁止喂食，并将头偏向一侧，以防误吸。P2低效性呼吸形态改变低效性呼吸形态改变（与呼吸、呼吸道分泌物增多、（与呼吸、呼吸道分泌物增多、喉痉挛有关）喉痉挛有关） 护理措施：1、床旁备吸痰、气管切开包等急救用物。2、采取半卧位休息，遵医嘱予氧气吸入，及时吸痰，保持呼吸道通畅。3、注意观察患者呼吸、心率，面色及神态变化，加强巡视。4、卧床休息，安抚患者，避免情绪

19、激动。P3有体液不足的危险有体液不足的危险（与水分摄入不足及大量出汗有关）（与水分摄入不足及大量出汗有关） 护理措施：1、鼓励病人多饮水，留置胃管、鼻饲温开水200ml，每6小时一次，遵医嘱静脉补充液体。2、遵医嘱准确记录出入量，出汗量，监测中心静脉压，观察尿量，保证出入量平衡。3、大汗时要注意病人皮肤卫生，预防褥疮，及时更换衣物，避直接吹风，避免受凉。P4有受伤的危险有受伤的危险（与强烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关）与强烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关） 护理措施：1、加双面护栏，防坠床，抽搐时勿强行按压，必要时加约束带固定。2、抽搐时使用合适的牙垫，防止舌咬伤，关节部垫软垫，防止肌腱断裂。3

20、、陪人陪伴，加强巡视，防意外。P5尿潴留尿潴留（与膀胱括约肌痉挛有关）（与膀胱括约肌痉挛有关） 护理措施：1、严密监测患者排尿情况。2、准确记录24小时出入量和尿量。3、留置导尿管期间，保持尿液引流通畅；做好尿道口和会阴部的护理，防止感染。P6体温过高体温过高 （与细菌感染、毒素吸收有关）（与细菌感染、毒素吸收有关） 护理措施：1、遵医嘱正确应用抗生素。2、严密监测体温变化，用药后评估降温效果。3、加强全身皮肤护理，大汗淋漓后予更换衣服。P7营养失调，低于机体需要营养失调，低于机体需要（与不能进食、（与不能进食、张口困难进食减少、抽搐消耗有关）张口困难进食减少、抽搐消耗有关） 护理措施：1、评

21、估引起病人营养低下的因素及营养不良程度。2、不能进食者给予鼻饲流质。3、遵医嘱予静脉高营养治疗、同时监测血糖值。P8疼痛疼痛 （与肌肉强直性收缩和阵发性与肌肉强直性收缩和阵发性痉挛有关）有关） 护理措施：1、评估疼痛部位、程度及因素。2、操作动作轻柔，避免刺激，各项护理操作安排在使用镇静药30分钟后。3、鼓励安慰患者，协助取舒适体位。4、做好心理护理，家属陪伴。5、遵医嘱予以镇静解痉、肌松、止痛药。P9焦虑焦虑 、恐惧、恐惧（与抽搐、担心预后有关）（与抽搐、担心预后有关） 护理措施：1、评估焦虑的程度及因素，了解病人的心理状态，特别担心的事和有效的支持系统。2、帮助病人减轻或消除焦虑，尽可能的

22、满足病人的合理要求。3、向病人和家属介绍引起抽搐的诱因和疾病的相关知识4、加强心理疏导，关心、安慰病人，向病人解释目前解痉的治疗方法,解痉的效果及情绪紧张对疾病的不良影响。P10自理能力缺陷自理能力缺陷（与不能自理、病情发展有关）与不能自理、病情发展有关）护理措施：1、做好基础护理，生活护理。2、陪人陪伴。3、加强巡视，了解患者需要。P11P11潜在并发症：肺部感染潜在并发症：肺部感染（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌物不能有效排出有关）吸道分泌物不能有效排出有关） 护理措施：1、保持室内适宜的温湿度，温度15-20，相对湿度60%左右。2、保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道

23、分泌物，鼓励咳嗽。3、定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，予翻身、拍背，促进有效排痰。4、遵医嘱使用化痰药，予雾化吸入。P12有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 （与疾病需卧床休息及抽搐有关）护理措施：1、按时翻身、减压，睡气垫床。2、保持床铺清洁、干燥、无碎屑，同时也要保持皮肤的清洁和干燥，汗多时及时擦去。3、防止因抽搐而引起外伤。4、加强营养。P13相关知识缺乏相关知识缺乏（与缺乏破伤风疾病的相关知识（与缺乏破伤风疾病的相关知识有关）有关） 护理措施护理措施：1、予以预防破伤风、破伤风处理的相关知识宣教。2、向患者及家属介绍破伤风的治疗过程。3、向病人及家属介绍引起抽搐的诱因,如声,光

24、,触动病人等,并做好如下护理： 病人所住房间应有帘，避免强光刺激,有条件者可用红灯泡。 走路、说话轻，避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人。 电动吸引器尽量远离病人，保持室内安静。 护理工作应有计划性，避免不必要的检查、治疗、护理、检查等操作应集中进行，尽量在用镇静剂后进行。 必要时可加大镇静剂，减轻病人对刺激的反应。其他相关护理措施其他相关护理措施 创造良好的休养环境创造良好的休养环境 1、将病人安置于单人隔离病房，保持安静、室内避光。 2、避免各种干扰，减少探视。医务人员说话要低声，走路要轻巧：使用器具和仪器时避免发出噪音并将仪器的报警音量调低。 3、合理、集中安排各项治疗和护理操作，尽量在

25、使用镇静剂后30min内完成，以免刺激病人引起抽搐。 4、用棉球塞住病人的外耳道，减少声音的刺激。 5、遵医嘱使用肌松剂控制痉挛，减少刺激，同时严密观察患者意识、呼吸的变化。其他相关护理措施其他相关护理措施 严格消毒隔离严格消毒隔离 1、破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止散播。 2、护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴帽子、口罩和手套等，身体有伤口者不能参加护理。 3、所有器械均须专用，使用后予以灭菌处理，用后的敷料须焚烧。 4、病人的用品和排泄均应严格消毒，防止交叉感染，用双层黄色垃圾袋包扎并注明废物的名称。 5、严格执行无菌技术，预防继续感染。健康教育健康教育 1、宣传破伤风的发病原因和预防知识，加强自我保护意识，避免皮肤受伤。 2、伤后须及时、正确地处理伤口，及时就诊。 3、出现下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素：任何较深的外伤切口，如木刺、锈钉刺伤；伤口虽浅但沾染人畜粪便；医院外的急产或流产，未经消毒处理者；陈旧性异物摘除术