美国ACSTQIPTBI管理实践指南

1、美国 ACS TQIP TBI 管理实践指南简介颅脑外伤 （TBI ）往往给公共卫生和社会经济带来重后果。在美国， 据统计每年急诊就诊或在院的患者中约有250万与 TBI 有关，其中约有50000多人死于TBI，有相当比例的TBI 患者遭受暂时或永久性残疾。据估计，TBI 每年对美国经济造成的负担超过760 亿美元，且花费在残疾及劳动力丧失保障面的费用要远高于急救治疗费用。关于急性TBI 的管理，目前设计密的对照研究数据甚少。虽然基于循证医学的TBI 管理指南已经出版，但是这些指南所依赖的临床研究的质量限制了指南的推荐强度和使用围。 TQIP 脑外伤管理实践指南采用了目前已有的、最可靠的证据，

2、对于研究证据不足的某些面，则采用专家们一致公认的经验和观点。GCS评分的应用要点：格拉斯哥昏迷评分（GCS）是评估意识障碍程度的可靠工具；对 GCS 评分必须进行规的评估和记录；必须记录每一项的评分（睁眼、言语、运动）；GSC 总分（ 3-15 ）对患者的轻重分类及预后评价意义重大。四十年前Teasdale 和 Jennett 首先发明了GCS 评分， GCS 评分能由轻到重全位评估患者意识障碍；现在GCS 评分在临床和科研中被国际广泛采用。GCS 评分的目的在于评估三个不同项目的反应：睁眼反应（E）、言语反应（V ）、运动反应（M ）（表 1）。对于个别患者，所有项目及总分都要作出具体报告，

3、例如E4V4M5 ， GCS 总分 13。 GCS 总分（ 3-15 ）与分组比较水平密切相关，并且为患者的分类及预后提供了一个有用手段/ 式。轻型脑外伤13 分，中型脑外伤9-12 分，重型脑外伤8 分。若 GCS 评分被麻醉原因或者其他混淆因素影响致不能评估的，该原因应当被如实记录。虽然经常这么做，但是1分不应当被记录， 因为真正的1 分之差是无法评估的，伴随时间变化的GCS 评分曲线将会有助于对早期变化的监测。既要对患者自然状态下的反应进行评估，又要对其在刺激状态下的反应作出评估。对于重意识障碍的患者，运动面的评分具有良好的鉴别能力， 但是在轻度脑损伤患者中睁眼反应及言语反应具有重要意义

4、。 因此，各个项目（睁眼、言语、运动）之间提供了互补的信息。GCS 评分的优势在于它涵盖了广泛的意识障碍区间，并且具有广泛的适用性，为监测意识状态变化提供了重要工具。评估和记录的标准化至关重要，以便反应伴随时间作出的变化，以及和其他医护人员交接。自然反应是患者在无任刺激状态下首先被观察到的反应。首先，对患者进行言语的呼唤，如要求患者服从命令并同时观察其是否对此作出反应， 例如睁开眼睛等等。 如果患者对此没有反应， 则给予一个刺激引出反应。 刺激的位置 （中枢或外）应该是标准化且一致的。给运动反应打分，只需观察上肢的运动，而不必观下肢。表 1. 格拉斯哥昏迷评分。专业资料分类与运转要点：对于格拉

5、斯哥评分（ GCS） 13 的患者，应快速将其从现场直接送往创伤急救系统中可用的最高等级的创伤中心，以进行紧急神经外科评估与干预。对于复合伤（ GCS 评分 15）、颅脑以外其它部位中度至重度创伤、及简明创伤评分（ AIS 3）的患者，应快速将其送往既定创伤系统中最高等级的创伤中心，以进行紧急神经外科与多学科评估与干预。正确的现场分类对疑似脑外伤（TBI ）的患者而言极为重要。伴TBI 的创伤患者需快速液体复、精准的手术策略及危重管理能力以减少继发性脑损伤。美国疾控中心（CDC） 2011 年创伤患者现场分类指南指导EMS 供应商将所有格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于 13 分的所有患者或任意程

6、度TBI（ GCS 15）伴颅外损伤（AIS3 ）的患者送往具备可快速提供明确治疗的专家、工作人员及设施的最高等级创伤中心（通常为一级或二级创伤中心）。尽专业资料管有这些指南，资料显示不管是有或没有创伤中心的地区，TBI 患者的受伤等级显著被低估及错误分类。在一些需较长运输时间（1 小时）的偏远地区，只能到级别较低的创伤中心（三级、四级或非指定医院），那里只能提供初始复治疗。这些医院应该有适当的预先设定的飞机/ 路面运输流程与协议，以便能够将TBI 患者立刻转移至既定创伤系统中可用的最高等级的中心。目标导向治疗一些临床指标可作为TBI 目标导向治疗的一部分；其中的部分目标（如CPP、ICP、P

