多系统器官功能衰竭病人的护理

1、海南省卫生学校李革李革|1、解释MSOF、ARDS的概念，并说明护理工作的重要意义。|2、在护理ARDS或ARF病人时，能说出其主要病因。|3、简述ARDS和ARF的临床分期和表现。|4、提出ARDS、ARF病人的一般护理诊断及相应护理措施。预预习习诊诊断断1、成人呼吸窘迫综合征的临床特点是 进行性呼吸困难和低氧血症2、急性肾功能衰竭的临床特征是 体液失衡和氮质血症3、急性肾功能衰竭的常见病因有 肾前性；肾性；肾后性4、急性肾功能衰竭早期死亡原因主要是 水中毒和高钾血症|多系统器官功能衰竭 MODS是指急性疾病过程中，同时或相继并发两个或更多的系统或（和）器官的急性功能衰竭。|一般是肺先受累，

2、次为肾、肝、中枢神经、心血管衰竭和凝血功能障碍。|MODS一旦发生，治疗困难，重在预防。 目前认为感染、创伤、炎症反应和低灌注是四大主要因素，再通过炎症介质和免疫反应而导致多器官功能不全综合征。 1、整体观点 ，能够警惕各系统的异常变化信号； 2、重视病人的循环和呼吸，迅速而有效复苏和监测； 3、防治感染是预防MODS极为重要的措施； 4、改善全身状态； 5、及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断恶性循环链。 成人呼吸窘迫综合征(ARDS)|是指在创伤、感染、休克、大是指在创伤、感染、休克、大手术等严重疾病的过程中继发手术等严重疾病的过程中继发的一种以的一种以进行性呼吸困难和难进行性呼吸

3、困难和难以纠正的低氧血症为特征以纠正的低氧血症为特征的急的急性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。1、健康史评估2、身体状况评估3、心理状态评估|主要了解病史，充分掌握病因或危险因素。健康史评估ARDS的常见病因：损伤、 感染、 休克和DIC、心肺疾患及其他。|重点了解病人临床表现，特别是呼吸状况及缺氧表现。|临床分期 1、初期 2、进展期 3、末期身体状况评估呼吸加快，有窘迫感。X线无明显改变。有明显的呼吸困难、发绀，意识障碍。X线有广泛的点状阴影。深昏迷，心律失常，心跳变慢，心跳呼吸停止。1、低效性呼吸状态2、气体交换受损3、有感染的危险4、焦虑或绝望1、预防2、纠正低氧血症3、维持血容量与控制肺水肿4

4、、抗感染5、营养支持6、心理护理|及时处理原发疾病|避免吸入高浓度氧|避免输液过量及输入较多库血|预防呼吸道和肺部感染 临床上多采用人工呼吸机进行机械通气，目前较常使用的通气方法是呼气终末正压通气（PEEP），即呼吸机在吸气相产生正压，在呼气相以一定装置仍保持气道压力高于大气压。防止肺泡萎陷，提高血氧分压。|急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARFARF）是指由各）是指由各种原因引起的急性肾功能损害种原因引起的急性肾功能损害, ,使其泌尿功能急剧降低，致使其泌尿功能急剧降低，致血血中氮质代谢产物潴留及水电解中氮质代谢产物潴留及水电解质酸碱平衡失调质酸碱平衡失调等一系列的病等一系列的病理生理改变。是一种严

5、重的临理生理改变。是一种严重的临床综合病症。床综合病症。|护理评估|护理诊断/问题|预期目标|护理措施护护理理评评估估|健康史评估|身体状况评估（重点）|心理状态评估|病人和家属对康复知识认识程度估计|主要评估可能导致ARF的高危因素。一般分为三大类： 1、肾前性 2、肾性 3、肾后性 肾本身无原发性损害。主要由于循环衰竭，使肾血流减少所致。 由肾本身疾患所致肾实质性损害。主要是肾缺血或肾中毒。 从肾到尿道口任何部位的尿路梗阻。|重点评估临床表现|可分为三个阶段 1 1、少尿或无尿期、少尿或无尿期 （1212周）周） 2 2、多尿期、多尿期 （1212周）周） 3 3、恢复期、恢复期 （数月（

