2021选择性胎儿生长受限胎儿预后研究进展全文

1、2021选择性胎儿生长受限胎儿预后研究进展(全文)【摘要】单绒毛膜双胎中，10%15%会发生选择性胎儿生长受限(selectivefetalgrowthrestriction,sFGR)。sFGR可通过脐动脉多普勒波形分为3种类型。sFGR胎儿宫内死亡的发生率高，出生胎龄小，可有脑损伤、心肌肥厚、右心室流出道梗阻、肠穿孔、胰岛素分泌异常等多系统不良预后，且不同分型的sFGR的临床特点及预后不同。目前针对该人群的研究较少。sFGR仍需全面、长期随访。选择性胎儿生长受限(selectivefetalgrowthrestriction,sFGR)是双胎的严重妊娠期合并症之一，发生于10%15%的单绒

2、毛膜双胎1。sFGR与死胎、流产、早产及新生儿各系统合并症相关，影响胎儿的生存率及远期预后1o目前对于sFGR近期及远期预后的报道较少，缺乏对此类患儿长期预后的研究。了解sFGR双胎患儿的预后，有助于针对性地改善患儿的生存质量。现综述sFGR双胎预后的相关研究。一、定义及分型1 .定义：近年来国际普遍公认的sFGR的定义为，单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠中，一胎儿估测体重小于同孕龄胎儿体重第囊双胎妊娠中，一胎儿估测体重小于同孕龄胎儿体重第10百分位数,或两胎儿间估测体重差异)25%22 .分型：根据生长受限胎儿（小胎儿）脐动脉舒张期血流频谱的特点，可将sFGR分为以下3型。I型：舒张末期血流频谱正常

3、；n型：持续性舒张末期血流消失或反向；出型：间歇性舒张末期血流消失或反向3。二、不同分型sFGR胎儿的宫内特点及预后1. I型：两胎儿间胎盘份额差异较小，胎盘间存在动脉-动脉吻合,使胎儿间存在大量双向血流交换，可为小胎儿提供营养及含氧血液，从而减弱了小胎儿由于胎盘面积较小而受到的影响，小胎儿宫内状态一般是稳定的4-5o2. n型：小胎儿胎盘份额小，胎盘份额不均匀程度在3种类型中最为明显。虽然血管吻合支的分布与I型相似，但血管直径小，大胎儿血流的补偿作用并不能完全缓解严重的胎盘份额不均对小胎儿的影响3-5。3. 田型：两胎儿间胎盘份额差异大，胎盘间常存在较大直径的动脉-动脉吻合。两胎儿的血液从不

4、同方向流向共同的动脉-动脉吻合，血流的平衡点受到双胎外周血管压力差值及心动周期影响，稳定性差。当小胎儿出现短暂的心动过缓及低血压时，可发生大胎儿向小胎儿的急性输血事件，小胎儿因血容量高，可发生宫内死亡；大胎儿血容量低，可导致宫内死亡或缺血性神经损伤4-5o研究显示，sFGR胎儿的分娩孕周为（34±3）周，明显早于无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎（36±2）周;n型sFGR的分娩孕周为（34±5）周，m型为（34±2）周，均明显早于I型（36±4）周;不同分型之间大胎儿出生体重差异无统计学意义。n型小胎儿出生体重最低，且明显低于I型；但与田型相比，

5、差异无统计学意义6 oBuca等7分析了不同分型sFGR双胎的围产期预后（表1）,发现分娩孕周及出生体重与前述研究6相似；n型sFGR胎儿在围产期死亡率OR值（95%CI）为4.1（1.610.3）、宫内死亡率5.6(2.711.3)、颅内出血10.6(1.1102.6)及脑白质软化4.4（1.018.5）发生率均高于I型，而与m型相比，则差异无统计学意义表。同分母透邦性粕儿生忙量取取占用产期情泥环比向)1H，加正声F鼻肃而.我“水收口代肥了1仅懵卢工忆耳>/I%(95W：n喇53：|%(95W.7J%fWW.JII型33,7"3由=23,AII4.7-3I,4>1由期工

6、QI，3驯住0=圆甲4,HU1HL6-1地胆觊。-11,(1144,3(3h.li，|,*卜22,*i'15,7(1.13J.JKN46-3271IWVt2a.fi>口唱MlKJL.l-J2.S'Jt25(2S.5->,b'5.412-IU.IlUJt)A-12-Ib.Dll3.fr三、sFGR胎儿的各系统预后1 .神经系统：sFGR双胎神经系统发育异常风险高于无sFGR的正常双胎。神经系统损伤亦不除外与早产及胎龄相关，单绒毛膜双胎妊娠早产率偏高，导致新生儿严重脑损伤（如脑性瘫痪、认知及运动障碍等）发生率增加8-10o对胎龄2434周的双胎在2岁时进行随访，