7、btO 2 ）对 ICU 中的患者具有更高的意义，而其他标准则适用于所有TBI 患者。应维持充足的氧饱和及血碳酸正常，存在明显肺部问题（如：急性呼吸窘迫综合征）的患者可能需关注与肺部有关的指标；应密切监视收缩压（SBP）及平均动脉压以避免低血压；体温管理的目标为正常体温，中心体温应维持在38 以下；需将电解质维持在正常围。关注TBI 患者的血钠水平具有重要意义，应避免血钠过低，因为血钠过低可能会加重脑水肿，TBI 患者还可能出现尿崩症（DI ）或抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH ）。因此，应密切监视患者的血清钠与渗透度水平，高血糖症与低血糖症不利于 TBI 患者；应密切监测所有患者的血糖水

8、平，尤其在已知或疑似糖尿病患者中，在开始营养之后应更密切监测血糖水平。在 TBI 患者中贫血与凝血障碍为常见情况，因此应密切监视。对于TBI 患者血红蛋白输注阈值，各家标准不一。近期的一项随机临床试验对比了TBI 之后的两个血红蛋白输注阈值（7g/dl 与 10g/dl ），研究显示两组的神经系统功能评价并无差异；但 10g/dl的阈限与较高的不良事件发生率有关，结果支持将7g/dl 的输注阈限作为最佳实践建议。 TBI 患者早期就应评估凝血功能，包括使用 INR 确定药物性的、 医源性的还是创伤后早期凝血功能障碍。使用新的凝血功能评估工具（血栓弹力图、ROTEM 或血小板功能评估）可为目标导

9、向治疗提供额外信息，以逆转凝血功能障碍。表 2. 治疗目标。颅压检测要点：ICP 监测很重要，但其不能替代神经系统查体和影像学检查。对昏迷（ GCS 评分 8 分）或者最初CT 影像提示存在结构性脑损伤的患者（推荐）行ICP 监测。专业资料对于昏迷患者，但无结构性脑损伤的证据，或早期CT 影像未提示高颅压（基底池受压或消失），通常不推荐ICP 监测；若病情无进展，患者可复查CT 予以观察，而不需行ICP 监测。对 GCS 评分 8 分，存在结构性脑损伤且病情进展风险很高（存在大面积/ 多发脑挫伤，凝血功能障碍）的患者，推荐进行 ICP 监测。对因颅外损伤需行急诊手术、机械通气；CT 扫描证实或

10、临床表现提示病情持续进展的患者推荐进行ICP 监测。ICP 监测的优选法为脑室外引流（external ventricular drain，EVD ），因其既可以用于诊断（测量ICP），又可以用于治疗（可以引流CSF）。 ICP 升高提示预后不良。此外，脑灌注压（CPP）作为受 ICP 影响的变量（等于平均动脉压 -颅压），是脑血流量的重要标志；CPP 升高有助于血流灌注及氧合作用的重建。ICP 监测除了可以测量CPP 以外，还能对即将发生的如：挫伤/ 血肿增大，脑水肿加重等结构性脑功能紊乱和术后并发症提供早期预警。关注 ICP 的增高，将指导进行及时的CT 及其它检查、及时的干预和有针对性处

11、理。ICP 监测仍是重型 TBI 管理中的关键组成部分；近期的研究已强调在TBI 的治疗中需要更加强调使用ICP 监测的必要性。 作为迄今为止最大的ICP 监测面的研究， 来源于参与ACSTQIP 医院的观察数据显示： ICP 监测的利用率与住院低死亡率相关。其他未被采纳的院制度也被证实和预后改善相关。在南美进行的唯一一项随机对照研究对TBI 患者通过 ICP 监测使 ICP20mmHg的治疗式和通过影像学检查及神经系统查体指导的治疗式进行了对比。两组结果比较虽然未见差异，但并不支持在TBI 的治疗中终止ICP 监测；相反，其结果证实了通过有创ICP 监测或通过反复的临床查体和影像学检查来识别

