糖尿病高渗状态

1、漯河医学高等专科学校教案首页教研室： 内科教研室 授课时间：第 周课程名称内科学授课专业和班级临床医学专业15班授课内容第七节 糖尿病高渗状态授课学时2学时教学目的1.熟悉糖尿病高渗状态的病因、机制2.掌握糖尿病高渗状态的临床表现、诊断、治疗3.了解糖尿病高渗状态的预防教学重点糖尿病高渗状态的临床表现、诊断、治疗教学难点糖尿病高渗状态诊断教具和媒体使用采用多媒体教学方法启发式、病例式教学过程包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配1.复习上节内容并导入新课 5分钟2.糖尿病高渗状态的病因、机制 20分钟3.糖尿病高渗状态的临床表现 20

2、分钟4.糖尿病高渗状态诊断、治疗 30分钟5.糖尿病高渗状态的预防 5分钟6.小结、提问、布置预习 10分钟教学参考资料第八版 人民卫生出版社 内科学思考题女，62岁，患有2型糖尿病，有不规则服用降糖药史，神志朦胧，实验室检查示血糖38mmol/L，钠155mmol/L，血尿素氮12.5mmol/L。最可能的诊断是A.酮症酸中毒B.高渗性非酮症糖尿病昏迷C.脑卒中D.乳酸性酸中毒E.尿毒症课后记1.概念学生易掌握2.临床表现、诊断、治疗掌握的不全面3.与实际病例联系欠衔接，以后加大理论与实践联系教 学 内 容备注第七节 糖尿病高渗状态病例 患者某王，男，46岁，营业员，因多尿、呕吐2日入院。病

3、人有多尿、多饮、多食、消瘦乏力2年余，近2日多尿、烦渴加重伴恶心、呕吐。既往无药物过敏史，父亲有糖尿病史。查体：体温36.4，脉搏108/min，呼吸26/min，血压100/60mmHg，较消瘦，颈软，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大，直径2mm，心率108/min，律齐，腹平软，肝肋下2cm，质软，脾肋下未及，病理反射未引出，四肢肌张力对称。辅助检查：Hb110g/L，WBC 12×10 9/L，N81%，L19%，PLT 150×10 9/L，尿糖（+），尿酮（-），血糖38mmol/L，血pH7.1，血钾4.2 mmol/L，血肝功能正常。 问题：写出该病例的诊断及诊断依据

4、、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。糖尿病高渗状态是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。多见于老年人，好发年龄5070岁，男女发病率大致相同。约50%病人于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。【诱因和发病机制】 常见诱因有：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重烧伤、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药、苯妥英钠等。或误输较多葡萄糖液、大量饮用含糖饮料等诱发或导致病情加重。病人年龄大、脑血管功能差，极度高血糖、严重失水、血液浓缩、继发性醛固酮分泌增多加重高血钠，使血浆渗透压增高，脑细胞脱水，从而导致本症突出的神经精神症状。缺乏酮症的原因

5、尚无满意解释，推测病人体内尚有一定量的胰岛素能抑制脂肪分解生成酮体。此外，高血糖和高渗透压本身也可能抑制酮体生成。 教 学 内 容备注【临床表现】 起病比较缓慢，通常需数天甚至数周。常先有多尿、烦渴、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，厌食，以致常被忽视。失水程度逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐(多为局限性发作)等。本症容易并发脑血管意外、心肌梗死或肾功能不全等。【实验室检查】 尿糖强阳性，但无酮症或较轻，血尿素氮及肌酐升高。血糖常高至33.3mmol/L(600mg/d1)以上，血钠升高可达155mmol/L，但也有正常，甚或偏低者。

6、血浆渗透压320mOsm/L。 【诊断与鉴别诊断】 根据糖尿病史，或有诱发因素，原糖尿病症状急剧加重等临床表现，尿糖、血糖、升高等变化可诊断。对嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐(多为局限性发作)等，更应警惕本病。本病需与低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒及乳酸性酸中毒鉴别，根据临床表现特征、细致的体格检查和必要的实验室检查，不难鉴别。【治疗】 治疗原则同DKA，本症失水比DKA更为严重。 1.补液 一般因病人失水严重，故迅速补液、扩容、纠正高渗为处理关键。主张先教 学 内 容备注 用等渗氯化钠溶液。第一小时可静脉滴注5001000ml，初4小时内可给20003000ml。当血

7、糖下降至13.916.7mmol/L(250300mg/d1)时可开始补含葡萄糖溶液加适量胰岛素。第一日补液总量，一般约30005000l，静脉输液滴速须根据血压、心率、尿量、血浆渗透压、血糖、电解质及心、肾、肺、脑功能与年龄等因素而定。如无休克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压 350 mOsm/L，血钠150mmol/L时，考虑输注O.45%氯化钠低渗溶液。当血浆渗透压降至330 mOsm/L时，再改输等渗溶液。低渗溶液虽可使血浆渗透压下降较快，但可能诱发脑水肿，并可能发生溶血反应，故应慎用。可鼻饲适量温开水辅助治疗。 2.胰岛素 当血糖在333mmol/L左右时，可先静脉注射胰岛素首次负荷量，应用短效胰岛素0.2U/kg，继续以0.1U/（kg·h）的速度静脉滴注胰岛素。当血糖下降至13.916.7mmol/L时，可开始输入5%葡萄糖盐水并加胰岛素，每34g葡萄糖加1U短效胰岛素。同时监测血糖，注意补钾及防止脑水肿。 3.补钾 失水时必然失钾，但有时血钾未必降低，故在