缺铁性贫血诊断与治疗

1、缺铁性贫血诊断与治疗【概述】缺铁性贫血(iron-deficiency anemia ,IDA是指由于体内贮存铁消耗殆尽、不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。在红细胞的产生受到限制之前,体内的铁贮存已耗尽,此时称为缺铁。缺铁性贫血的特点是骨髓及其他组织中缺乏可染铁,血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度均降低,呈现小细胞低色素性贫血。【病因】人体内的铁是呈封闭式循环的。正常情况下,铁的吸收和排泄保持着动态的平衡,人体一般不会缺铁,只在需要增加、铁的摄入不足及慢性失血等情况下造成长期铁的负平衡才致缺铁。【临床表现】缺铁性贫血的临床表现是由贫血、缺铁的特殊表现及造成缺铁的基础疾病所组成。1.症状贫血的发

2、生是隐伏的。症状进展缓慢,患者常能很好地适应,并能继续从事工作。贫血的常见症状是头晕、头痛、乏力、易倦、心悸、活动后气短、眼花、耳鸣等。2.特殊表现缺铁的特殊表现有:口角炎、舌乳突萎缩、舌炎,严重的缺铁可有匙状指甲(反甲,食欲减退、恶心及便秘。欧洲的患者常有吞咽困难、口角炎和舌异常,称为Plummer-Vinson 或Paterson-Kelly综合征。3.非贫血症状缺铁的非贫血症状表现:儿童生长发育迟缓或行为异常,表现为烦躁、易怒、上课注意力不集中及学习成绩下降。异食癖是缺铁的特殊表现,也可能是缺铁的原因,其发生的机制不清楚。患者常控制不住地仅进食一种“食物”,如冰块、黏土、淀粉等。铁剂治疗

3、后可消失。4.体征体征除皮肤黏膜苍白、毛发干枯、口唇角化、指甲扁平、失光泽、易碎裂,约18%的患者有反甲,约10%缺铁性贫血患者脾脏轻度肿大,其原因不清楚,患者脾内未发现特殊的病理改变,在缺铁纠正后可消失。少数严重贫血患者可见视网膜出血及渗出。【并发症】贫血严重时可并发贫血性心脏病。【实验室检查】1.血象呈现典型的小细胞低色素性贫血(MCV<80fl、MCH<27pg、MCHC<30%。红细胞指数改变的程度与贫血的时间和程度相关。红细胞宽度分布(RDW在缺铁性贫血的诊断中意义很难定,正常为(13.4±1.2%,缺铁性贫血为16.3%(或>14.5%特殊性仅为5

4、0%70%。血片中可见红细胞染色浅淡,中心淡染区扩大,大小不一。网织红细胞大多正常或轻度增多。白细胞计数正常或轻度减少,分类正常。血小板计数在有出血者常偏高,在婴儿及儿童中多偏低。2.骨髓象骨髓检查不一定需要,除非是需要与其他疾患的贫血相鉴别时。骨髓涂片表现增生活跃,幼红细胞明显增生。早幼红及中幼红细胞比例增高,染色质颗粒致密,细胞质少,血红蛋白形成差。粒系和巨核细胞系正常。铁粒幼细胞极少或消失。细胞外铁缺如。3.生化检查(1血清铁测定:血清铁降低<8.95mol/L(50g/dl,总铁结合力增高>64.44mol/L(360g/dl,故转铁蛋白饱和度降低。由于血清铁的测定波动大,

5、影响因素较多,在判断结果时,应结合临床考虑。在妇女月经前23 天、妊娠的后3个月,血清铁和总铁结合力均会降低,但不一定表示缺铁。(2血清铁蛋白测定:血清铁蛋白低于14g/L。但在伴有炎症、肿瘤及感染时可以增高,应结合临床或骨髓铁染色加以判断。缺铁性贫血患者骨髓红系细胞内及细胞外铁染色均减少或缺如。(3红细胞游离原卟啉(FEP测定:FEP增高表示血红素合成有障碍,用它反映缺铁的存在,是较为敏感的方法。但在非缺铁的情况如铅中毒及铁粒幼细胞贫血时,FEP亦会增高。应结合临床及其他生化检查考虑。(4红细胞铁蛋白测定:用放射免疫法或酶联免疫法可以测定红细胞碱性铁蛋白,可反映体内铁贮存的状况,如<6