12、颅压增高的重要性。此项研究同时挑战了目前被广为接受的对所有患者都固定地将 ICP 调整到 20mmHg 的观念。目前被接受的颅压警戒值为20mmHg ，并将可以接受的20-25mmHg围作为颅高压治疗的临界值。目前正进行中的研究提示，此阈值可能还取决于患者个体因素。个性化治疗模式应当基于患者的损伤类型，并依赖日益强大的先进神经监测技术。ICP 测量的金标准是通过脑室外引流（ EVD ），外接压力 -容量传感器。检测器置于脑室中央，能测量全脑ICP 并能发挥通过脑脊液引流降低颅容量的治疗优势。脑实质ICP 监测也是可靠的法，但不能进行脑脊液引流。某些情况下，也可将探头置于硬膜下或硬膜外，但二者均

13、是ICP 测量最不准确的法。颅高压的管理要点：颅压仅仅是个宏观压力指标，并不能确定颅压升高的具体机制。其它的神经监测及大脑自动调节功能的评估可能有助于个体化治疗；推荐采用 “ 三层 ”颅压（ ICP）管理法，利用多面的治疗措施来应对不同的机制。层级越高则治疗强度越大，带来的并发症越多；如果在同一级（层）中，未能有效控制ICP/CPP ，应该及时迅速进入到下一级（层）的治疗案；反复的CT 复查及神经系统检查以排除迟发性损伤并进一步指导治疗。由于颅压 （ ICP）升高背后往往不是单一的病理生理因素，所以管理十分复杂。颅压（ICP）升高与多种机制有关，包括：脑水肿（细胞、细胞外）、脑静脉回流受阻、脑

14、充血（自动调整功能丧失、血管扩）、占位效应（血肿增大）和脑脊液循环障碍。颅压是一个宏观压力指标，多种机制均可引起颅压升高。神经系统多模式监测如脑组织氧分压（PbtO 2）、颈静脉氧饱和度（ SjvO 2）、脑血流量（ CBF）、脑血管自动调节功能和其他参数可能有助于制定一个更个体化的治疗法。我们推荐的 “ 分层 ” 颅压（ ICP）管理法，利用多面的治疗措施来应对不同的机制。层级越高则治疗强度越大，带来的并发症越多。颅压的三层管理流程：专业资料第一层（ TIER1）：a. 床头抬高30 度（反 Trendelenburg体位可改善脑静脉回流）；b. 推荐给予气管插管患者短效的镇静镇痛药物（比如

15、，异丙酚、芬太尼、咪达唑仑）；c. 脑室外引流管只能间断性开放，除非进行附加的颅压监测，并不推荐持续性脑室外引流，因为当引流处于开放状态，并不能反应实际的颅压；d. 有必要反复得进行 CT 检查和神经系统检查，用以排除挫伤血肿的进展和指导治疗。如果经过上述处理，ICP 持续 20-25mmHg则进入第二层。第二层（ TIER2）：a. 有脑实质颅压监测的患者，应考虑行脑室外引流术，间断性进行脑脊液引流。b. ICP 升高的情况下，可间断性给予高渗性治疗（译者注：甘露醇、高渗盐等），不得作为常规治疗长期使用。甘露醇应给予间断快速输注（0.25-1g/kg ），输注甘露醇进行渗透性利尿时需要特别注

16、意低容量的发生；需要监测血清钠离子浓度和渗透压（每 6h ），如果血浆渗透压大于 320mOsm/L ，则需要停止输注甘露醇；在有明确低血容量证据的情况下，停止使用甘露醇。3% 的高渗性盐水或其他浓度的高渗性盐水（如23.4% 高渗性盐水30ml ）应给予间断快速输注（3% 的高渗性盐水 0.5h 输入 250ml ）；需要监测血清钠离子浓度和渗透压（每6h ），当血清钠离子浓度160mEq/L 需要停用。a. 需要评价脑血流自动调节功能（见第10 章），如果丧失自动调节功能，则应该降低脑灌注压（CPP）（不低于 50mmHg ）以降低ICP。其他的神经监测技术如PbtO 2 、SjvO 2

17、、 CBF 可以帮助确定最佳的CPP。b. 在无脑缺氧的前提下，将PaCO 2 维持在 3035mmHg，其他的神经监测技术（比如，PbtO 2， SjvO 2 ，CBF）可以帮助确定最佳的PaCO 2 。c. 重复的 CT 检查和神经系统的体格检查是必要的，用以排除挫伤血肿的进展和指导治疗。d. 当以上所有措施仍然无法降低ICP 并恢复CPP 时，可以采用试验性治疗：静推肌松药，如有效，则应该给予持续输注肌松药（第三层）。如果 ICP 持续 20-25mmHg则进入第三层。第三层（ TIER3）：a. 在第一层和第二层治疗案无效或或者因药物并发症的存在而无法采用时，可行单侧去骨瓣减压术或双侧

