内科护理查房

1、1内科护理查房内科护理查房 病病 例例 2222床床 张某张某 男男 7171岁岁 诊断：诊断： 风湿性心脏病、心脏扩大、房颤风湿性心脏病、心脏扩大、房颤心律、心律、 心功能心功能级、级、 肺部感染肺部感染 入院后作入院后作ECG回示：回示： 房颤心律，房颤心律，HR:106次次/分分 患者神志清楚，精神极差，急性病容，因“咳嗽、咯痰、 胸闷、心悸、少尿4天”l于2014年08月14日16:20由轮椅推入病房，即通知医生，查T37.5 P86 R24 BP150/80,自诉受凉后致咳嗽、咳较多白色黏痰（量约5-6ML/日），易咳出。感胸闷、心悸、喘息、不能平卧、伴尿少。查：颜面浮肿、口唇、甲床

2、明显紫绀，双下肢呈轻度凹陷性水肿。l入院后遵医嘱予内科常规级护理，低盐低脂饮食，半卧位，持续心电监护、血氧饱和度监测，持续吸氧2L/min，长期治疗予静滴头孢替安、单硝酸异山梨酯、果糖，口服拜阿司匹林、双氢克尿塞、安体舒通，以抗炎、扩血管、营养心肌、利尿及对症支持治疗。入院后急查血常规：入院后急查血常规：l血小板64 109 / L (100-300)109 / L l淋巴细胞数0.6 109 / L (0.8-4 ) 109Ll淋巴细胞比率7.9 % (2040 )% l中性细胞比率82.2 % (4577)% 生化回示结果：生化回示结果：l谷丙转氨酶谷丙转氨酶 81 u （550）l谷草转

3、氨酶谷草转氨酶 118 u （550）l谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶 102 u （550）l乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 271 u （109245）l低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 1.51 mmol/L （2.073.1）l尿素氮尿素氮 7.16 mmol/L （1.797.15）l肌酐肌酐 151.0 umol/L （44133）l尿酸尿酸 709.0 umol/L （155428）l氯氯 93.3 mmol/L （95108）l铁铁 3.0 umol/L （627）l二氧化碳结合力二氧化碳结合力 29.9 mmol/L （2029） 10 10月月1919日复查生化回示：日复查生化回示：l

4、总蛋白总蛋白 59.0 g/L （6084）l白蛋白白蛋白 32.9 g/L （3454）l谷草转氨酶谷草转氨酶 59 u （550）l碱性磷酸酶碱性磷酸酶 116 u （34114）l谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶 90 u （550）l肌酸激酶肌酸激酶 30.0 u （35232）l低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 3.36 mmol/L （2.073.1）l尿素氮尿素氮 8.62 mmol/L （1.797.15）l尿酸尿酸 682.0 umol/L （155428）l钠钠 128.5 mmol/L （135148）l氯氯 80.3 mmol/L （95108）l二氧化碳结合力二氧化碳结合

5、力 38.9 mmol/L (2029) 风湿性心脏病风湿性心脏病风心病风心病- -概述概述 风心病风心病概述概述 风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及累及心脏瓣膜心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为而造成的心脏病变。表现为二尖瓣二尖瓣、三尖瓣三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜瓣膜狭窄和狭窄和（或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后（或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭心力衰竭而死亡

6、。有的则而死亡。有的则表现为表现为动脉栓塞动脉栓塞以及以及脑梗塞脑梗塞而死亡。若病情加重，而死亡。若病情加重，心脏代偿功能失调时会出现呼吸困难、咯血、咳心脏代偿功能失调时会出现呼吸困难、咯血、咳嗽、嗽、腹胀腹胀、食欲不振、恶心、食欲不振、恶心、呕吐呕吐、尿量减少、尿量减少、夜尿多等心力衰竭症状。夜尿多等心力衰竭症状。 风湿性心脏病简称“风心病”。是风湿性心脏炎后引起的慢性心脏瓣膜病变，其实质系指湿性心脏病炎在心脏瓣膜上留下疤痕所造成的后遗病，使瓣膜狭窄与关闭不全，多见于二尖瓣，其次是主动脉瓣，由于心脏瓣膜的狭窄与关闭不全加重了心脏负担，而导致心律失常和心力衰竭，可出现呼吸困难、咯血、心悸、咳嗽