6、.5g/红细胞,表示铁缺乏。此结果与血清铁蛋白相平行,受炎症、肿瘤及肝病的影响较小是其优点。但操作较复杂,尚不能作为常规使用。【其他辅助检查】为明确贫血的病因或原发病,尚需进行:多次大便潜血、尿常规检查,必要时还应进一步查肝肾功能,胃肠X线检查、胃镜检查及相应的生化、免疫学检查等。【诊断】仔细询问及分析病史,加上体格检查可以得到诊断缺铁性贫血的线索,确定诊断还须有实验室证实。临床上将缺铁及缺铁性贫血分为:缺铁、缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血3个阶段。其诊断标准分别如下:1.缺铁或称潜在缺铁此时仅有体内储存铁的消耗。符合(1再加上(2或(3中任何一条即可诊断。(1有明确的缺铁病因和临床表现。(2血

7、清铁蛋白<14g/L。(3骨髓铁染色显示铁粒幼细胞<10%或消失,细胞外铁缺如。2.缺铁性红细胞生成指红细胞摄入铁较正常时为少,但细胞内血红蛋白的减少尚不明显。符合缺铁的诊断标准,同时有以下任何一条者即可诊断。(1转铁蛋白饱和度<15%。(2红细胞游离原卟啉>0.9µmol/L或>4.5g/gHb。3.缺铁性贫血红细胞内血红蛋白减少明显,呈现小细胞低色素性贫血。诊断依据是:符合缺铁及缺铁性红细胞生成的诊断;小细胞低色素性贫血;铁剂治疗有效。【鉴别诊断】主要与其他小细胞低色素性贫血相鉴别。1.珠蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血 常有家族史,血片中可见多数靶形

8、红细胞,血红蛋白电泳中可见胎儿血红蛋白(HbF或血红蛋白A2(HbA2增加。患者的血清铁及转铁蛋白饱和度、骨髓可染铁均增多。2.慢性病贫血血清铁虽然降低,但总铁结合力不会增加或有降低,故转铁蛋白饱和度正常或稍增加。血清铁蛋白常有增高。骨髓中铁粒幼细胞数量减少,巨噬细胞内铁粒及含铁血黄素颗粒明显增多。3.铁粒幼细胞性贫血临床上不多见。好发于老年人。主要是由于铁利用障碍。常为小细胞正色素性贫血。血清铁增高而总铁结合力正常,故转铁蛋白饱和度增高。骨髓中铁颗粒及铁粒幼细胞明显增多,可见到多数环状铁粒幼细胞。血清铁蛋白的水平也增高。【治疗】1.病因治疗应尽可能地去除导致缺铁的病因。单纯的铁剂补充只能使血

9、象恢复。如对原发病忽视,不能使贫血得到彻底的治疗。2.铁剂的补充 铁剂的补充治疗以口服为宜，每天元素 铁 150200mg 即可。 常用的是亚铁制剂(琥珀酸亚铁或富马 酸亚铁。 于进餐时或餐后服用， 以减少药物对胃肠道的刺激。 铁剂忌与茶同服，否则易与茶叶中的鞣酸结合成不溶解的沉 淀，不易被吸收。钙盐及镁盐亦可抑制铁的吸收，应避免同 时服用。患者服铁剂后，自觉症状可以很快地恢复。网织红 细胞一般于服后 34 天上升，7 天左右达高峰。血红蛋白 于 2 周后明显上升，12 个月后达正常水平。在血红蛋白恢 复正常后，铁剂治疗仍需继续服用，待血清铁蛋白恢复到 50µg/L 再停药。 如果无

10、法用血清铁蛋白监测，则应在血红蛋白恢复正常 后，继续服用铁剂 3 个月，以补充体内应有的贮存铁量。如 果患者对口服铁剂不能耐受，不能吸收或失血速度快须及时 补充者，可改用胃肠外给药。常用的是右旋醣酐铁或山梨醇 铁肌内注射。治疗总剂量的计算方法是：所需补充铁(mg (150患者 Hb g/L×3.4(按每 1000gHb 中含铁 3.4g×体重 (kg×0.065(正常人每 kg 体重的血量约为 65m1×1.5(包括 补充储存铁。上述公式可简化为：所需补充铁(mg(150 患者 Hb g/L×体重(kg×0.33。 首次给注射量应为 50mg， 如 无不良反应，第 2 次可增加到 100mg，以后每周注射 23 次， 直到总剂量用完。 约有 5%13%的患者于注射铁剂后可 发生局部肌肉疼痛、淋巴结炎、头痛、头晕、发热、荨麻疹 及关节痛等，多为轻度及暂时的。偶尔(约 2.6%可出现过敏 性休克， 会有生命危险， 故注射时应有急救的设备(肾上腺素、 氧气及复苏设备等。 【预后】 缺铁性贫血的预后取决于原发病是否能治疗。治疗原发 病、纠正饮食习惯及制止出血后，补充铁剂治疗可使血红蛋 白较快地