18、去骨瓣减压术。b. 如果通过快速推注肌松药试验有效，则可持续输注肌松药。根据外神经刺激器以滴定输注的剂量，保证连续四次刺激下至少存在两次抽搐。肌松的同时必须给予镇静（译者注：没有镇静的肌松可能会给患者带来巨大的痛苦）。c. 对积极治疗无效的恶性颅高压的患者，可以给予麻醉剂量的巴比妥或异丙酚诱导昏迷，但是此治疗必须先给试验性治疗，只有那些给药后颅压下降的“ 有反应者 ” ，可持续使用巴比妥或异丙酚。大剂量使用这些药物时，低血压是最常见的副作用，此时必须确保精确的容量复，同时可能还需要使用血管升压药物/ 正性肌力药物。延长或大剂量使用异丙酚可以导致异丙酚输注综合征。持续 EEG 监测可用于调整输注

19、剂量，以达到脑电爆发抑制状态。专业资料d. 低温治疗（ 36 ）目前不推荐作为TBI 起始治疗案，但在合理使用第三层的ICP 控制案的努力失败后，低温治疗可以作为后备的“ 挽救性 ” 的治疗案。高级神经功能监测要点：a. 高级神经功能监测与脑血流自动调节功能评估可能有助于更加个体化的治疗案的制定。b. 颅压（ intracranial pressure， ICP）与脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）正常时，脑组织供氧障碍仍有可能发生。d. 监测脑血管压力反应指数（pressure reactivity index，PRx ）与脑血流量（cerebral

20、blood flow， CBF）可以反映脑血流自动调节能力，有益于个体化ICP 及 CPP 管理目标的确定。创伤性脑外伤（traumatic brain injury， TBI ）是一类有着高度个体差异的疾病。单独应用颅压监测并不能全面评估所有潜在的脑损伤；确保脑血供和氧供是脑外伤治疗中的重要目标。多项研究表明脑组织氧分压（brain tissueoxygen tension ，PbtO 2 ）降低与颈静脉氧饱和度降低（SJvO2 <50%）预示着 tbi 患者预后不良。特别应该注意的是：即使在颅压与脑灌注压都正常的时候，脑组织仍可能发生缺氧。新近完成的一项关于pbto<>2

21、 的前瞻性随机对照临床II 期试验对ICP 导向性诊疗案与PbtO 2 ICP 导向性诊疗案在TBI 患者治疗中的效果进行了比较。结果证实， PbtO 2 ICP 导向性诊疗案显著缩短了脑缺氧的时间，降低了脑缺氧的发作程度；与对照组相比差异有统计学意义。 PbtO 2 ICP 导向性诊疗案使 ICP 患者死亡率降低了 10% ，在 6 个月时， PbtO 2 ICP 导向性诊疗案组患者死亡率和神经功能评估结果均显著好于对照组。脑血流自动调节功能是脑血管自身具备的在全身血压发生变化时保持脑血流动力学稳定，维持相对恒定的CBF的能力。血压较低时，通过脑血流自动调节，可避免继发性脑缺血损伤的发生；当

22、血液瘀滞于颅时，通过脑血流自动调节将颅压力保持在合适的水平。在重症监护室（intensive care unit ， ICU ），脑血流自动调节功能可通过监测 PRx 与 CBF 以及经颅多普勒超声进行评估。PRx 是平均动脉压（ mean arterial pressure，MAP ）和 ICP 之间的回归曲线的斜率，可以用来建立患者个体化的CPP 阈值，当患者脑血流自动调节能力受损（PRx>0.13 ）时，应该维持 CPP 在较低水平（ 50-60mmHg ）；而对于脑血流自动调节能力正常（PRx<0.13 ）的患者， cpp 可维持在相对较高的水平。当采用cbf 监测时，自动

23、调节能力可通过补液试验来进行评估。脑血流自动调节能力正常的患者当 map 升高时，其 cbf 水平变化不大，相反，而当脑血流自动调节能力受损时，map升高可引起cbf 升高。<>一旦了解了自动调节功能状态，即可设定 CPP 的个体化目标。 以此类推， 经颅多普勒超声与补液试验也可用于评估脑血流自动调节能力。手术策略要点：a. 创伤性血肿必须在神经功能恶化之前清除，不论初始GCS 评分的多少；b. 开颅手术的目的是达到充分减压；c. 若血肿被确定为昏迷的原因，脑外伤患者到急诊后应立即手术；d. 去骨瓣减压术可以有效控制颅压，但在改善预后面存在不确定性。专业资料脑外伤患者常见硬膜外血肿

