肝转移瘤CT征象分析

1、肝转移瘤CT征象分析         【摘要】  目的:研究肝转移瘤CT征象。方法：回顾性分析44例肝转移瘤患者的资料，并观察其螺旋CT平扫及动脉期(HAP)和门脉期(PVP)增强的征象。结果:CT平扫44例中39例为多发病灶以结节或(和)巨块出现，而结节可以低密度、等密度、高密度、钙化及囊肿等多种形式出现，5例单发病灶1例单发巨块型瘤灶(3cm)，1例等密度灶，3例低密度结节。HAP和PVP增强扫描36例，HAP瘤灶边缘部出现不均匀强化，密度高于同层肝实质低于主动脉，PVP瘤灶边缘部的环形强化范围不扩大

2、，密度高于或等于同层肝实质，此种方式见于4例巨块型瘤灶及16例低密度结节灶，或PVP瘤灶边缘部的环形强化下降，密度低于同层肝实质，见于2例巨块型瘤灶及10例低密度结节灶；2例低密度结节灶HAP等密度强化而PVP密度下降低于肝实质；7例低密度结节HAP、PVP无强化；10例低密度结节HAP全瘤均匀或不均匀强化，PVP密度下降；2例囊性转移瘤为囊壁不均匀强化及结节样强化，6例等密度灶及1例高密度结节瘤灶呈结节样或边缘环形强化。结论：肝转移瘤常见征象为多发低密度结节，瘤灶大于1.0cm时以动脉供血为主，表现为HAP边缘环形强化或全瘤均匀、不均匀强化而PVP强化密度下降呈等或低密度，其中典型征象表现为

3、“瞳孔征”或“牛眼征”；而少见征象为平扫病灶以高密度结节或等密度结节存在，HAP、PVP则表现为少血供/乏血供征象；不典型征象表现为单发转移瘤灶、全瘤均匀或不均匀强化及囊性瘤灶。 【关键词】  肝肿瘤 转移瘤 X线计算机 断层摄影肝脏是转移性肿瘤好发部位之一，尸检发现2436的恶性肿瘤患者有肝转移1。因此早期发现及诊断肝内转移灶具有非常重要的临床意义。目前双相增强螺旋CT扫描技术以其诊断肝转移癌的敏感性和特异性(7085)、操作简便、患者易于接受等优点而广泛用于临床2。本文回顾性分析2005_032007_02本科收集的44例肝转移瘤患者CT征象资料，并总结该病常见的、典型的、少见的

4、及不典型的征象。1  资料与方法本组(男性29例，女性15例。年龄3180岁，平均61.6岁)均经手术或活检证实。结肠癌9例，直肠癌5例，胃食管癌7例，肝癌3例，胰腺癌3例，肺癌6例，乳腺癌2例，肾癌3例，鼻咽癌2例，卵巢癌1例，回盲部平滑肌肉瘤1例，食指黑色素瘤1例，小肠纤维肉瘤1例。除8例行平扫外，余36例均行全肝平扫加动脉期(HAP)和门脉期(PVP)增强扫描设备为PICKER PQ2000型螺旋CT机(Philips公司，荷兰。扫描条件：120kV，175mAs，层厚8cm，层间距8cm)和SiemensSensation16螺旋CT机(Siemens公司，德国。扫描条件：1

5、20kV，110120mAs，层间距8cm)。按体重1.5mL/kg计算造影剂总量，速率2.5mL/s,经肘静脉高压注射器注入后2530s后开始HAP扫描，60s开始PVP全肝扫描。2  结果CT平扫(表1)44例中单发病灶5例(3cm 1例，图1、2)，多发病灶39例以结节或(和)巨块出现，结节可以低密度、等密度、高密度、钙化及囊肿等多种形式出现(图3)。8例仅行平扫，其中1例为多发等密度灶，术中探查才发现3mm左右病灶多个。病灶大小1.012.0cm。表1  肝转移瘤CT平扫征象（略）Table 1  The CT signs of hepatic metas

6、tases in noncontrast表2  肝转移瘤HAP和PVP增强扫描征象（略）Table 2  The CT signs of hepatic metastases in postcontrast HAP and PVP图1、2  结肠癌。肝左叶单发低密度巨块病灶，HAP边缘强化，高于肝实质而低于主动脉；图3  直肠癌。肝右叶多发低密度结节，伴边缘砂粒样钙化。图4、5  结肠癌。HAP瘤灶边缘不均匀强化，密度高于肝实质低于主动脉，PVP边缘强化下降，密度低于肝实质。图6、7  原发肝癌。肝右叶病灶HAP边缘环形强化,密度大于

