IGA肾病治疗指南

1、IGA肾病治疗指南标准化管理处编码BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9NKDIGO指南解读：IgA肾病的治疗IgA肾病是青壮年最为常见的肾脏疾病之一，在亚裔人群中，I胡肾病占原发性肾病 的30%45%,其临床和病理表现、进展速度及预后迥异，20%的IgA肾病患者在10年内 进展至终末期肾脏病，30%的患者最终进展至终末期肾脏病。IgA肾病的诊断、治疗和预 后评佔问题，新加坡、日本和澳大利亚分别发布了相关临床指南，但由于缺乏大样本RCT 研究，故大部分指南的证据仅为B、C级。2011年3月肾脏病预后组织（Kidney Disease： Improving Global Outco

2、mes, KDIGO）发布了 IgA 肾病的临床实践指南（公众 审阅稿），近期将发布正式版本。KDIGO将指南推荐等级分为1级、2级或未分级，循征依据等级分为A、B、C、D （见 表一、表二）。KDIGO IgA肾病指南共有19条。推荐等级，1级1个（占%） , 2级12个 （占）,未分级6个（占）。证据等级，A级0个，B级3个（占） , C级6个 （占%） , D级4个（占）。表一：推荐等级推荐等级含义患者临床医生政府部门1级绝大多数患者将按绝大多数患者给予推推荐意见可用作“推荐”照推荐的要求治疗荐的治疗方案制定政策参考recommend2级多数患者可按照建有多种不同的方案可需要与相关利益“

3、建议”议来做，但还有很供不同患者选择。强方在进行进一步多人不需要调根据患者的要求和的协商表二：证据等级标准证据标准A级（高质量）试验结果和真实情况非常接近（中等质量）试验结果与真实情况可能较接近，不排除存在偏差之可B级能C级（低质量）试验结果与真实情况之间可能存在较大偏差D级 （极低质量）试验结果本身多属推测，与实际情况相差棋远 平估肾脏病进展的风险IgA肾病临床表现多种多样，从孤立性血尿到快速进展的肾小球肾炎；进展至肾衰竭 的速率也各不相同，且相似的临床表现其预后可能截然不同。国内一项对孤立血尿的患者 随访12年的研究发现，14%的患者血尿消失，近1/3患者在病程中出现蛋白尿（lg/d） 或

4、GFR下降。因此，全面的风险评佔对于确定治疗方案和平衡治疗风险是必不可少的。 KDIGO指南指出：评估包括对所有经肾活检证实为I胡肾病的患者进行继发病因评估（未 分级）；在诊断时和随访期间观察蛋口尿、血压和eGFR以评佔肾脏疾病进展的风险（未 分级）；对肾脏疾病进展风险的评佔，建议用肾脏病理特征评佔预后（未分级）。多个大型的观察性研究证实，蛋口尿是IgA肾病预后的最强独立预测因子，呈“剂量 依赖”效应，尿蛋口定量越高预后越差。尿蛋口定量为lg/d是预后的一个分水岭，但尿 蛋白定量介于lg/d和0. 5g预后是否有差异仍不清楚。对于儿童，仅有专家建议将尿蛋 白定量0. og/d/1. 73m2作

5、为部分缓解、0. 16 g/d/1. 73m:作为完全缓解的指标。未控制的高 血压导致尿蛋口增加，并促进疾病进展。虽然近来两个观察性研究发现并非初始GFR水平 越低，其肾功能下降速度越快，但U前仍认为GFR水平与发生ESRD的风险相关。因此建议在诊断时和随访期间观察蛋口尿、血压和eGFR。大量的研究已证实病理在预后评估中 的价值。2009年提出的IgA肾病的牛津分型，其预测肾脏病预后的独立病理指标包括系 膜细胞增生、节段性肾小球硬化、毛细血管内增生和肾小管萎缩/间质纤维化。LT前关于 肾活检组织病理表现与预后不良之间关联的循证证据不足，期待正在进行的VALIGA研究 （Advances in