24、（ EDH ）、硬膜下血肿（ SDH）、脑挫伤、脑血肿（ ICH ）等，当这些病变大到足以引起对大脑的占位效应时，最常用的处理式是血肿或挫伤灶清除；清除血肿的手术应尽快进行。若血肿被确定为昏迷的原因，这些患者到急诊后应立即手术。在院患者因迟发或进展性的血肿引起神志退步的，需尽快手术清除血肿，以防止进一步的神经功能恶化，手术要求充分减压；试图对固态的血肿进行钻引流是无效的。目前已有一些基于循证依据的手术面的指南，但在这面缺乏高质量的随机对照研究，限制了其推荐的级别。在一般情况下，颅压增高的CT 证据，如中线移位5 毫米和 / 或基底池受压或消失是有占位效应的创伤性病变是否需要手术的指证。即使患者

25、的GCS 评分较高， 但是血肿扩大或者其围脑组织的水肿有可能造成神经功能恶化时，应尽早清除血肿。后颅窝病变的手术干预应当更积极。近年来越来越多的学者向于进行大骨瓣去除的减压性颅骨去除术（DC ）。有时去除骨瓣的原因是由于血肿清除后发生了广泛性脑水肿，另一些情况下，术者会考虑到即将出现的广泛脑水肿，先发制人的进行去除骨瓣。还有些情况下，如果颅压开始上升，起初保守治疗的患者会被行去骨瓣减压术。最近的一项研究显示对药物难以控制的颅压增高以及弥漫性脑损伤患者，进行去骨瓣减压术的临床疗效提出质疑，随机对照的DECRA 试验表明，虽然接受去骨瓣减压术可以有效降低患者ICP，但是其六个月后的神经功能结局较保

26、守治疗组更糟。然而，有批评认为这项试验的两组基线不一致、对照组的药物治疗存在差异、手术组的高交叉率、随访时间过短（六个月），研究结论颇受争议；重型颅脑外伤是否应用去骨瓣减压术目前仍然是一个争论的热点。颅骨凹陷性骨折，如果其凹陷的深度大于相邻颅骨的板，特别是骨折位于影响容貌的重要部位如额部时，通常需要进行整复手术。开放性骨折最好进行外科治疗以预防感染，但在特定情况下可以尝试非手术治疗，这些情况包括硬膜撕裂、存在重污染或感染的证据、或损伤额窦。一般情况下，跨矢状窦的颅骨凹陷骨折因为存在高风险的不可控制的出血，不建议手术。营养支持要点：一旦患者血液流动稳定，营养支持应尽早开始，理想的情况是在受伤的2

27、4-48 小时之开始；患者情况允时，建议首选肠营养；首选幽门后喂养法，因为这种喂养式可以降低肺炎发生率；应在损伤后7 天建立全热卡的营养支持。脑外伤患者在损伤后1 至数月表现出高代和高分解代状态。营养支持应尽早开始，通常只要患者血流动力学稳定，没有明显的胃肠道问题即可开始。研究表明早期的营养支持可以降低感染和死亡率，对 “ 早期 ” 的最常用的定义，是损伤后24-48 小时，这一定义已被一些指南采纳。美国脑外伤基金会制定的指南中建议在损伤后7 天建立全热卡营养支持，这一建议可作为补充。在考虑营养支持时，建议使用肠营养；如果肠外营养的使用不可避免，必须频繁监测血糖以确保正常。最近的一项荟萃分析指

28、出幽门后喂养与肺炎发生率显著降低相关， 分析也同样显示幽门后置管饲养的患者死亡率和机械通气时间有下降的趋势。气管切开要点：专业资料如脑外伤患者持续意识不清，就应当考虑气管切开，有利于减少机械通气时间，并减少肺部感染及呼吸机相关性肺损伤的风险；气管切开的相对禁忌症：颅高压、血流动力学不稳定、重的呼吸衰竭；所有的颅脑外伤患者，若预期短期不能获得意识改善，应在伤后8 天尽早行气管切开术ICU 的机械通气应当作为重型颅脑外伤（3-8 分）患者伤后治疗过程的重要组成部分。如果这类患者的意识状态持续低下，就应当行气管切开术，以保证患者的呼吸道通畅，使患者易于脱机，并且可以减少肺部感染和呼吸机相关性肺损伤的