7、肝实质小于主动脉，PVP边缘环形强化不扩大，密度仍大于肝实质小于主动脉,图8、9  原发肝癌。肝左叶病灶HAP呈全瘤均匀强化，密度高于正常肝，PVP密度迅速下降等于正常肝。图10、11  黑色素瘤。多发高密度结节呈结节样强化（略）Fig.1、2  Carcinoma of colon. Single mass was appeared ring_enhancement in HAP. Fig.3  Carcinoma of rectum. There was multi_node of hypodensity with marginal califica

8、tion. Fig.4、5  Carcinoma of colon. Hypodensity or isodensity_enhancement was showed in HAP but hypodensity in PVP. Fig.6、7  Hepatoma. Ring enhancement was showed in HAP, the area was no extension in PVP. Fig.8、9  Hepatoma. Homogeneous nodulated enhancement was showed in HAP and isoden

9、sity_enhancement in PVP. Fig.10、11  Melanoma. Multi_node of hyperdensity was appeared nodulated enhancementHAP和PVP增强扫描CT征象(表2)表现为多种强化方式，病灶同时存在。低密度巨块(6例中出现7个巨块型瘤灶)强化方式为2种HAP瘤灶边缘部出现不均匀强化，密度高于同层肝实质低于主动脉(图1、2)，PVP瘤灶边缘部的环形强化范围不扩大，密度高于或等于同层肝实质，此种方式有4例。HAP瘤灶边缘部出现不均匀强化，密度高于同层肝实质低于主动脉，PVP瘤灶边缘部的环形强化下降，密度

10、低于同层肝实质，此种方式有2例(图4、5)。等密度灶HAP明显均一结节样强化密度高于同层肝实质，PVP密度下降与同层肝实质相等1例；等密度结节呈环形强化及结节样强化5例。低密度结节强化方式存在以下5种HAP边缘环形强化，全瘤不均匀强化，密度大于同层肝实质小于主动脉，PVP边缘环形强化不扩大，密度仍大于同层肝实质小于主动脉，此种方式16例(图6、7)；10例HAP边缘环形强化密度大于同层肝实质小于主动脉，PVP强化程度迅速下降，低于正常肝实质；2例出现HAP边缘等密度强化，而PVP密度迅速下降，低于同层肝实质；7例HAP及PVP边缘及瘤内均无强化，PVP因周围肝实质强化明显而使瘤灶边界显示清晰；

11、HAP瘤灶呈全瘤均匀或不均匀强化，密度高于正常肝，PVP密度迅速下降，低于或等于正常肝，此种强化方式有10例(图8、9)。高密度结节呈结节样强化(图10、11)1例。囊性病灶HAP、PVP强化方式为囊壁不均匀强化及结节样强化2例。         3  讨论肝转移癌常见的原发病灶主要来源于消化系癌、肺癌、乳腺癌和鼻咽癌等，最常见为结直肠腺癌，还可来源于恶性黑色素瘤、神经内分泌肿瘤、甲状腺癌、泌尿生殖系恶性肿瘤和皮肤癌；肝转移性肉瘤罕见，主要源于消化道平滑肌肉瘤和腹膜后平滑肌肉瘤2。肝脏由于其特殊的解剖和双

12、重血供,致使肝脏易发生转移瘤。不论从动脉还是从门脉转移来的恶性肿瘤细胞，多在门脉末端的小静脉或(和)Disse腔内形成小癌栓，继之通过内皮细胞间的筛孔样缺损或通过肿瘤细胞释放蛋白溶解酶对基底膜造成的局部小缺损进入血管周围间质，然后在肿瘤生长因子的作用下不断生长繁殖。在门脉末端Disse腔内形成小癌栓时，主要由门脉供血；随着肿瘤的不断增大，肿瘤血供主要由肝动脉或门脉来供血。当瘤直径为200m时，主要由肝窦供血，在肝动脉血供较少的较大转移瘤中，门脉参与50%以上的供血，包括肿瘤边缘，瘤中央的血供1/3由门脉提供4。当肿瘤继续增大时，其血供大多由肝动脉提供，少数主要由门脉供血。转移瘤的这种血供变化在