6、the European Validdtion Study of the Oxford Classifiedtion of IgA Nephropathy）带来更新的结果。举蛋白尿和降血压治疗推荐给蛋白尿lg/d的患者长起使用ACEI和ARB,根据血压逐步上调剂量（IB） o建 议给尿蛋白在lg/d （儿童为lg/d/1. 73m2）的患者使用ACEI和ARB （2D）。建议在能 够耐受的范围内逐步增加AECI/ARB的剂量，以使蛋口尿降至lg/d （20。蛋口尿lg/d 的IgA肾病患者，血压的靶目标值应130/80mmHg,最初蛋口尿lg/d者，血压的靶LI标 值125/75mmHg （未

7、分级）。研究结果表明，肾功能减退与尿蛋口量增加相关；持续蛋白 尿M3 g/d患者肾功能减退速度比lg/d患者快25倍;蛋白尿由M3 g/d降到1 g/d以 下的患者可以达到与蛋白尿始终1 g/d患者相似的病程，且病程比蛋白尿始终$3 g/d 的患者好得多。但U前尚无证据表明，当蛋口尿1名/d时，继续降低尿蛋白不会获得额 外的好处。ACEI和ARB是本指南中唯一 “推荐”的治疗方法，证据级别较高。大量RCT 研究证实ACEI和ARB能降低蛋口尿，但缺乏长期随访研究证实其能减少ESRD的发生，也 没有数据显示ACEI和ARB何者更优。因此，其选择应依据其副作用大小。有研究表明联 合应用ACEI和A

8、RB在降低尿蛋口方面带来更大获益，但仍需更多的循证医学证据证实。書皮质激素建议对采用：T6个月适宜的支持疗法（包括ACEI或ARB和控制血压）后蛋口尿仍持 续Nlg/d, GFR50ml/min的患者给予为期6个月的糖皮质激素治疗（2B）。来自中国和 意大利的研究均证实激素联合ACEI较ACEI单独治疗能减慢肌酊升高的速度，因此，激素 治疗较合理的支持疗法带来额外的获益。但山于两个研究中均包含了低风险的病人，这些 病人仅使用ACEI就能带来较好的预后，其证据质量较低。日本的一项RCT研究，应用小 剂量激素（泼尼松龙20 mg/d,并在2年内逐渐减量到5 mg/d）,结果显示虽可减少蛋白 尿，但

9、在肾功能方面无明显受益。由于以往的研究均不包含GFR50 ml/min的IgA肾病 患者，因此，目前没有证据可以证实激素对这部分患者的疗效。最近一项荟萃分析表明， 激素可减少血清肌酊翻倍，但是这项分析的数据83%来自Pozzi C和Kobayashi Y的研 究，而这两项研究中蛋口尿和血压的控制均未达到U前推荐的标准。山于LI前的研究对严 重副作用没有进行报告，对于激素的用法与用量及用药时间尚不能给出推荐方案。可在综 合评佔患者临床及病理表现、激素副作用后参照其他肾炎的治疗措施制定治疗方案。包疫抑制剂（CTX、AZA、MMF、CsA）不建议激素与CTX或AZA联合应用（除非新月体形成伴有肾功能

10、快速恶化）（2D）； 不建议应用免疫抑制剂于GFR<30 ml/min患者（除非新月体形成伴有肾功能快速恶化）（20 :不建议应用MMF （20。已有两个RCT研究，比较了 CTX、双喘达莫和华法林与对照组疗效，发现无益。考虑 到单纯CTX治疗的不良反应，故不推荐单独用CTX治疗。关于硫哇卩票吟，有两个RCT研究 应用AZA联合激素治疗成人IgAN。一个是土耳其RCT研究，入组患者为单纯血尿、GFR儿 乎正常的IgA肾病患者。但是忖前一致认为这类患者预后良好，无需用免疫抑制剂。一个 小样本的英国RCT研究，针对Scr 130250umol/L,且较前一年上升15%的患者应用激素 联合CT

11、X治疗后，改用AZA维持数年。与对照组相比较，5年的肾脏存活率显着升高（72% vs. 6%） o但该研究不足之处是无单纯激素组，支持治疗不符合现在推荐的标准。 另一项对207名患者使用激素加AZA或AZA单独治疗6月，中位随访期年的RCT研究发现 两种治疗方式的累积肾存活率相似（88%vs. 89%, p二），相关的不良反应更常见（17% vs. 6%, P二）。因此，目前认为激素联合AZA不能使IgA肾病患者受益。关于MMF治疗IgAN各研究结论不一致。比利时的研究对34例平均GFR>70ml/（min 1.73m2） >蛋白尿>1.8 g/d患者应用MMF 2g/d治疗