6、数月11年）年）|尿量明显减少 |血肌酐，尿素氮急剧升高 |出现水电解质，酸碱平衡失调|少尿-少于400ml/日 |无尿-不足100ml /日|尿比重低-尿比重不超过1.015，多固定在1.010左右|氮质血症 由于血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物质增多称为氮质血症。|尿毒症 尿素氮升高的同时，其他毒性物质,如酚,胍等增加，称为尿毒症。|临床表现 呕吐,头疼,烦躁,无力,意识模糊,甚至昏迷等。|水中毒|电解质紊乱|代谢性酸中毒 表现为全身浮肿，血压升高，肺水肿、脑水肿、心力衰竭等，是早期病人死亡的常见原因。表现为“三高三低” 高钾血症 高镁血症 高磷血症 低钙血症 低氯血症 低钠血症 表现为呼吸

7、深快、恶心、呕吐、疲乏、嗜睡，面色潮红、脉搏细速、休克、昏迷等。|由于血小板的质量下降 |凝血因子减少 |毛细血管的脆性增加 |常有皮下,口腔,牙龈及胃肠道出血|有时可发生弥漫性血管内凝血|十个字 “三高三低 三中毒 一倾向” 尿量逐渐增多，每日超过400ml，即表示进入多尿期。多在少尿或无尿后714天，此期每日尿量可高达至3000 ml以上，甚至更多。但由于氮质血症及高钾血症仍然存在，病人未脱离危险。|感染 |水电解质紊乱（脱水、低血钾 、低血钠等）|临床表现为全身虚弱,易发生感染加上低血钾而死亡|多尿期的血肌酐、尿素氮水平逐渐下降，尿素氮稳定后即进入恢复期。|此期常需数月至1年。|少数肾功

8、能不能完全恢复。1、排尿异常2、潜在的并发症3、体液过多4、有感染的危险5、焦虑或悲哀6、知识缺乏1、心理护理2、少尿或无尿期护理（难点）3、多尿期护理4、恢复期护理5、出院康复指导6、预防1、饮食护理2、控制入水量3、常见电解质紊乱的护理4、代谢性酸中毒护理5、预防感染6、透析疗法护理 如经口服困难，可采用鼻饲或全胃肠外营养，摄入高热量、高维生素、低蛋白、低电解质的饮食。严禁钾的摄入。 其目的是减少蛋白的分解代谢，减缓尿素氮和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾。 补液原则为“量出为入，宁少勿多”，以每天体重减少0.5kg为最佳。 每天补液量显性失水不显性失水内生水 显性失水包括尿量、消化道

9、排出或引流量以及其他途径丢失的液体。 不显性失水一般为600-1000 ml/d，多以850ml计算。|高钾血症 |高镁血症 |高磷血症 |低钙血症 |低氯血症 |低钠血症1、禁钾2、抗钾3、转钾4、排钾 主要是限制水分的摄入和控制钠的摄入。| 当动脉血pH7.25或Co2CP13mmol/L时，应补充碱剂。|注意以碳酸氢盐纠正酸中毒所用的液量，可能导致血容量负荷过重。|少尿期病人使用碱性药物可能引起抽搐，应注意适量补充钙剂（10%葡萄溏酸钙10-20ml静脉注射）。|注意病房环境清洁；|严格遵守无菌操作规程；|尽量减少不必要的留置管道；|根据细菌培养及药物敏感试验选用抗生素；|使用抗生素时应

10、考虑对肾无毒性作用。 |通过血泵将血液输送到透析器 |透析器内的半透膜将血液与透析液分开|血液透析的原理 根据血液与透析液间浓度梯度，溶质通过膜的扩散渗透的原理进行溶液与溶质的交换，以达到去除水分和其他代谢产物的目的。|腹膜不仅有弥散和渗透作用,还有吸收和分泌功能。|血液中的水分,电解质和蛋白质代谢产物可通过腹膜进入腹腔,腹腔中的水分和溶质也可经腹膜进入血液,直至双方的离子浓度达到平衡。1、病人取半卧位。2、严格遵守无菌原则。3、保证持续虹吸引流。4、密切观察病情变化。5、记录每次排出液量。1、控制液体量 多尿初期补液量以出水量的1/2或1/3为宜。2、低钠、低钾血症的护理3、预防感染4、营养支持1、尽可