老年糖尿病高渗性高血糖状态的护理

1、    高渗性高血糖状态(hyperosmolar hyperglycemic state HHS)又称糖尿病高血糖危象，“糖尿病高渗性非酮症性昏迷”已经用“高渗性高血糖状态”一词代替。因为患者在高渗状态下可以存在意识障碍，但不一定表现为昏迷，高渗性高血糖状态可以伴有不同程度的血酮升高。本症为糖尿病最为严重的急性代谢并发症之一。目前，即使是有经验的医院HHS病死率仍达15%，在老年、存在昏迷和低血压状态时，预后更差。2006年1月2008年12月我科收治6例老年HHS患者，我们采用监测中心静脉压下合理补液，降低渗透压，用微量泵予持续小剂量胰岛素注入，降低

2、血糖，严密监测生命体征、血糖波动，防治其他合并症的发生，加强基础护理，取得满意效果，现将护理体会介绍如下：         1  临床资料         6例HHS患者中男性2例，女性4例，均为2型糖尿病患者，年龄6278岁,检验结果血糖3858mmol/L，血钠152180mmol/L，血浆渗透压348415mmol/L。嗜睡2例，昏睡3例，昏迷1例。经治疗血糖降至14mmol/L，血浆渗透压降至320mmol/L以下，意识逐渐恢复，生命体征稳定5例，

3、1例患者入院时已经处于深度昏迷状态，因严重脱水、感染、循环衰竭，入院24小时内抢救无效死亡。         2  抢救         2.1 合理安排补液，积极纠正高渗状态   首先建立2条静脉通路，一条为静脉补液，另一条使用微量泵注射调节胰岛素用量。补液量按脱水程度估计，补液速度根据中心静脉压测量结果定，一般采取先快后慢的原则，第一天输入应补液量的2/3，其余在2472小时输入，开始输等渗盐水，血糖降至13.9mmol/L时输5%

4、葡萄糖溶液，在静脉补液的同时配合留置胃管给予胃肠道补液，胃肠道补液量占总补液量的2/5，我们采用胃管滴注低渗溶液（3841温开水），方法：将温开水注入输液瓶，插上输液管并排气，胃管末端反折封闭，输液管连接8号头皮针刺入胃管远端并胶布固定好，根据补液速度调节滴速，早期200400ml/h，6h后酌情改为100200ml/h，每2小时监测血浆渗透压，每小时监测血糖，当血糖降至13.816.7mmol/L时，改为静脉输5%葡萄糖溶液，血浆渗透压降至310mmol/L，患者意识转清，停止胃管内滴注低渗液。         2.2 &

5、#160;小剂量胰岛素治疗，可以降低血糖，消除酮体  我科采用微量注射泵来控制胰岛素输入速度，开始输入速度为0.1u/kg/h(46u/h)，使用微量血糖仪每小时测血糖一次，当血糖降至16.7mmol/L，时改为0.05u/kg/h并同时给予5%葡萄糖滴注，患者的血浆渗透压恢复正常，精神症状消失，病人恢复正常进餐时，可以改为胰岛素皮下注射治疗方案。         2.3 补充电解质，纠正酸中毒  在胰岛素缺乏、高渗、酸中毒情况下血钾水平升高，如病人入院时血钾正常或低度水平，说明机体严重缺钾。开

6、始胰岛素治疗后，随着酸中毒的纠正，容量的恢复，均可降低血钾水平，为了预防低血钾，当血钾5. 5mmol/L、尿量适可即可开始补钾，可静脉补钾，亦可自胃管内补钾。如果PH7.1，不必对酸中毒进行干预，可通过控制血糖来纠正，如果PH7.1则可给碳酸氢钠，及时测定PH及HCO3-，以调整PH7.1。         2.4 防治诱因，处理并发症   HHS最常见的诱因是感染，尤其是2型糖尿病患者伴急性全身严重感染，应该在补液、胰岛素治疗的同时，积极抗感染治疗。HHS最常见的并发症包括胰岛素治疗后的低血糖、低血钾症、转换胰

7、岛素治疗时高血糖的反复。HHS患者可以发生脑水肿，虽然少见，但往往是致命的，临床上脑水肿的特征是意识模糊、嗜睡，觉醒程度降低和头痛。在高危病人中，降低脑水肿病人危险的预防措施是给高渗患者应逐渐补充钠和水（每小时血浆渗透压最多降低3mmol/L）和当血糖降至13.9mmol/L时需补充葡萄糖溶液，并使血糖维持在13.916.7mmol/L直到高渗和精神状态改善，病情稳定为止。         3  护理         3.1  临床护理

8、观察 严密监测生命体征，予心电监护仪监测，并严密观察神志、瞳孔变化，及时做好记录。尿量的观察，严重缺水血液浓缩，血浆渗透压升高，尿量减少，颜色深，甚至短期内可无尿，随时做好记录，准确记录出入液量。本组患者均有意识障碍，均予留置尿管来观察尿量，为临床补液提供可靠依据。严密监测血糖、电解质变化情况，治疗开始每小时测血糖1次，每4小时测血钾、钠、尿素氮1次，并计算渗透压。         3.2  补液护理   补液速度先快后慢。监测中心静脉压，每日2次，必要时随时测量，本组均为老年病人，根据中心静脉

9、压调节补液速度，并注意观察尿量、精神状态、肾功能，警惕和避免水负荷过量。         3.3  基础护理 口腔护理：用生理盐水棉球擦洗口腔，每日2次，防止霉菌生长及溃疡形成。留置胃管的护理；胃管既有补液作用又有营养作用，注入流质或开水前应先抽吸胃液是否在胃内，并观察是否有胃潴留、胃扩张情况。尿管护理；每日用1：5000呋喃西林液膀胱冲洗，并用碘伏清洗会阴部及尿道口，病人意识清醒，病情稳定后及时拔尿管，预防泌尿系上行感染的发生。皮肤护理：本组患者均为老年人，并且糖尿病患者本身皮肤抵抗力差，容易发生压疮，我们予患者

10、每2小时翻身一次，每日擦浴2次，并按摩骨突处，促进血液循环，保持床单平整、清洁、干燥，本组有一例患者入院时，骶尾部有压红，经精心护理，压红消退，无压疮发生。         3.4 清醒后的心理护理   糖尿病是慢性终生性疾病，长年用药，病情迁延，情绪反复波动易产生并发症，尤其是HHS时，病情严重，死亡率高，病人及家属心理负担重，易产生恐惧、悲观、失望情绪，要告诉患者、家属发病的各种诱因，可预防再次发生，使患者树立信心，并需要家属积极支持配合。         3.5 健康宣教及出院指导工作  健康教育是提高人提高人群自我管理能力的有效途径，对糖尿病患者及高危人群进行教育是降低糖尿病发病率，减少糖尿病急慢性并发症和死亡率的重要措施，内容包括长期坚持严格控制糖尿病，尤其是正在应用各种降糖药物或接受胰岛素治疗的病人，不能随意减量或中断治疗。严格做好饮食管理。及早发现和防治各种诱因包括感染。糖尿病尤其要注意在有并发症时，应注意保持水的平衡，警惕高血糖的症状和体征，自我监测有助于早期发现和治疗高血糖，从而避免明显的糖尿和渗透性利尿。病人如果经济条件