最新Ⅲ期非小细胞肺癌治疗ASCO指南建议

1、最新皿期非小细胞肺癌治疗ASCO指南建议川期非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最具异质性的疾病，通常需要联 合多种治疗模式，而最佳治疗方式和治疗顺序还存在很大争议。近日，美 国临床肿瘤学会（ASCO ）发布指南，对 川期疾病的治疗做出建议和讨 论。01、治疗前的评估和分期1. 对于怀疑川期的 NSCLC患者，应首先除外转移性疾病。评估至少应包括病史，体格检查，胸部和上腹部增强CT。对于CT怀疑为转移的病灶，应尽可能活检得到病理诊断。2. 行 CT 评估后，应行 PET-CT 和脑增强核磁检查。对于临床诊断为 川 期疾病的患者，PET扫描后发现17%24%为W期 疾病，因此 ASCO 指南将 P

2、ET-CT 写入建议。3. 对于以根治为治疗目标的患者， 应对纵隔淋巴结状态行病理评估。 病理 首选内镜技术，不可行时也可以手术确认。单纯 CT 对纵隔淋巴结的敏感性为 0.61 ，特异性为 0.79 ， PET-CT 可将 敏感性和特异性提高至 0.85 和 0.90 ，但是准确性依旧不足。分析发现超声支气管镜（EBUS）和纵隔镜的敏感性及特异性类似，都是可选的方法。4. 对于川期疾病，幵始任何治疗前应行多学科讨论。多学科团队应至少包括肿瘤内科、放疗科和胸外科。研究表明严格遵循多学科诊疗建议的患者比偏离建议的患者具有更好的总生存（OS）和无进展生存（ PFS）。02、是否手术1. 对于川A

3、（ N2 ） NSCLC患者，满足以下条件则应考虑在诱导治疗后手 术治疗（±辅助治疗） ：原发肿瘤和受累淋巴结有可能完全（ R0 ）切除；N3 淋巴结未受累；预计围手术期（90天）死亡率 < 5% o单纯化放疗和化疗（土放疗）后手术都是川期疾病的治疗选择多项随机对照研究（RCT）评估了两种治疗模式的优劣，结果显示手术组 具有更好的 OS，但是差异不显著，同时1项研究显示手术组具有更好的 PFS。分析各研究结果，发现行全肺切除的患者具有围手术期高死亡率，这可能 降低了手术组的整体 OS，而行肺叶切除的患者具有更好的OS o同时，良好预后因素（疾病负荷低，年轻，更少合并症， PET

4、 活性低）和 新辅助治疗反应不应作为预测手术可改善结局的指标。2. 多学科会诊后认为适合手术的T4N0患者则可考虑手术。此类患者手术切除的 5 年 OS 率可达到 30% ，围手术期治疗并未显著 改善OS，最佳治疗可能是手术后辅助化疗。总之，非外科医生不得将川期患者排除在手术考虑之外。同时，治疗决策应考虑到驱动基因情况，目前可用的治疗手段和患者特征。03、是否行新辅助治疗1. 符合上文手术标准的患者应考虑新辅助治疗。目前还没有 川期RCT直接对比 川期NSCLC患者行新辅助治疗和 辅助治疗的优劣，对比早期疾病（IU期）的研究如NATCH研究显示 新辅助和辅助治疗具有相似的生存。新辅助治疗的劣势

5、在于可能由于早期进展或毒性而延迟手术，优势在于患 者对系统治疗依从性更高，降期可增加手术几率，早期消除微转移灶，和 评估新辅助治疗的疗效。2. 拟行手术的N2疾病患者应接受新辅助化疗或新辅助化放疗。新辅助治疗患者具有更好的纵隔降期、病理完全缓解（pCR）和更高的R0 切除率。目前研究显示放疗的加入不能显著改善最终OS，因此新辅助化疗是优选的治疗方式。3. 可切除肺上沟瘤患者，应行新辅助同步化放疗。对于肺上沟瘤患者，达到局部控制的患者具有更佳生存，且患者常表现出 臂丛神经侵犯、 Horner 综合征、水肿、气短等严重症状，因此局部控制 尤为重要。SWOG 9416和SWOG S0220等研究均显

6、示出三联疗法可 达到更好的局部控制。04、是否行辅助治疗1. 未接受新辅助治疗的手术患者应行含铂方案辅助化疗LACE 协作组进行的 meta 分析显示辅助化疗可带来 5.4% 的 5 年OS获益，川期疾病患者获益最为明显。2. 对于具有 EGFR 19 外显子缺失或 21 外显子 L858R 突变患者， 在铂 类化疗后应予奥希替尼辅助治疗。ADAURA 研究显示出奥希替尼辅助治疗可为I B川期EGFR突变患者 带来显著获益，特别是 川A期患者，无病生存期（DFS）HR可达到0.12， 显著降低了 88% 的复发风险。尽管 ADAURA 研究中辅助化疗并非必需， 但考虑到化疗为此类人群带来 的获

7、益， ASCO 委员会还是建议辅助含铂方案化疗后再接受奥希替尼治 疗。3. 对于接受新辅助或辅助治疗的完全切除 N2 患者，不应常规使用术后 放疗（ PORT）。Lung ART 等研究公布结果，显示 PORT 并未改善 N2 患者生存，且具 有心脏毒性、肺毒性等风险，因而不常规应用。05、不可切除川期 NSCLC患者的最佳治疗1. 同步化放疗优于序贯化放疗。汇总 11 项 RCT 研究数据分析发现，和序贯治疗相比，同步化放疗可显著改善OS、反应率和肿瘤复发控制。但是同步化放疗可能增加34级食管毒性和迟发性肺毒性。2. 同步化放疗的化疗方案应为含铂双药方案，优选顺铂 +依托泊甙( EP)，卡铂

8、+紫杉醇，顺铂+培美曲塞(非鳞癌)，或顺铂+长春瑞滨。EP方案是经典同步化放疗方案。PROCLAIM等研究显示如上所列化疗方 案预后无显著差异，故而均可使用。3. 对于不适合行同步治疗的患者，序贯化放疗优于单纯放疗。和单纯放疗相比，序贯化放疗具有更好的PFS和OS结果。4. 接受同步化放疗的患者，最佳放疗剂量为60 Gy o目前研究显示 6070 Gy 的剂量在经过选择的患者中也可应用， 但是应注意肺、心脏和食管 毒性。RTOG 7301 、 RTOG 0617 等研究探索了 40 74 Gy 等放疗剂量范围， 发现60 Gy可达到最佳生存。ECOG 2597等研究显示最高剂量不应超 过70 Gy，故目前64 Gy、66 Gy等剂量也可使用，但应注意患者选择。放疗方式方面，调强放疗和质子束有助于带来更好结局。5. 对于不适合化疗的患者， 单纯放疗可考虑将剂量增加， 或将每次剂量由2.15 Gy 低分割至 4 Gyo6. 对于同步化放疗后疾病未进展的患者，可行度伐利尤单抗巩固治疗12个月。PACIFIC 研究显示度伐利尤单抗巩固治疗可降低 48% 的进展或死亡风险，因此是目前同步化放疗后的标准治疗方式。但是事后分析显示 PD-L1阴