运动疗法治疗椎管内硬膜下出血疼痛患者例

1、临床医学运动疗法治疗椎管内硬膜下出血疼痛患者1例贾程森1，李 进2，何成奇1Intraspinal subdural hemorrhage pain treated with exercise therapy: Case reportJia Cheng-sen1, Li Jin2, He Cheng-qi11Rehabilitation Medicine Center, 2Department of Neurosurgery, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, ChinaJi

2、a Cheng-sen, Rehabilitation physician, Rehabilitation therapist, Rehabilitation Medicine Center, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China Jiachengseng2005Correspondence to: He Cheng-qi, Doctor, Professor, Doctoral supervisor, Rehabilitation therapist, Rehabi

3、litation Medicine Center, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, ChinaReceived: 2008-05-27Accepted: 2008-06-17 四川大学华西医院，1康复医学中心，2神经外科，四川省成都市610041贾程森，男，1978年生，四川省广元市人，汉族，2006年四川大学毕业，康复医师，康复治疗师(中级)，主要从事神经康复技术(偏、截瘫)的研究。Jiachengseng2005通讯作者：何成奇，博士，教授，博士生导师，四川大学华西医院

4、康复医学中心，四川省成都市 610041中图分类号: R681文献标识码:B文章编号: 1673-8225(2008)46-09174-03收稿日期：2008-05-27 修回日期：008-06-17(54200805270004/WLC)Abstract: A 48-year-old female patient presented with incomplete paraplegia due to spinal cord hemorrhage without any reason was transferred to our department. She showed neck, sho

5、ulder, waist pain, and defecation and urine dysfunction. MRI showed intraspinal subdural hemorrhage in thoracic segment. Digital subtraction angiogaphy was negative and we decided to perform conservative and rahabilitation therapy because of no surgical indications. Pain evaluation was conducted acc

6、ording to the 45 Body Area Graph and Simple MeGill Pain Questionnaire, respectively; motor and sensor are evaluated by the method of American Spinal Injury Association (5th ed, 2000, USA). The results showed obvious improvement. Jia CS, Li J, He CQ. Intraspinal subdural hemorrhage pain treated with

7、exercise therapy: Case report.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(46):9174-9176 摘要：患者女48岁，无明原因脊髓出血致双下肢不完全性的瘫痪，出现颈、肩、腰疼痛，二便不同程度功能障碍。MRI显示胸段经椎管内硬膜下出血，DSA未发现异常。神经外科讨论无手术指征，以保守治疗及康复训练治疗。患者疼痛评定分别采用45区体表面积图和简化MeGill疼痛问卷，运动和感觉采用美国脊柱损伤协会(ASIS)于2000年修订的第5版中运动与感觉检查项目与评分的方法，结果3者改善均明显。关键

8、词：运动疗法；椎管内硬膜下出血；疼痛贾程森，李进，何成奇. 运动疗法治疗椎管内硬膜下出血疼痛患者1例J.中国组织工程研究与临床康复，2008，12(46):9174-9176 0 引言自发性椎管内硬膜下血肿临床上十分罕见，蛛网膜下腔出血更为罕见，发病率大约为每年0.1/10万人。发病原因不明确，一般认为动静脉畸形和凝血功能障碍为主要原因。其他还包括血管瘤，抗凝治疗等。硬膜下血肿多来源于脊髓表面的血管。典型表现为突发性背部疼痛，同时还有神经根受刺激症状，随即发生疼痛部位以下不同程度的运动和感觉障碍，严重者可能全瘫。发病速度一般较为迅速，可在数分钟到几小时出

9、现严重的症状。临床外科无特殊治疗，试验通过早期康复治疗可以缓解疼痛，运动和感觉障碍得到改善，目前国内报道类似治疗方法很少。1 病历资料患者女，48岁，于2008-02-20急诊入院。入院前10 h 无明原因出现双下肢麻木无力，活动障碍，伴有腰背痛，腹胀，无头昏恶心呕吐、抽搐、尿便失禁，无视物不清。病前1周有感冒史，自服感冒药。发病后入本院神经外科。查体：体温36.8 、脉搏70次/min、呼吸17次/min、血压140/93 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，精神差，意识清楚，急性病容，呼吸急促，呼吸活动度一致，心前区无异常波动，肝脾肋下未触，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。专科