7、发现出生体重不一致的单绒毛膜双胎脑性瘫痪的发生率为19%,高于出生体重不一致的双绒毛膜双胎（1%）；出生体重不一致的单绒毛膜双胎整体神经系统异常发病率高于出生体重一致的单绒毛膜双胎。在出生体重不一致的单绒毛膜双胎中，神经发育障碍发生率为23%,主要表现为轻微残疾或发育迟缓(低于为23%,主要表现为轻微残疾或发育迟缓(低于Griffith心理发育量表得分-2SD)11。sFGR中的小胎儿出生后多为小于胎龄儿(smallforgestationalage,SGA),SGA通常存在神经系统发育异常如远期认知及运动障碍12-14。生后2442个月应用贝利婴儿发展量表(第3版)评估发现，出生体重不一致的

8、单绒毛膜双胎在语言、语言表达、身体动作、粗大动作评分均低于双绒毛膜双胎，小胎儿在认知、语言、运动等3个方面的评分均低于同胞大胎儿15oRustico等16随访了140对在孕26周前诊断为sFGR的双胎，在生后12个月至7岁时评估神经系统损伤情况，将神经系统损伤分为重度、中度、轻度等3个等级，重度损伤表现为35级脑性瘫痪、发育商<70、孤独症、双眼失明、双耳失聪；中度损伤表现为2级脑性瘫痪、发育商7084、注意力缺陷和/或多动、单侧失明或失聪；轻度损伤表现为轻微运动障碍、短暂运动延迟或孤立的语言障碍。大胎儿及小胎儿中、重度损伤发生率无差异，7%的小胎儿及1%的大胎儿存在轻度神经发育异常，小

9、胎儿轻度神经发育异常率显著增加。然而，在有间歇性舒张末期血流消失或反向的sFGR双胎中，由于胎儿间的输血，大胎儿更容易发生缺氧损伤17oInklaar等18的系统综述显示，sFGR双胎的脑损伤发生率为8%(0%33%),主要影响大胎儿。该结论与前述研究有所不同，考虑可能原因为生后头颅超声显示的脑损伤不一定表明长期的神经发育障碍，也可能由于前述研究选择的两胎儿均存活，而小胎儿发生宫内死亡的双胎中，存活大胎儿神经系统损伤主要是由于其同胞小胎儿死亡所导致的。sFGR的治疗主要包括保守治疗和宫内干预。宫内干预主要包括选择性减胎术及选择性胎盘血管交通支激光凝固术。对于n型和田型sFGR,若在胎儿具有存活

10、能力之前（<孕24周）出现宫内恶化迹象，通常建议采取宫内干预措施19。I型sFGR期待治疗后神经系统影像学异常的发生率为4.1%,而宫内干预后均未发生。n型sFGR保守治疗、选择性减胎术及选择性胎盘血管交通支激光凝固术治疗后，存活新生儿神经系统合并症发生率分别为10.7%、9.4%和0%20。田型sFGR中期待治疗后20.6%新生儿出现异常神经系统影像表现，大胎儿与小胎儿的发生率分别为24.7%和4.1%21。Gratae6s等22对比保守治疗与激光凝固术后的预后，大胎儿脑室周围白质软化的发生率差异无统计学意义分别为14.3%（4/28）和1/17o宫内干预组与保守治疗组的大胎儿颅内出血

11、、脑白质软化及远期需要特殊照料（如就读特殊学校或班级等）的发生率差异均无统计学意义23o宫内干预组与保守治疗组大胎儿间及2组小胎儿间巴特尔发展量表-2评分差异均无统计学意义；双胎均存活的患儿中，大胎儿上述量表评分高于小胎儿，但双胎均在正常分值内24oInklaar等18发现，导致新生儿神经系统不良结局的危险因素包括另一胎儿宫内死亡、脐动脉多普勒异常、出生胎龄小等，因此提示，对于存在上述危险因素的新生儿，应关注生后相关神经系统检查，并进行远期密切随访，尽早发现神经系统相关合并症并对其进行干预。sFGR双胎存在远期神经系统发育异常风险，可表现为脑性瘫痪,以及认知、语言及运动等功能落后。目前对双胎预

12、后差异尚无定论，有可能受到FGR、宫内血流改变、另一胎儿宫内死亡和宫内治疗等多因素影响。应对存在高危因素的sFGR人群进行密切的神经系统相关监测及随访。2.循环系统：高达98%的sFGR病例存在动脉-动脉吻合25,造成宫内血流动力学不稳定，从而影响胎儿循环系统，表现为心肌肥厚及右心室流出道梗阻，大多数发生于双胎中体重较大的胎儿。西班牙的一项多中心回顾性研究分析了80例sFGR病例，其中田型及非m型(I型或n型)各40例。出型sFGR中体重正常胎儿宫内可有20%出现肥厚型心肌病样(hypertrophiccardiomyopathylike,HCL)改变，高于其他分型及田型小胎儿的HCL发生率(

