妇科完整病例

1、：李凤滨：李凤滨年龄： 28 岁阳县人民 病历记 科室：产科 入院记录 性别：女职业：医院录住院号： 317236经商民族：婚姻：已婚住址：祁阳县白水镇籍贯：湖南永州入院时间： 2022-5-29 12:30 记录时间： 2022-5-29 13:00供 史 者：患者本人可 靠 度：根本可靠主诉： 发现右侧附件区包块2 年。现病史： 患者平素月经规那么，月经 12 4-5/28-32 天，本次月经为 2022-5-24. 患者于 2 年前体格检查时作 B 超检查发现右侧 卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、 腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。 之后，患

2、者曾屡次复查 B 超，包块无增大，无缩小，患者因为无 月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到 我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿收入 院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体 重无减轻。既往史： 平时身体健康。否认“结核、“肝炎、“伤寒等 传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输血史，无药、食物过 敏史。预防接种史不详。系统回忆 呼吸系统： 平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系统： 无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢 浮肿史。消化系统： 近两年偶有胃部不适、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及 便血史。血液系统： 无皮肤、粘膜反复出血、瘀

3、点、紫癜史。泌尿生殖系统： 无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系统： 无头晕、 昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系统： 无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。个人史： 生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接 触史。无烟酒等特殊不良嗜好。月经史： 初潮年龄 12 岁，周期 28-32 天，经期 4-5 天， LMP：2022-5-24 经量：多，中等。量少；色暗红，无血块，无痛经。婚育史：24岁结婚，G1P0丈夫30岁，体健。家族史： 父母均健在，体健。兄妹各一，均健康。否认家族有双 胎、畸形及遗传病史。体格检查T:36.7 C P:80/min R:18/min BP:1

4、20/80mmHg一般情况： 发育正常， 营养良好， 平卧位， 表情安静， 神志清晰， 应答切题，检查合作。皮肤:色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色 素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。淋巴结 : 全身浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。眼部：大小正常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反响良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。口腔： 呼气无臭味，口唇无

5、发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无 肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，舌质淡红， 舌无震颤，伸舌居中 口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁 无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。颈部 对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉 无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。胸部 :胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，间隙正常，运动正 常，肋弓角大于 90°，胸壁无肿块及血管扩张。双乳对称，未 见异常。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：双肺叩诊清音，右肺尖宽 4cm左肺尖宽4cm两肺下界在右锁骨中线、 腋中线及肩胛线处

6、分别为第 6、第 8、第 10 肋间， 两肺下缘移动度约 7cm。听诊： 呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏视诊： 未见心尖搏动，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在第 5 肋间锁骨中线内侧 0.5cm 处最强，无抬举 性搏动、震颤及摩擦感。叩诊： 左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右 cm肋间左cm2.0n2.52.0m4.03.0IV6.5V8.5左锁骨中线距前正中线9.0cm听诊： 心率 80/分，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无 心包摩擦音。腹部视诊：全腹部膨隆， 腹壁对称， 无静脉曲张及蠕动波， 脐部平坦。触诊：肝浊音上界锁骨中线第 5肋间，上下全

7、长iicm肝肋缘下未触及。叩诊： 肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊： 肠蠕动 3/min ，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及 血管杂音。外阴及肛门： 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门 未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢： 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击 痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水 肿至踝上 2横指，加压有凹陷； 肌张力及肌力正常； 关节无红肿、 畸形及运动障碍； 甲床无微血管搏动； 股动脉及肱动脉无枪击音； 桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。神经系 : 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱 反射、膝腱反射

8、均可引出，两侧对称；巴彬斯基征及克尼格征阴 性。产科情况 会阴、尿道口正常，无炎症，阴道正常，壁张力正常，粘膜：正 常。无异常分泌物，无出血，宫颈大小正常，无接触性出血，宫 体：大小：正常，前倾前屈位，右侧附件轻压痛，无增厚，右侧 附件区压痛，大小约3x4cm，质地中等，活动度好，边界清，轻 压痛，子宫骶韧带无增粗。检验及其他检查2022421外院B超提示：右侧附件区囊性灶。尿HC一病史摘要患者李凤滨，女性， 28 岁，患者平素月经规那么，月经 12 4-5/28-32 天，本次月经为 2022-5-24. 患者于 2 年前体格检 查时作 B 超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热， 无恶心、呕吐， 无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、 尿急。 入院检查： T:36.7 C, P:80/min , R:18/min , BP:120/80mmHg 会阴、尿道 口正常，无炎症，阴道正常，壁张力正常，粘膜：正常。无异常 分泌物，无出血，宫颈大小正常，无