10、检查：意识清，对答切题，双瞳等大等圆，直径3 mm 对光反射灵敏，未见视乳头水肿。脊柱无叩压痛，双下肢肌力为极，双上肢为级，左侧剑突水平以下感觉减退，右侧大腿根部以下感觉减退，腱反射(+)，双侧病理征(+)，颈部略抵抗，双侧克匿格征、布鲁津斯基征(Brudzinski征)、拉塞格征(Lasegue征)均(+)。行腰椎穿刺示脑脊液呈淡红色，浑浊无凝块，蛋白1.07 g/L，氯化物122 mmol/L，压力19.86 mm Hg。MRI诊断：T47髓外硬膜下出血，见图12。Figure 1 Sagittal T2-weighted MRI shows the T4-7 intraspinal su

11、bdural hemorrhage (arrow shows the intraspinal subdural hemorrhage)图1 MRI矢状位T2加权显示T47髓外硬膜下出血，箭头示出血位置Figure 2 Coronal T1-weighted MRI shows the hematoma lies in the ventral part of the spinal cord (arrow shows the hematoma)图2 MRI冠状位T1加权显示血肿位于脊髓腹侧，箭头示血肿怀疑脊髓血管畸形的可能。行脊髓血管造影，结果阴性，见图3。Figure 3 Lateral dig

12、ital subtraction angiography was normal图3 脊髓血管造影显示正常脊髓血管经神经外科讨论无手术指征，出血原因不明确。予以保守治疗。嘱患者观察、卧床休息避免过度用力，行内科药物治疗(甘露醇、呋塞米、尼莫地平)和后期康复训练治疗。康复评定：一般情况：患者平卧位，痛苦表情，体温37 ，脉搏74次/min呼吸18次/min，血压137/88 mm Hg，尿不能控制，留有尿管，排便困难，勉强配合康复治疗，患者希望能够减轻疼痛，独立步行，接近正常人的生活。疼痛评定：患者疼痛的部位(剑突水平、腰)及疼痛的强度分别采用45区体表面积图和简化MeGill疼痛问卷1，如下：

13、S14S3治疗前治疗后10 dS：疼痛感觉；A：疼痛情感；T：(SA)，疼痛总分；VAS：目测类比评分；PPI：疼痛状况45区体表面积图(%)简化MeGill疼痛问卷评定项目163PPI4PPI1VAS90VAS10T26T7A12A4运动和感觉功能评定2：采用美国脊柱损伤协会(ASIS)于2000年修订的第5版中运动与感觉检查项目与评分的方法，如下：T47脊髓出血运动的评分记录(C5C8略)左侧评分右侧评分脊髓节段T1L2L3L4L5S15555444852221135小指外展肌屈髋肌(髂腰肌）伸膝肌(股四头肌)踝背屈肌(胫前肌)长伸肌(拇长伸肌)踝趾屈肌(腓肠比目鱼肌)合计55544447

14、治疗前治疗后10 d治疗后10 d治疗前511 11130关键肌T47脊髓出血感觉的评分记录(C2T3略)右侧评分左侧评分感觉关键点损伤平面治疗后10 d2222222222222222115422222222211111111046T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S452222222222222221115322211111111111100038第4肋间第5肋间(T46的中点)第6肋间(剑突水平)第7肋间(T68的中点)第8肋间(T79的中点)第9肋间(T810的中点)第10肋间(脐)第11肋间(T1012中点)腹股沟韧带中点T12与L2距离的中点

15、大腿前部中点股骨内髁内踝足背第3跖趾关节处足跟外侧腘窝中点坐骨结节肛门周围总计治疗前治疗后10 d治疗前患者主要问题(治疗前)：疼痛：患者平卧位，痛苦表情，自述颈、肩、腰胀痛，偶有锐痛。S(疼痛感觉)=14分，A(疼痛情感)=12分，T(疼痛总分)=26分，VAS(目测类比评分)=90，PPI(疼痛状况)=4分，45区体表面积图=16%。运动：采用美国脊柱损伤协会(ASIS)于2000年修订的第5版中运动与感觉检查的项目与评分的方法，左侧评分为35分，右侧评分为30分，在运动功能方面左下肢优于右下肢。感觉：采用美国脊柱损伤协会(ASIS)于2000年修订的第5版中运动与感觉检查的项目与评分的方