7、、心绞痛等现象，典型二尖瓣狭窄者可见颧面部暗红、唇紫。心脏为了完成血液循环的任务，它在工作的时候只许血液向前流动而不返流。要达到这个目的，它需要有几个“活门”，在该打开的时候能打开足够的大小，该关闭时能关得严实。这就好比我们给自行车充气时使用的打气筒，打气筒的活塞上下运动，在活门的作用下，气体只能充进这些“活门”就是心脏的瓣膜。 心脏瓣膜 分为 二尖瓣，主动脉瓣，三尖瓣，肺动脉瓣 。 肺淤血后容易引起以下症状： 1、呼吸呼吸困难。 2、咳嗽咳嗽。 3、咳血咳血；有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。 当心脏瓣膜关闭不全时，它带来的问题首先是部分血液返流，这种返流带来的直接后果是使心脏压力增大，泵血量

8、减少，在循环中气体交换造成的部份损失，所以风心病病人常感到呼吸困难 1、二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响正常成人的二尖瓣口面积为46cm2，舒张期房室跨瓣压差。瓣口缩小至大约2cm2时为轻度二尖瓣狭窄，此时只有靠虽然甚小、但已异常的跨瓣压差大约升高至20mmHg，平均左心房压大约为25mmHg，方可保持静息状态的正常心排血量。 2、左心房压升高对肺循环的影响左心房压升高一次引起肺静脉和肺毛细管压被动性升高，导致劳力性呼吸困难。二尖瓣狭窄患者的肺动脉高压产生于： 升高的左性压的被动后向传递； 左心房和静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）； 长期严重的二尖瓣狭窄可能导致肺血管床的器

9、质性闭塞性改变。 3、肺动脉高压对右心室的影响严重的肺动脉高压导致右心室扩大和右心衰竭，可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全。二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室。严重二尖瓣狭窄时可有左心室的失用性萎缩并发症 (1)心功能不全(心衰); (2)心律失常; (3)呼吸道感染; (4)栓塞(多以脑栓塞为主); (5)急性肺水肿; (6)咽下困难。 水肿 心功能分级心功能分级 主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级： I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难

10、或心绞痛。 III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。治疗方案 大咯血采取坐位，用镇静剂如安定，利尿剂如速尿等；急性肺水肿处理与急性左心衰所引起的肺水肿相似，不同之处是不宜用扩张小动脉为主的扩张血管药及强心药，当出现快速房颤时，才需用西地兰降低心室律。当急性发作伴快速室律时，首选西地兰降低心室律。右心室衰竭宜低盐饮食，利尿剂与地高辛为主治疗。 2、二尖瓣关闭不全： 1）内科治疗：注意预防风湿热与感染性心内膜炎。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。合并心衰

11、时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。 2）外科治疗：为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施，应在发生不可逆的左室功能不全之前施行人工瓣膜置换术。风心病手术风心病手术 4、主动脉瓣关闭不全： 1）内科治疗：预防风湿热与感染性心内膜炎。 2）外科治疗：人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣返流的主要治疗方法 疾病护理1.休息。包括体力和精力两个方面。病人症状不明显时可适当做些轻工作，但不要参加重体力劳动，以免增加心脏负担。病人伴有心功能不全或风湿活动时应绝对卧床休息，一切生活均应由家人协助。对病人态度要和蔼、避免不良刺激。 2、预防呼吸道感染。病室要阳光充足、空气新鲜、温度适宜，防止因呼吸道感染引起风湿活动、加

12、重病情。 风心病风心病 3、心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐，每日以10克（2钱）以下为宜，切忌食用盐腌制品。 4、服用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等。 5、房颤的病人不宜作剧烈活动。应定期门诊随访；在适当时期要考虑行外科手术治疗，何时进行，应由医生根据具体情况定。 6、如需拔牙或作其他小手术，术前应采用抗生素预防感染。 同时要切记：本病是风湿病的后果，积极预防甲型溶血性链球菌感染，是预防本病的关键。 加强体育锻炼，增强机体抗病能力，也有重要的预防作用。积极有效的治疗链球菌感染，如根治扁桃体炎、龋齿和副鼻窦炎等慢性病灶，可预防和减少本病发生。风心病风心病 2、各种严重并发症，

13、对风心病的预后威胁性不可低估。如：二尖瓣狭窄易并发心房纤颤、周围血管栓塞及心功能不全；主动脉及二尖瓣关闭不全，易并发亚急性性细菌性心内膜炎。这些均为预后差的重要因素。 3、多数情况下，狭窄程度和劳动力的丧失，在数年内进行得非常缓慢。 为了得到最好的治疗效果，应该注意饮食禁忌的问题。另外，在服药期间，凡是属于生冷（如刚从冰箱里拿出来的水果）、粘腻（如九层糕）等不易消化的食物，或有特殊刺激性的食物（如辣椒），都应避免食用。有咳嗽症状的病人，饮食不能过甜、过咸、过于油腻，也不要吃辣椒，同时要戒烟、戒酒，以助早日痊愈。风湿性心脏病并发症的治疗 1.心功能不全的治疗； 2.急性肺水肿的抢救；急性肺水肿处