29、风险。气管切开术没有绝对的禁忌症；相对的禁忌症包括颅高压、血流动力学不稳定，以及重的呼吸衰竭且要求较高的氧分压（>50%）和呼吸末正压通气（>10cmH 2 O ）的患者。对于需较长时间使用机械通气的患者，行气管切开术，有利于减少对口咽的刺激，便吸痰护理，同时也可以促进早期脱机。美国外科医师协会质量控制机构的一项最新前展性配对研究表明，气管切开可以缩短重型颅脑外伤患者的住院时间。这项观察性研究表明早期（8 天之）行气管切开术与延迟（大于8 天）行气管切开术相比，在缩短机械通气时间、ICU 住院日以及总住院日等面具有统计学意义。这项研究同样也表明早期气切与较低的肺部感染、深静脉血栓形

30、成及褥疮的风险相关。二次手术的时机要点：对于颅高压尚未控制的患者，应当考虑尽可能延迟其它部位非颅脑手术；对于需要骨科手术的脑外伤患者，至少要在颅压稳定后24 48 小时进行；应避免腹腔镜手术；全麻过程中应密切监测各项生命体征数据避免高ICP、低血压、缺氧及高、低碳酸血症；重型颅脑外伤首选静脉全麻；高颅压患者应避免局麻。对于重型颅脑外伤，尚未有大型前瞻性的研究告诉我们颅脑以外合并伤的手术最佳时机；各学科之间的密切沟通是决定最佳手术时机的关键。为了避免脑二次损伤，麻醉过程中应当密切监测以避免低血压、缺氧、及高、低碳酸血症。单次的低血压即可使死亡率翻倍，低血压合并缺氧死亡率高达 75% 。如 ICP

31、 监测中，需保持 CPP 60mmHg 。由于吸入麻醉对 ICP 有不利的影响，优先选择静脉麻醉；颅压高压患者禁用局麻。骨科手术的时机选择（主要是长管骨手术）似乎对重型颅脑外伤患者的预后并没有影响，因此有如下列规定。在病情初步稳定的基础上，赞成在损伤控制的理念下，先行骨外固定，二期再次手术。这样做在某种程度上使“ 神经系统二次打击现象” 最小化，这一现象往往由炎症反应，低血压，缺氧、高/ 低碳酸血症和颅高压等诱发，而上述诱因是骨科手术非常常见的合并症。脊柱骨折 -脱位手术时机的选择决定于脊柱稳定性是否遭受破坏和脊髓损伤是否需紧急脊髓减压。对于顽固性颅高压的患者，除非危及生命，不建议合并伤的手术

32、。有剖腹手术或开剖胸手术指征即应执行，同样应遵循损伤控制总原则，避免二次脑损伤。腹腔镜检查，特别是早期一般应避免，因为它引起腹腔压力的同时也引起高碳酸血症。当然，高碳酸血症对神经功能的远期预后的不良影响尚有争议。一旦患者病情稳定， ICU 的常规手术操作，例如气管切开术和经皮镜胃造口术可以执行。专业资料药物预防静脉血栓的时机要点：脑外伤患者是静脉血栓栓塞（VTE ）高危人群，比例高达20-30%；大多数 TBI 患者应在72 小时后考虑静脉血栓栓塞预防，对颅出血风险低并且多次复查CT 提示颅情况稳定的患者实施早期药物血栓预防（<72 小时）似乎是安全的；<>因进展性颅出血而不

33、能行药物预防的高危患者，或者那些脑外伤合并下肢长管骨骨折或骨盆骨折的患者，应考虑预防性放置下腔静脉（IVC）滤器。TBI 患者是静脉血栓栓塞 （ VTE）高危人群，即使是有些患者采用了非药物的预防法，静脉血栓比例仍高达 20-30% 。尽管有如此高的风险，医生们通常宁愿接受静脉血栓栓塞事件的风险增高，也不愿接受TBI 继发的颅出血潜在的可能性增加，从而错误的推延药物静脉血栓栓塞预防。决定时启动药物预防的挑战在于确定颅出血进展的风险已经足够低。有证据表明：受伤后推延预防静脉血栓栓塞时间>4 天将大幅增加栓塞的风险，所以平衡这些风险是至关重要的。有一种法是头颅CT 确保脑损伤已经稳定再开始预

