急诊医学特点及急诊临床思维方法

1、急诊医学特点及急诊临床思维方法1.举证责任倒置2.新医疗事故条例l改变我们自己服务观念上改变思维方式上改变医疗体系上改变管理模式上改变l什么是急诊？l什么是急救？l什么是急诊医学？l为什么急诊医学要独立成为一个学科？l它的学科特点是什么？l它存在和发展的必要性？病例1：右上腹绞痛、黄疸三天，加重3小时。？科疾病？外科！出现寒站、高热、血压下降、意识障碍出现寒站、高热、血压下降、意识障碍？科疾病急诊科病例2：多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高？科疾病内分泌出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭下降进

2、而引起气道阻塞、呼吸衰竭？科疾病急诊科病例3：胸痛、气短、心电图变化胸痛、气短、心电图变化？科疾病出现室颤、心脏骤停、急性左心衰出现室颤、心脏骤停、急性左心衰？科疾病急诊科l以药物为主要治疗手段的学科l以直视手术作为主要治疗手段的学科l以介入治疗作为手段的技术l以放射作为主要治疗手段的技术l内科 外科 妇科 儿科 0时刻内科 外科 妇科 儿科 0时刻急诊0时刻？发病、急性加重、被发现的时刻内科 外科 妇科 儿科 0时刻急诊0时刻？发病、急性加重、被发现的时刻急诊院前急救急诊科处理由于许多病人自急诊科进入急诊医疗体系使得急由于许多病人自急诊科进入急诊医疗体系使得急诊医疗的最初设想发生了改变。听听

3、急诊医护人员的，诊医疗的最初设想发生了改变。听听急诊医护人员的，他们有一大堆议论：他们有一大堆议论：“很多人不属于这里，他们不是很多人不属于这里，他们不是急诊。从收款员到科主任中的任何一个人都有一个冗急诊。从收款员到科主任中的任何一个人都有一个冗长的故事。很多病人因为长的故事。很多病人因为一个慢性病的主诉一个慢性病的主诉而多次来而多次来诊，以获得对他的诊，以获得对他的“很小的很小的”主诉进行评估，而且看主诉进行评估，而且看起来好像病人自己通过酗酒和滥用药物、不顾安全注起来好像病人自己通过酗酒和滥用药物、不顾安全注意事项而吸烟或不服从以前的治疗医嘱在找病。家庭意事项而吸烟或不服从以前的治疗医嘱在

4、找病。家庭医生、警察急救医士和很多社会部门也在纵容这些慢医生、警察急救医士和很多社会部门也在纵容这些慢性疾病、甚至没有医疗情况的人进入急诊医疗体系，性疾病、甚至没有医疗情况的人进入急诊医疗体系，使很多社会问题成为急诊的工作。使很多社会问题成为急诊的工作。 很多急诊科工作人员对这种病人公开的或不公开很多急诊科工作人员对这种病人公开的或不公开的表现出一种敌意的表现出一种敌意What is an emergency? Depends on whom you ask. JACEP 8:241-243 June. 1979. l英国：发生在24小时内的创伤或疾病l美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病状态

5、l中国：曾经有各种标准（如T38、？小时以内发生的腹痛等）231独立区独立区独立区不完全统一区完全认同区完全认同区不完全统一区不完全统一区病人医生社会l心脏骤停l休克l昏迷l心衰lARDSlCPCRl建立静脉通道、输血补液、中心静脉压监测l保持气道通畅、查病因和支持治疗l强心利尿、扩血管l呼吸机支持通气l发热l腹痛l咽部异物l失眠l毒瘾l寂寞z退热处理z查因、解痉z取异物z安眠药物z视情况处理z安慰l急诊科是医院中很小的一个科室急诊科是医院中很小的一个科室l急诊医学体系是医疗服务中最大的急诊医学体系是医疗服务中最大的一个体系一个体系l利用目前医学所有的紧急判断和干预手段l着眼于病人生命的维持l

6、着眼于生命体征的稳定l着眼于病情危重程度的判断l着眼于病因的判断lFR对病人的反应及现场救护l急诊呼叫系统l急救车运送l急救医士救护l接续急救医士的救护工作l进一步抢救处理l专科介入抢救l转出急诊科（急诊医学体系）l60年代急诊医学的开端l7080年代，急诊医学快速发展的阶段l90年代以后，急诊发展理性化年代l中医没有急诊的专有名词l1978年北京协和医院实施急诊主治医师负责制l1979年邵孝洪教授出席“WHO”西太平洋会议l1983年卫生部号召“有条件的医院成立急诊科”l1985年召开第一届全国性急诊工作会议l1986年正式成立急诊医学学会l第一急救员：现场救护、呼救l急救医士：现场救护、处

7、理现场的危险因素，保证伤病员的安全，避免继发性损伤。并对心肺骤停的病人继续实施CPCRl急诊科医护人员：接受急救医士运送来的危重病人，并对其进行进一步的抢救处理。对来急诊就诊的轻症病人做一般性的诊断和处理。l通讯、交通也是急诊医疗体系的一部分lAMIl感冒l消化道大出血l宫外孕l脚扭伤人们永远认为l危重l紧急l涉及面广l没有经过分诊，潜在的危险多需求需求K病程病程-1期望值期望值K需求需求l工作环境差工作环境差l常年不停的临床工作l无休止的夜班l面对的病人危重l手工劳动多，大仪器收入少l医护人员总体收入偏低l来自病人需求的压力来自病人需求的压力l来自社会舆论的压力来自社会舆论的压力l来自同行竞

8、争的压力来自同行竞争的压力l来自医院晋升、评价等的压力来自医院晋升、评价等的压力l病人带着很强的希望来急诊l医疗质量下降造成病人不满l人口老龄化使医生的需求增加l医生带着消极的态度工作l病人投诉使医生得过且过l医疗工作缺乏吸引力使医生减少可以预言，这种敌意能够改变医护人员的工作，使急诊科人员草率从事、不负责任和/或没有同情心。这种敌意能够影响他们从事医疗活动的方式，并在病人的判断和决策上留下隐患。既使不改变提供的医疗服务内容，这种敌意也可以改变所提供的医疗服务的方式，其结果改变整个医疗服务的过程。不论是明显的敌意被病人察觉，还是只表现出轻微的与以往不同的工作方式，这种态度往往影响病人的行为，通常是是病人直接对急诊科感到气愤。他们首先向医院管理层提出申诉，向有关部门反应，接下来的不久便是媒体。当事人往往花出比起初认真看病人多得多的时间去向病人做解释。这样一来，医护人员的敌意，不论是明显的还是隐蔽的都会产生负面的效果。我认为这个作用，或员工我认为这个作用，或员工病人病人社会的敌意是社会的敌意是急诊科中导致病人上告的最主要原因。急诊