急性胰腺炎的鉴别诊断李卓燃

1、急性胰腺炎的鉴别诊断急性胰腺炎的鉴别诊断 主讲人：李卓燃主讲人：李卓燃临床表现临床表现腹痛：为本病的主要表现和首发症状，突然起病，程度不一，表现各异，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为一般的胃肠解痉药缓解，进食可加剧。部位多在中上腹，可向腰背部带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。伴随症状：恶心、呕吐、腹胀、发热、黄疸，可伴有电解质紊乱、低血压、休克症状。发热多为中度以上发热，持续天。如超过一周或逐日升高，白细胞升高者考虑继发性感染。腹部体征：腹部多平坦，部分腹部隆起，多在中上或左上腹有程度不同的压痛，伴有腹肌紧张，可腹膜刺激征阳性。当有肠胀气时，叩诊呈鼓音，若腹腔有渗液，则有移动性浊音阳性可能。肠

2、音多减弱，当出现肠麻痹时，可呈“安静腹”。轻症急性胰腺炎体征较轻。（往往与主诉腹痛不相符）急性重症胰腺炎 患者上腹或全腹压痛、反跳痛伴肌紧张。 肠鸣减弱或消失，可出现移动性浊音，并发脓肿时可扪及有明显压痛的腹部肿块。 伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，腹水多呈血性。 Grey-Turner征：即两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色。 Cullen征：脐周皮肤青紫。 黄疸。 低钙血症。 实验室检查 实验室检查：白细胞计数可正常或升高，以中性粒细胞为主。血、尿淀粉酶、血脂肪酶升高：血清淀粉酶：病初血清淀粉酶超过正常值倍可以确诊为本病。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶亦明显升高。血清脂肪酶对病后就诊较晚的患者有诊断价值，特

3、异性也较高。C反应蛋白（CRP）有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性，在胰腺坏死时明显升高。暂时性高血糖、低血钙。.腹部平片：“哨兵袢”“结肠切割征”为急性胰腺炎的间接指征。.腹部B超：应作为常规的初筛检查。急性期可见胰腺肿大，胰内及周围回声异常，亦可了解胆囊和胆道情况。后期对脓肿及假性脓肿有诊断意义。影像学检查1. 哨兵袢 在T12-L3的高度见扩张的横行小肠内气体充盈像（像是在前面成一排队列的哨兵）。2. 结肠切割征 中段小肠和右半横结肠积气，而左半横结肠无充气。.CT：对急性胰腺炎的诊断、鉴别诊断、评估其严重程度，特别是对鉴别轻症和重症胰腺炎以及附件器官是否累及具有重要价值。增强CT是诊断

4、胰腺坏死的最佳方法。疑有坏死合并感染者可行CT引导下的穿刺急性坏死性胰腺炎 胆道疾患常有绞痛发作史，较急性胰腺炎轻，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。如伴有胆道结石，其腹痛程度较为剧烈，且往往伴有寒战、高热及黄疸。 急性心肌梗塞：可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，休息或是含服硝酸甘油不能缓解。常有烦躁、胸闷或是濒死感。部分可放射至颈、背部。但血淀粉酶多不升高，并有心肌酶升高、肌钙蛋白及典型的心电图改变以资鉴别。故而遇见怀疑急性胰腺炎的病人一定要行心电图及心肌酶的检查。 急性肠梗阻，特别是高位绞窄性肠梗阻，

5、可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通、无虚恭。X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。 异位妊娠破裂：多为停经后腹痛，即突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕；如血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感；出血量过多，疼痛即由下腹向全腹扩散;血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。常有不规则阴道出血，色深褐，量少，多少于月经量，淋漓不净。查体：下腹部可有明显的压痛及反跳痛，患侧为著。妇科检查：可见阴道后穹窿饱满，触痛，宫颈有摇举痛。血、尿HCG值升高，但低于正常妊娠，孕酮水平较低，子宫内膜病理检查及超声检查可明确协诊，腹腔镜检查是金标准。 消化道溃疡穿孔，急性穿孔前常有溃疡病加重的表现，穿孔时突然发生上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样或烧灼样痛，很快扩散到全腹；常伴有出汗。可有恶心呕吐、腹胀、发热、休克现象。查体：急性病容，腹式呼吸消失或减弱，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，可呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。血象白细胞升高，腹腔穿刺液含食物残渣。腹部X线：腹膜腔内出现游离气体。但需注意子宫及附件穿破，产气细菌腹内感染和肠气囊肿并发破裂等。消化道溃疡穿孔消化道溃疡穿孔 有暴饮暴食或不洁饮食史，起病急，恶心、呕吐频