14、理与急性左心衰所引起的肺水肿相似，不同之处是不宜用扩张小动脉为主的扩张血管药及强心药，当出现快速房颤时，才需选用西地兰降低心室律。当急性发作伴快速室律时，首选西地兰降低心室律。 3.控制和消除心房颤动。 急性左心衰 风湿性心脏病发病原因与生活环境寒冷、潮湿以及上呼吸道感染引起的扁桃腺炎、咽炎等疾病有关。溶血性链球菌感染后，链球菌及其代谢产物引起机体免疫反应，导致心脏产生急性非化脓性的炎症变化，造成心脏损害。风湿性心脏病重在预防,首先要预防风湿热的发生。人们总是把上呼吸道感染看成是一种小病而不太在意，其实它可以引起许多疾病，风湿性心脏病就与上呼吸道感染后引起的风湿热有直接关系，平时要注意居住卫生

15、，对上呼吸道感染后出现的急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染要积极彻底治疗，防止发展为风湿热而导致心脏瓣膜损害。如果上呼吸道感染后两周左右出现活动后心慌、气短等症状，要及时到医院检查治疗。风湿性心脏病早期发现，及时规范地进行药物治疗，完全可以有效控制,避免反复发作而导致心脏瓣膜的损害和心功能的损害。 护理诊断 1、气体交换受损 2、体液过多 3、清理呼吸道无效 4、活动无耐力 5、营养失调 6、有皮肤完整性受损的危险 7、潜在并发症:心衰、栓塞、急性肺水肿脑：可有神志和精神改变、失语、吞咽困脑：可有神志和精神改变、失语、吞咽困难、瞳孔大小不对称、轻偏瘫、抽搐或昏难、瞳孔大小不对

16、称、轻偏瘫、抽搐或昏迷迷 肾：常出现腰痛、血尿，严重者可有肾功肾：常出现腰痛、血尿，严重者可有肾功能不全能不全 脾：左上腹剧痛，呼吸或体位改变时加重脾：左上腹剧痛，呼吸或体位改变时加重 肺：突然胸痛、气促、发绀、咯血肺：突然胸痛、气促、发绀、咯血 1、休息和活动 患者取半坐卧位或端坐卧位休息，急性期限制活动告诉病人体力和精神休息可减轻心脏负荷，利于心功能的恢复。 2、给氧 根据缺氧的轻重程度调节氧流量。 3、减少机体耗氧、减轻心脏负担 保持环境安静、舒适，空气流通，限制探视，安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心，使患者情绪稳定，给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，改善病人营养状况，少量多餐，

17、避免过饱，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。 4、观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的色、质、量，促进有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，湿化和雾化，遵医嘱使用药物（氨溴索）。 5、观察患者水肿的情况 准确记录出入量，适当控制液体摄入量。 6、输液的护理 控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。 7、注意观察有无风湿活动的表现 如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。 8、口腔与皮肤护理、口腔与皮肤护理 做好口腔护理，患者长期端坐位，做好口腔护理，患者长期端坐位，骶尾部长期受压，注意预防压疮的发生，患者出汗多时骶尾部长期受压，注意预防压疮的发生，患者出汗多时

18、应注意保持衣物、床单元清洁、干燥。应注意保持衣物、床单元清洁、干燥。 9、用药护理、用药护理 使用血管扩张剂的护理使用血管扩张剂的护理 硝酸酯制剂可致头痛、面红、硝酸酯制剂可致头痛、面红、心动过速、血压下降等，应严格掌握滴速，监测血压，心动过速、血压下降等，应严格掌握滴速，监测血压，使用此类药物时，改变体位时动作不宜过快，以防止发使用此类药物时，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位性低血压。生体位性低血压。 使用利尿剂的护理使用利尿剂的护理 使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾类使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾类利尿剂时，注意观察患者有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱利尿剂时，注意观察患者有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾的表现，利尿剂的使用应选择早晨或日间为宜，等低钾的表现，利尿剂的使用应选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。避免夜间排尿过频而影响病人的休息。 使用洋地黄类药物的护理（地高辛）使用洋地黄类药物的护理（地高辛） 严格遵医嘱用严格遵医嘱用药，注意有无洋地黄中毒的表现，如：各类心律失常，药，注意有无洋地黄中毒的表现，如：各类心律失常，胃肠道反应如食欲不振、恶心、呕吐、和神经系统症状胃肠道反应如食欲不振、恶心、呕吐、和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊等。如头痛、倦怠、视力模糊等。 抗风湿类药物（拜阿斯匹林）抗风湿类药物（拜