16、法，左侧评分为38分，右侧评分为46分，在感觉功能方面右下肢优于左下肢。康复目标：缓解疼痛。保持正确的体位，预防压疮。肢体被动活动，预防关节挛缩和肌肉萎缩。主动运动训练，维持和增强肌力。康复治疗方案3：康复宣教，消除患者恐惧的心理，患者对此病的认识不足，加之出血后神经根性的疼痛，康复治疗宣教是非常必要的。保持正确的体位，患者采取头高足低的体位(0逐渐到70)，可以使血性脑脊液流向腰骶部，以减轻颈肩背部神经根的刺激。正确在床上的体位对预防压疮、关节挛缩及痉挛均非常重要，仰卧位则髋关节伸展，在两腿之间放一二个枕头以保持髋关节轻度外展。膝关节伸展，但要防止过伸展。双足使用踝关节矫形器使踝关节背屈，侧

17、卧位躯干后部放一枕头给予支持，位于下方的髋、膝关节伸展，上方的髋、膝关节屈曲放在枕头上，踝关节自然背屈。被动活动双下肢有利于促进血液循环，保持关节的最大活动范围，防止孪缩发生。操作要轻柔缓慢有节奏，活动要限制在无痛的范围内，顺序从髋到踝等诸关节。主动功能性动作训练：躯干肌的训练，主要是腹肌与腰背肌的训练。翻身训练，直接用肘部和手的支撑向一侧翻身。坐起训练，患者利用向两侧翻身，完成双肘的支撑，完成坐起的动作。坐位训练，如长坐位平衡训练、支撑训练、移动训练及床边椅坐位平衡训练。站立及行走训练，单腿站立训练及迈步训练、ADL训练、纠正步行姿势训练、上下楼梯训练、室外步行训练。治疗后10 d 出院康复

18、评定：患者站立位，S(疼痛感觉)=3分，A(疼痛情感)=4分，T(疼痛总分)=7分，VAS(目测类比评分)=10，PPI(疼痛状况)=1分，45区体表面积图=3%，自述有明显改善。运动：采用美国脊柱损伤协会(ASIS)于2000年修订的第5版中运动与感觉检查项目与评分的方法，左侧评分为48分，右侧评分为47分，分值提高，有改善明显。感觉：采用美国脊柱损伤协会(ASIS)于2000年修订的第5版中运动与感觉检查项目与评分的方法，左侧评分为53分，右侧评分为54分，分值提高，有改善明显。出院建议：控制饮食，多食粗纤维的食物，加强运动训练，防止再次脊髓出血。注意安全，防止跌倒。进行适量娱乐活动，注意

19、保持健康的心理状态。注意尿便的控制，定时冲洗膀胱，试着去掉留置尿管。2 讨论硬膜下血肿一般位于脊髓的腹侧，当蛛网膜下腔代偿不足时，血肿直接压迫脊髓，引起严重的神经功能障碍。椎管内硬膜下出血后患者疼痛明显，主要由于：血液进入脑脊液，混合后其比重大于正常，蛋白质不同程度增高，白细胞也增加4。脊神经根所处的生化环境发生改变，使其受到刺激，产生根性疼痛。红细胞破坏后释放出的介质刺激神经根产生疼痛4。红细胞破坏时释放大量含铁血黄素，使蛛网膜下腔广泛粘连亦可导致颈、肩、腰疼痛5。支配骨骼肌的运动神经元由a运动神经元发出粗的a纤维支配梭外肌肌肉收缩产生运动，y运动神经元发出细的y纤维支配梭内肌，其中梭内肌的群6(肌肉痛觉感受器)受到刺激，y运动神经元受到刺激兴奋性较高，引起同一肌肉的a运动神经元兴奋，使梭外肌收缩，即y环路的反射不断增强7，患者的肌紧张也增加，疼痛加剧，通过对患者的被动与主动训练，可以打破y环路的反射，患者的疼痛减轻，