预拌混凝土取样三方确认记录表

1、预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A001工程名称：鑫都城云天绿洲7#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年5月10日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C15生产日期：2007年5月10日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TD07代表方量：28m3使用部位：基础垫层搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试

2、块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年5月10日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A002工程名称：鑫都城云天绿洲1#房工程地址

3、：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年5月13日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C15生产日期：2007年5月13日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TD07代表方量：40m3使用部位：基础垫层搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证

4、书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年5月13日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A003工程名称：鑫都城云天绿洲7#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上

5、海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年5月15日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年5月15日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TD44代表方量：8m3使用部位：桩芯搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年5月15日搅拌站确认人员（签字）：日

6、期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A004工程名称：鑫都城云天绿洲1#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年5月17

7、日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C15生产日期：2007年5月17日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TD44代表方量：4m3使用部位：桩芯搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年5月17日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1

8、、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A005工程名称：鑫都城云天绿洲7#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年5月22日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2

9、007年5月22日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TD44代表方量：170m3使用部位：基础梁搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年5月22日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本

10、记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A006工程名称：鑫都城云天绿洲1#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年5月29日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年5月29日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：T

11、D44代表方量：350m3使用部位：基础梁搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 5 组，其中标准养护试块 4 组，同条件养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年5月29日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各

12、方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A007工程名称：鑫都城云天绿洲2#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年6月3日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C15生产日期：2007年6月3日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TD07代表方量：13m3使用部位：基础垫层搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-

13、060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年6月3日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应

14、当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A008工程名称：鑫都城云天绿洲7#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年6月7日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年6月7日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TD44代表方量：70m3使用部位：-0.06以下结构搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块

15、组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年6月7日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A009工程名称：鑫

16、都城云天绿洲1#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年6月8日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年6月8日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TD44代表方量：90m3使用部位：-0.06以下结构搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程

17、中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年6月8日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A010工程名称：鑫都城云天绿洲2#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工

18、程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年6月8日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年6月8日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TD44代表方量：4m3使用部位：桩芯搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年6月8日搅拌

19、站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A011工程名称：鑫都城云天绿洲2#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样

20、日期：2007年6月12日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30P6生产日期：2007年6月12日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TD44代表方量：110m3使用部位：水泵房基础底板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年6月12日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（

21、签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A012工程名称：鑫都城云天绿洲2#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年6月21日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552

22、000施工需要强度等级：C30P6生产日期：2007年6月21日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TD44代表方量：400m3使用部位：地下车库基础底板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 6 组，其中标准养护试块 5 组，同条件养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年6月21日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌

23、站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A013工程名称：鑫都城云天绿洲1#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年6月25日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C20生产日期：2007年6月25日施工需

24、要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TF24代表方量：70m3使用部位：底层毛地坪搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年6月25日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同

25、强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A014工程名称：鑫都城云天绿洲2#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年7月6日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30P6生产日期：2007年7月6日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TF03代表方量：190

26、m3使用部位：地下车库墙、顶板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年7月6日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责

27、在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A015工程名称：鑫都城云天绿洲2#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海嘉环混凝土有限公司取样日期：2007年7月18日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年7月18日施工需要坍落度：140±30mm配合比通知单编号：P200701419代表方量：145m3使用部位：一层墙、顶板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）

28、-02-060099备案证明防伪复印件编号：2007015480取样情况：混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年7月18日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝

29、土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A016工程名称：鑫都城云天绿洲1#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年7月20日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年7月20日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TF03代表方量：180m3使用部位：32轴47轴一层墙、顶板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：200701015

30、3取样情况：混凝土试块组数 2 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年7月20日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编

31、号：A017工程名称：鑫都城云天绿洲1#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年7月21日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年7月21日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TF03代表方量：360m3使用部位：1轴31轴一层墙、顶板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 5 组，其中标准养护试块 4 组，同

32、条件养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年7月21日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A018工程名称：鑫都城云天绿洲2#房工程地址：中春路、鑫都

33、路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年7月28日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年7月28日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TF03代表方量：150m3使用部位：二层墙、顶板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 2 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5

34、102取样员（签字）：日 期：2007年7月28日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A019工程名称：鑫都城云天绿洲7#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工

35、程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年7月29日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年7月29日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TF03代表方量：140m3使用部位：一层墙、顶板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年7月29日搅拌站确认人员（签字）：

36、日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A020工程名称：鑫都城云天绿洲1#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年8月

37、4日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年8月4日施工需要坍落度：140±30mm配合比通知单编号：TF08代表方量：210m3使用部位：二层墙、顶板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 3 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年8月4日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月

38、日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A021工程名称：鑫都城云天绿洲2#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年8月5日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产

39、日期：2007年8月5日施工需要坍落度：140±30mm配合比通知单编号：TF03代表方量：150m3使用部位：三层墙、顶板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年8月5日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一

40、联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A022工程名称：鑫都城云天绿洲7#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年8月11日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年8月11日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知

41、单编号：TF03代表方量：140m3使用部位：二层墙、顶板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 2 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年8月11日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3

42、、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A023工程名称：鑫都城云天绿洲2#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年8月12日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年8月12日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TF03代表方量：150m3使用部位：四层墙、顶板搅拌站及其备案证

43、明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 2 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 / 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年8月12日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机

44、构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A024工程名称：鑫都城云天绿洲1#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年8月14日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年8月14日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TF03代表方量：210m3使用部位：三层墙、顶板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：200701

45、0153取样情况：混凝土试块组数 4 组，其中标准养护试块 3 组，同条件养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年8月14日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记

46、录表编号：A025工程名称：鑫都城云天绿洲7#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年8月18日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年8月18日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TF03代表方量：135m3使用部位：三层墙、顶板搅拌站及其备案证明编号：JC（沪）-02-060002备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件

47、养护试块 1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102取样员（签字）：日 期：2007年8月18日搅拌站确认人员（签字）：日 期：2007年 月 日见证员证书号：见证员（签字）：日 期：2007年 月 日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号：A026工程名称：鑫都城云天绿洲2#房工程地址：中春路、鑫都路施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司取样日期：2007年8月19日产品名称：商品混凝土产品标准：JGJ552000施工需要强度等级：C30生产日期：2007年8月19日施工需要坍落度：120±30mm配合比