13、早期(10mm)主要由门脉、中晚期(20mm)主要由肝动脉供血的具体机制，目前尚不清楚3,4。肝转移瘤病灶可以是富血供、少血供及乏血供，同1例中不同瘤灶可以多种血供形式存在。本组富血供瘤灶36例，少/乏血供瘤灶为2例及7例；富血供及少血供瘤灶均以动脉供血为主，与病灶均大于1.0cm有关，与文献报道相符4。本组以多发低密度结节常见,螺旋CT HAP和PVP增强扫描以动脉血供多见，表现为HAP边缘环形强化或/及全瘤均匀、不均匀强化而PVP强化密度下降呈等或低密度，其中典型表现为PVP环形等或低密度强化而瘤内为低密度无强化区，即瞳孔征或牛眼征。此征是转移性肝肿瘤有别于原发性肝癌的重要征象6，病理研究

14、证实等、低密度无强化区由受压萎缩的肝细胞和(或)纤维组织组成；外层为高密度强化带，其主要病理学表现为肝实质受压，肝窦充血，结缔组织增生，炎性细胞浸润和血管增生等5。平扫以高密度结节及等密度结节存在、灶内钙化征象较少见，增强时HAP、PVP边缘及瘤内始终无强化和HAP边缘等密度强化而PVP密度低于肝实质，此种少/乏血供征象较少见。肝转移瘤钙化较少见，原发肿瘤常为大肠癌，其他可见于鼻咽癌、胃腺癌、乳腺癌等的肝转移。在不明原发肿瘤的患者作腹部CT扫描发现肝转移瘤钙化时，应想到原发灶为结肠癌的可能。肝脏特殊转移瘤表现为结节状、羽毛状或团块状高密度影，也可表现为不规则斑片状钙化、细砂粒样钙化，少见的为斑

15、点状钙化，边缘尚清，密度不均匀，肝脏钙化性转移灶可位于肝脏边缘，也可位于肝实质内(图3)，大小不一。肿瘤内钙化机制可为：肿瘤原发性或治疗后继发性坏死、出血所引起的营养不良性钙化；肿瘤的异位内分泌导致钙盐沉着等，它同时也反映了疾病过程的中止。单发转移结节(包括单发巨块瘤灶)、全瘤均匀或不均匀强化结节及囊性瘤灶为不典型CT征象，需分别与原发型肝癌、肝血管瘤及肝囊肿、肝脏囊腺癌鉴别。单发肝转移瘤，瘤灶1.0cm以上，与单发结节型肝癌、小肝癌及巨块型肝癌单从CT征象难以鉴别，因它们均主要由肝动脉供血，但门脉在肝转移瘤通过肝窦直接或(和)间接地对肿瘤供血，因此肝转移瘤PVP强化密度减低程度不及原发型肝癌

16、，而原发型肝癌常伴有门脉主支及二级分支癌栓，临床常有慢性乙肝、肝硬化病史，血AFP升高。全瘤均匀或不均匀强化结节转移瘤边缘环形强化多为连续且低于同层主动脉，而肝血管瘤边缘强化环为不连续且强度等于主动脉。结合临床有原发肿瘤病史，囊性转移瘤的诊断不难，但对于囊壁强化不明显的薄壁囊性转移灶，CT上与肝囊肿的鉴别有一定困难。肝脏囊腺癌也有类似的表现，如以囊性成分为主，见到囊壁、壁结节和分隔。囊性转移瘤囊内分隔少见，且为粗大的不全分隔，具有转移肿瘤的共同特征，即病灶多为多发，形态呈类圆形，囊性转移和实质性转移可以共存，但实质性病灶均很小，当肿瘤1cm时，多表现为实性病灶，随着肿瘤增大，囊性区逐渐增大，这

17、也反映了转移瘤随着肿瘤的生长从实性肿瘤到肿瘤坏死液化的变化过程；而囊腺癌中的分隔极为常见，常较多而纤细，甚至形成多房的改变；另外，肝脏囊腺癌一般为单发病灶，而囊性转移瘤多为多发病灶。【参考文献】  1周康荣. 中华影像学： 肝胆胰脾卷M. 北京： 人民卫生出版社， 2002. 3967.2钱骏译 肝转移癌诊断与治疗M 北京： 人民卫生出版社， 200390-99.3Kan Z， Ivancev K， Lunderquist A， et al In vivo microscopy of hepatic tumors in animal models： adynamic investigation of blood supply to hepatic metastasesJ. Radiology， 1993， 18(7)： 621-626.4Haugeberg G， Strohmeyer T， Lierse W， et al The vascula_rization of liver metastasesJ Cancer Res Oncol， 1988, 11(4)： 415-