12、3年，并与安慰剂对照，结 果显示，蛋白尿降低及GFR水平两组无统计学差异。北美的研究对GFR>40 ml/（min 1.73m2）,蛋白尿2. 7 g/d,应用MMF 2g/d与安慰剂对照治疗1年，观察2年 后发现治疗无益。而一项来自中国的研究对40例平均GFR>72ml/ （min1.73m'）,蛋白 尿>1.8 g/d患者应用MMF治疗6月，与对照组比较可显着降低蛋白尿。同一个研究随访 6年显示使肾脏存活受益。由于研究结果不一致，不建议应用MMF治疗I胡肾病（20 , 需要更多的研究来证实（分种族及不同剂量）。总之，目前对使用免疫抑制剂（CTX、AZA、MMF、C

13、sA）作为一线药物治疗IgA肾病是 否能够带来与激素同样或更好的获益缺乏足够的证据，使用时主要根据药物的严重不良反 应评佔其风险-获益比。毛它治疗鱼油 建议使用鱼油治疗3、6个月适宜的支持疗法（包括ACEI或ARB和控制血压） 后蛋口尿仍持续$lg/d的患者。有很多质量不高的证据建议应用鱼油治疗IgA肾病，但 RCT得出相矛盾的结果。最近的一项对5个研究的meta分析显示其对蛋白尿、延缓肾衰 竭无益。考虑到鱼油对心血管疾病有好处，所以鱼油治疗是安全的。抗血小板药物 不建议应用抗血小板药物治疗I胡肾病（2C） o潘生丁是最常用的抗 血小板药物（5个相关研究），其次是曲美他嗪和地拉齐普（各1个相关

14、研究）。基于这 7项研究的meta分析提示抗血小板治疗能降低中到重度IgA肾病患者的蛋口尿，保护其 肾功能。但山于这7个研究本身的不足：自身对照的质量较低；未评佔肾脏存活率；长期 随访可能出现不一致结果；患者同时应用其他药物，抗血小板药物的作用不能从中区分 出。该meta分析的结果可信性较低，证据不足，因此，指南不建议应用抗血小板药物治 疗IgA肾病。扁桃体切除 建议对I胡肾病患者不要实施扁桃体切除术（2C）。LI询只有回顾性研 究和一个非随机研究认为扁桃体切除可以降低轻度IgA肾病患者的蛋口尿及血尿。在这些 研究中因为常合并应用其他免疫抑制治疗，所以扁桃体切除的疗效无法完全区分。另有回 顾性

15、研究发现扁桃体切除对于治疗IgA肾病无效。由于证据级别较低、存在相互矛盾，因 此不建议切除扁桃体。E典型IgA肾病的治疗伴系膜区IgA沉积的微小病变推荐对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾 小球IgA沉积的患者按微小病变进行治疗（2B）。IgA肾病（MCD）临床表现为肾病综合 征，激素治疗完全缓解率80%。IgA肾病肉眼血尿相关的AKI如果肉眼血尿相关的AKI在肾功能恶化5天内仍然没有 改善应当接受重复肾活检（未分级）。建议对于发生AKI的IgA肾病的患者，当肉眼发作 期肾活检证实为只是ATN和肾小管内红细胞管型，应当接受一般性治疗（2C） o发作性的 肉眼血尿常与粘膜感染（通常为上呼吸道感染）同时发生，在儿天内自发缓解，少部分进 展至AKI。这部分患者病理表现最常见为急性肾小管坏死（ATN）和肾小管内红细胞管 型，大部分患者血尿消失后肾功能恢复。如果肾功能继续恶化，则需行肾活检区别是否为 新月体IgA肾病或其它原因导致AKIo新月体型IgA肾病新月体型IgA肾病是指肾活检提示IgA肾病同时有超过30%肾小球 新月体形成伴快速进展性肾衰竭（未分级）。对于伴有快速进展型新月体的IgA肾病患 者，建议激素联合CTX治疗，方案