34、防。在几项研究中，药物预防推延到伤后24-72小时复查头颅 CT 结果较前稳定时。此时，预防使用低分子量肝素（LMWH ）似乎是安全的（译者注：因为可以快速使用鱼精蛋白中和）。对于那些接受了血肿清除术的患者，建议等头部CT 结果稳定之后再开始预防。为了客观评估进展风险并指导预防用药的时机，Berne（伯恩）等人研究出Berne-Norwood 改良标准（表3 ）。根据此标准，伤后24小时头颅 CT 结果稳定（也就是没有改变），然后医生开始预防，这似乎是安全的；达到中度风险的标准或24小时病情进展，预防用药应推延至72 小时后；如果72 小时后头部 CT 结果稳定，那么药物预防导致出血进展的风险

35、可能较低。管理高度风险的患者可能是最具挑战性的，因为很多这样的患者被排除在观察性研究之外，制定策略难以有数据参考。表 3. 改良 Berne-Norwood标准。专业资料可回收的下腔静脉滤网特别适用于VTE 极高危人群 （如合并下肢长管骨骨折或骨盆骨折患者），当血栓风险降低后再取出滤网。同时，若下肢血管超声检查发现深静脉血栓，可考虑放置下腔静脉滤网。一些中心对于ICP 监测的患者以及开颅的患者，只要 CT 片提示颅情况稳定，即开始使用低分子肝素，尽管这一法仍未被研究证实可靠。儿童颅脑创伤的管理要点：转运颅脑创伤患儿至小儿创伤救治中心可有效降低患儿致残率和死亡率；如果难以做到，则应该将患儿转运至

36、有能力救治儿童患者的成人创伤救治中心。小儿颅脑创伤救治案应必须结合适应其年龄的生理学特点。小儿颅脑创伤各面的救治从院前到入院后都应贯彻最优化治疗。转运颅脑创伤患儿至小儿颅脑创伤救治中心可以降低患儿致残率及死亡率；如果难以做到，则应该将患儿转运至有经验的成人创伤救治中心。对收治儿童的成人颅脑创伤救治中心而言，建议建立一套完整的儿童TBI 救治流程。 院前和院的的任环节都需要预防缺氧和低血压，因为不同年龄的儿童有不同的血压及机械通气参数，所以按照年龄来设定参数非常重要。小儿颅脑创伤面设计合理的对照研究数据非常有限。“ 婴幼儿、儿童及青少年的急性重型颅脑创伤医疗指南” 旨在综合回顾关于小儿颅脑创伤诊

37、治的各面文献数据。这个指南在2012 年更新，提供了基于目前已有研究下关于小儿颅脑创伤面详细的诊疗案。不同年龄在血压面的生理数据不同，颅高压的分层管理及上文提到的手术管理策略同样适用于儿童。老年颅脑创伤的管理专业资料要点：既往的认知功能、听力或视力障碍可使存在颅脑创伤的老年患者的神经病学评估复杂化，从患者家属或护理人员处获得患者受伤之前的信息非常重要；抗凝剂药及抗血小板药物可加剧颅脑创伤的重性，拮抗这些药物的药效（如果可行的话），是一个重要的早期管理的目标；高龄与脑创伤后更高的死亡率、更差的预后相关，然而，单纯的年龄因素，不应被当做影响治疗决策的合理原因。从患者或家属处收集资料非常有用，既往疾

38、病可重影响高龄颅脑创伤的患者。另外，老年患者常用的一些药物（如抗凝剂及抗血小板药物），会加重病情或影响评估。随着越来越多新型抗凝剂的使用（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等），拮抗的法也在不断的变化。有人报道了一系列案例，成功的利用氨甲苯酸和八因子旁路活性抑制剂（ FEIBA ）来逆转达比加群（有或无血透），用凝血酶原复合物（PCC）成功拮抗达利伐沙班/ 阿哌沙班。建议每个中心结合自身的专长建立迅速逆转抗凝剂的案。有关老年人抗凝拮抗面的更多信息，请参阅ACS TQIP老年颅脑创伤（TBI ）管理指南。老年颅脑创伤（ TBI ）患者之前存在的痴呆，认知能力下降，或听力、视觉的缺失，通常使神经系统的

