肝肾综合征的合理用药

1、肝肾综合征的合理用药         【关键词】  肝肾综合征  合理用药     肝肾综合征(HRS)指严重肝病时，由于肾低灌注引起的功能性肾衰竭。是由于肝功能不全对血管活性物质灭活失调和门脉高压，导致内脏动脉扩张，全身血管阻力下降和充盈不足，有效血容量减低，代偿性引起肾血管收缩，致使肾血流量减少和肾小球滤过率降低，但肾小管对钠的重吸收和浓缩功能无明显影响，从而导致水钠潴留。常见于失代偿肝硬化，也可见于其他严重肝病，如急性重型肝炎、急

2、性肝坏死、肝肿瘤等。大量放腹水、应用强利尿剂过度利尿、消化道出血、严重感染等均为可能的诱因，部分患者可无明显诱因。     1临床资料     1.1一般资料收治48例肝肾综合征患者，男39例，女9例，年龄最小22岁，最大76岁，肝炎后肝硬化16例，酒精性肝硬化19例，肝脏肿瘤10例，妊娠脂肪肝3例，所有患者均排除原发性肾脏疾病及其他引起急性肾衰的疾病，尿量500ml/d，血肌酐133mol/L，尿钠10mmol/L。     1.2临床分型I型以快速进展的肾功能减退为特征，

3、2周内血肌酐升高2倍以上(221mmol/L)或24h血肌酐清除率下降50以上(20ml/min，预后极差，多数患者存在严重肝功能衰竭，一般在2周内死亡。型HRS起病相对缓和，肾功能受损程度未达到I型标准，生存期相对较长。氮质血症前期患者仅有少尿和对利尿剂无效，血肌酐多正常，如果及时进行药物等治疗，有可能恢复；氮质血症期患者出现血尿素氮和血肌酐显着升高，药物治疗效果差；对终末期患者出现无尿、昏迷、休克时药物治疗几乎无效。     1.3临床表现肝肾综合征的临床特点是自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠、动脉血压降低；尿检结果与肾前性氮质血症

4、相似，而与急性肾小管坏死相反；彩色多普勒超声检查显示，肾动脉内径明显变窄，肾血浆流量显着减少，肾脏阻力指数增大。     2常用药物     2.1白蛋白白蛋白主要由肝细胞合成，能维持血浆正常的胶体渗透压，调节组织与血管之间水分的动态平衡，并为机体提供大量的氨基酸储备。其分子量较高，透过膜内的速度较慢，使白蛋白产生的胶体渗透压与毛细血管的静力压相抗衡，维持正常和恒定的血浆容量。血浆白蛋白对某些离子和化合物(特别是药物)有较高亲和力，产生可逆性结合，发挥载体和转运的作用。50ml 20人血浆白蛋白的氨基酸储

5、备功能相当于400ml全血。静脉滴注，520g/d，直至症状改善，白蛋白恢复正常。偶可出现过敏反应，症状包括发热、寒战、恶心、呕吐、皮疹、弥漫性红斑、心动过速、血压下降等。快速输注时，可引起循环超负荷而致肺水肿。禁用于严重贫血和心力衰竭者。     2.2特利加压素是赖氨酸加压素前体物，自身无生物活性，注射人血后三甘氨酰基被体内酶切除，具有很强的血管收缩作用,以稳定的速率缓慢释放赖氨酸加压素，降低门静脉和肾血管压力，改善肾脏供血，恢复肾功能。. 联合白蛋白治疗有助于提高特利加压素的疗效, 可明显降低血清肌酐水平、升高血压和抑制血管紧张