13、均为2.5%),可能由于该分型存在大的动脉-动脉吻合，宫内大胎儿向小胎儿输血，处于高心输出量及高动力性循环状态所致；除1例胎儿宫内死亡外，其余HCL改变新生儿生后即出现明显的心功能异常，病变均在10d内好转。出现与未出现HCL改变的新生儿相比，短期神经系统及心脏合并症并未明显增多260Eschbach等27回顾性分析了15例复杂性单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠胎儿右心室流出道梗阻病例，其中3例为sFGR大胎儿，11例为双胎输血综合征(twin-twintransfusionsyndrome,TTTS)受血儿，1例为TTTS供血儿，3例sFGR患儿均在孕中期出现右心室流出道梗阻。第1例胎龄34周+4,

14、生后诊断为严重肺动脉狭窄及右心室肥厚，在生后1周内行球囊扩张术治疗；第2例胎龄37周+3,生后诊断为严重肺动脉狭窄及右心室肥厚，在生后1周内行球囊扩张术治疗，生后6周行BT分流术(Blalock-TaussigShunt),2.5岁行双向腔肺动脉吻合术；第3例胎龄37周+6,生后诊断为严重肺动脉瓣狭窄及二尖瓣发育异常，生后10周行球囊扩张术。3例患儿均存活且预后良好。N端脑钠肽前体(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP)是协助判断心脏功能及容量负荷的常用指标。sFGR双胎出生时NT-proBNP水平4520pg/ml(52962400p

15、g/ml)明显高于非sFGR双胎1270pg/ml(27438700pg/ml)，同时伴有心功能不全、心脏增大、左心室功能障碍、动脉导管未闭、应用儿茶酚胺的比例较大等；而sFGR双胎中小胎儿与大胎儿的NT-proBNP水平差异无统计学意义28。3 .消化系统：单绒毛膜双羊膜囊双胎可合并肠穿孔，但肠穿孔在sFGR患儿中少见。国内仅有1例报道，国外文献报道中的肠穿孔病例均见于TTTS患儿。复旦大学附属妇产科医院新生儿科于2018年报道1例sFGR中的胎儿发生肠穿孔的案例。该患儿胎龄31周+3,宫内诊断为田型sFGR,产前未予干预；生后予禁食、连续气道正压辅助通气。患儿于生后第2天出现腹胀、肠鸣音减

16、弱等表现，腹部X射线片提示大量气腹，开腹探查可见回肠部分坏死、穿孔，遂行坏死肠管切除和肠造痿术；术后予抗感染、抑酸等治疗，病情好转29osFGR患儿发生肠穿孔的病因尚不明确，可能与宫内缺血和血流动力学改变有关。sFGR患儿胎盘份额不均，可能存在吻合血管，导致宫内血流动力学改变，引起肠道缺血、缺氧，导致肠壁坏死及穿孔30-31o止匕外，有异常脐动脉血流的sFGR患儿的新生儿坏死性小肠结肠炎发生率高于无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎32。在田型sFGR双胎间比较，小胎儿坏死性小肠结肠炎的发生率更高33。4 .内分泌系统：对sFGR双胎脐带血胰岛素水平进行分析发现，小胎儿胰岛素分泌量少于大胎儿，且未表

17、现出随胎龄增加而下降的趋势34。宫内营养不良可能导致生命早期特定时间内胰岛及B细胞结构及功能损伤，与远期胰岛素抵抗相关，可能导致糖尿病35-36o5.体格生长：SGA生后存在追赶生长的过程。2岁时85%90%的SGA身高可达正常范围，而不能追赶上的儿童50%为成年期矮身材37o余慕雪等38随访了出生体重差异）25%的单绒毛膜双羊膜囊双胎从出生到2岁的体重、身长、头围，结果发现轻出生体重组较重出生体重组存在体格生长的持续落后，但追赶生长发生率高。万燕南等39对出生体重差异>20%的双胎进行4岁内的体格生长随访，发现早产儿体重、身高整体水平落后于足月儿，足月轻出生体重组在4岁前与重出生体重组身高及体重水平达到一致，而早产轻出生体重组较重出生体重组仍存在明显落后。目前尚无仅针对sFGR人群的早期营养及体格生长随访研究。sFGR小胎儿多为早产儿，同时具备早产和SGA等2个生长发育危险因素，后期矮小、营养不良等风险均可能增大。对该人群的体格生