39、评估复杂化。从患者家属或护理人员处获得患者受伤之前的信息非常重要，这些既往的疾病状态可以做为参考的基线。诊断评估患者处于种水平是十分重要的。一项研究发现，在老年人轻型脑损伤患者中，14% 的患者头部CT 上可发现脑损伤的证据，其中有20% 的患者需要手术干预。因此，美国急诊医师推荐所有年龄65 岁的轻型颅脑外伤的患者需行头颅CT。关于老年患者因颅脑外伤（TBI ）产生颅高压的紧急处理的证据尚不足，但有证据表明，颅的空间因年龄增大而增大，这一点使颅压（ICP）相对较低，带来的是颅灌注压（CPP）偏高。此外，众所知，大脑自动调整能力和压力反应指数随年龄的增长而下降，既往罹患疾病和长期服用药物在老年

40、TBI 患者中十分常见，而这些可使诊治复杂化。关于老年患者最理想脑灌注压（CPP）阈值，尚缺乏基于研究证据的推荐（译者注： 欧洲推荐70-90mmHg）。显而易见，随着年龄的增加，颅脑创伤的后遗症和死亡率均会增加。所有类型的颅脑外伤都如此，而GCS 9 分的患者更是如此。尽管多数预后不良，仍有30% 的老年重型颅脑外伤患者可以存活。颅脑外伤后医疗护理的积极性极大地影响着转归，可能的原因是，不同地区条件和文化背景影响了患者所能接受的治疗，其中很多死亡的发生是因为在家属在早期就作出撤除生命支持治疗的决定。当前，由于缺少足够的预后评判工具，很难对患者作出定论，将来是否可能得到真正意义上的康复。不要武

41、断的以年龄作为决定是否姑息治疗的门槛，而是要围绕患者的伤情，既往疾病的重程度，并尊重患者伤前的愿望这几个面，详细与家人和上级医生讨论再作出决策。结局的预判及生命支持的撤离要点：重脑外伤患者应该在伤后 72 小时接受全面的治疗；不能把年龄作为单一考虑的原因而做出有限治疗的决定；对不同患者使用预后评估模型时一定要慎重，特别是需要做出姑息治疗决定的时候；强烈建议各医院依据认可的标准制定脑死亡诊断流程。专业资料重型颅脑外伤患者，其定义是指受到重的颅脑外伤、同时具有死亡和长期重残高度风险的患者。该类患者入院后必须尽快制定出相应的治疗案，有些医生建议对那些入院后患者GCS 评分、瞳反射、年龄、及神经影像学

42、表现等参数评估后认为的预后极差、康复无望的患者考虑姑息性治疗。已经有人开发了适用于不同人群的数学模型，这些模型可以推算出患者的整体发展趋势以预测预后。目前普遍获得认可的有IMPACT 和 CRASHT BI 两个预后评判系统。临床医生对每一位患者进行预后评判时仍应保持慎重，因为这些系统的建立是源于针对特定患者群体的研究、通过统计学检验和设计而成，医生们总会过分相信系统评判的准确性，而忽视了对系统存在的其可信区间及在变量的不确定性。不同的研究覆盖了不同的神经重症病症，包括自发性颅出血、心跳骤停后的全脑缺血、以及重度颅脑外伤等，这些研究发现早期自身原因导致姑息治疗（比如 “ 尊死 ”签署者或家属签

43、字停药的患者），与更差的预后有关，这一结果与疾病本身特征无关。另外有研究发现颅脑外伤患者超早期对其长期预后做出精准评判常常很难做到（尤其在损伤后第一个 24 小时）。所以上述研究结果让人们越来越关注一个现象，即那些没有得到积极治疗的患者预后恶劣，其实是一种 “ 自我实现预言 ” 。考虑到以上情形，一致倡导在损伤后 72 小时所有重型颅脑外伤患者应该接受全位积极治疗，尽管给出的这个时间窗有些武断，但它给出了一个能对早期干预的有效性，及其存活可能性作出评判的最短期限，那些出现脑死亡或事先家属声明放弃的情形不在此列；而了解神经功能恢复的预后，则需要更长的治疗与观察期。孤立的考虑年龄因素，不应该作为姑息治疗的正当理由。州法律对脑死亡的临床实施标准有最终的决定权，然而临床脑死亡标准既然已经确定，就应该在临床中得到实施。特别要强调的是，诊断为脑死亡的患者都具有出对中枢性疼痛刺激无反应、脑干反射缺失、无自主呼吸等表现，除了这些确证试验外，同时也需要进行一些其他临床检查，如脑电图或脑血流评估等，除非没有此类相关检查条件。最后强烈建议医院根据全国统一标准的制定脑死亡诊断