6、素系统。多项研究显示, 特利加压素对HRS可在相当程度上改善肾功能和系统血流动力学, 延长生存时间。     2.3多巴胺交感神经和中枢神经的神经传递介质，可以激动交感神经系统的肾上腺素受体和位于肾、肠系膜、冠状动脉、脑动脉的多巴胺受体发挥作用。用小剂量 35g/（kg·min)可直接兴奋肾小球多巴胺受体, 扩张肾血管, 增加肾血流灌注, 使尿量增多, 单独应用并不能使肾小球滤过率显着改善, 与白蛋白和缩血管药物合用可使肾功能明显改善。大剂量时(10g/kg)激动a

7、受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少。              2.4间羟胺为a-肾上腺素受体激动剂，直接激动肾上腺素a受体释放肾上腺素，或被去甲肾上腺素能神经末梢摄取并进入囊泡，通过置换作用使去甲肾上腺素释放，使全身血管收缩，收缩压和舒张压升高，心收缩力增强，有效血循环量增加，但对肾脏血管的收缩较弱。     2.5呋塞米本药为强效的髓袢利尿剂，主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCl的主动吸收，使

8、管腔液钠和氯离子浓度升高，髓质问液中钠和氯离子浓度降低，肾小管浓缩功能降低，导致水、钠和氯离子排泄增多；由于钠离子重吸收减少，远端小管钠离子浓度升高，促进钠离子和钾离子、钠离子和氢离子交换增加，钾离子和氢离子排出增多。同时能抑制前列腺素分解的活性，升高前列腺素E2，扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量增加，不降低肾小球滤过率；能扩张肺静脉，减少回心血量，治疗左心衰竭；降低肺毛细血管通透性，治疗成人呼吸窘迫综合征。     2.7山莨菪碱为M胆碱受体阻断剂，作用与阿托品相似或稍弱。具有明显的外周抗胆碱作用，能使痉挛的平滑肌松弛，解除微血管痉挛，改善微循环

9、，同时有镇痛作用。该药排泄快(半衰期为40min)，无蓄积作用，对肝肾无损害，极少引起中枢兴奋症状。      3讨论     肝肾综合征目前尚无特效治疗，肝功能改善是肝肾综合征恢复的前提，故应首先治疗肝病，应用各种有效改善肝功能的治疗措施，同时积极预防和治疗功能性肾衰竭。肝肾综合征的药物选择原则，首先用生理盐水扩容和静脉点滴白蛋白，提高胶体渗透压，恢复有效血循环量。测定血流动力学的状况，放置Swan-Ganz导管测定右心房压，肺楔嵌压，心输出量和总外周血管阻力等。如果右侧压力低，应给予血或白蛋白来扩充血

10、容量。注意不得补充生理盐水。张力性腹水应予以放腹水(可放5000ml的腹水)，并同时静脉输注25g低盐白蛋白。治疗目标是将肺楔嵌压维持在12mmHg。血管收缩剂特利加压素或间羟胺与白蛋白和呋塞米联合应用，静脉输注血管加压素剂量为0.2U/分，或更少的剂量。常常在半小时内恢复血压和减少心输出量，在23小时内尿量增加。若半小时内看不到疗效，可将剂量加大到0.40.8U/分。若剂量加大的半小时内仍无疗效，则应停止治疗。若治疗有效，则应持续小剂量的静脉滴注，病情可持续得以改善。用特利加压素和肾上腺能激动剂等血管收缩剂主要收缩内脏血管，增加有效血容量，使肾血流量和肾滤过率增加。间羟胺和前列地尔等扩血管药有明显扩张肾血管，也能增加肾血流量和肾小球滤过率。根据病情可以交替或联合使用。血管活性药物治疗的同时，合并使用自蛋白和呋塞米对肾功能的恢复有帮助。对药物治疗无效的患者可采取模件体外肝脏支持系统、少量多次放腹水(300500ml每次，每日23次)、经颈静脉肝内，门-体静脉分流或肝移植等措施挽救患者生命。在积极改善肝功能，早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素，诸如感染、出血、电解质紊乱、不适当的放腹水、利尿等。避免使用损害肾功能的药物，输注右旋糖酐、血浆、清蛋白等提高血容量，改善肾血流