华法林的正确使用及肾病患者使用

1、华法林的正确使用及肾病患华法林的正确使用及肾病患者使用者使用一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用2华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用主要内容3华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用4华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用华法林曾经的“毒药”5华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正

2、确使用及肾病患者使用凝血因子 药理作用机制活性 结合于磷脂表面1.KO-reductase- warfarin 敏感2.K-reductase -warfarin 相对抵抗 对抗维生素对抗维生素K6华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用7华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用8华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用9华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用10华法林的正

3、确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用n基因多态性已经商品化的CYP2C9和 VKORC1n药物和食物不是禁忌证需要调整剂量和加强监测11华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用一、华法林是什么样的药物？一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效二、哪些因素影响华法林药效? ?三、如何选择华法林的剂量？三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用特殊情况的使用12华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用13华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正

4、确使用及肾病患者使用n治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。n如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。n华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更为精确。nINR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量后注意加强监测。剂量调整14华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用15华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾

5、病患者使用nINR = 病人PT值（积）/正常PT均值（积） ISIn经过ISI校正后，不同实验室的结果可比nISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，ISI反应了某一凝血活酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反应性。反应越高，ISI越低。16华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用INR最佳范围INRINR 临床事件临床事件抗凝抗凝出血出血药物药物药物药物治疗窗治疗窗17华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用临床情况临床情况INRINR检测频率检测频率在在INRINR达到治疗范围达到治疗范围2 2天内天内1 1次次/ /天天 之后的之后的2 2周内周

6、内1 1次次/2/2天天 如果如果INRINR值持续稳定值持续稳定1 1次次/2/2周周 或或 1 1次次/4/4周周 如果需要调节剂量时如果需要调节剂量时仍需重新密切监测仍需重新密切监测INR INR 长期接受华法林治疗的患者由于饮食长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差或变化，合并用药，治疗依从性差或酗酒酗酒根据实际情况决定检测频率根据实际情况决定检测频率 ACCPACCP华法林治疗和管理指南华法林治疗和管理指南华法林的监测频率18华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的禁忌证下列情况下暂不宜应用华法林治疗： n围手术期（含眼科与口腔科手术

7、）或外伤 n明显肝肾功能损害n中重度高血压（血压160/100 mmHg）n凝血功能障碍伴有出血倾向n活动性消化性溃疡n妊娠n其他出血性疾病19华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用如何处理出血？较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/ 8。明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。20华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用INR 5 9 20减量

8、或减量或停用一次停用一次停用停用1-2次次 VK1 1-2.5mg #VK1 2-5mg停用停用VK1 3-5mg 严重出血严重出血/严重过量严重过量 静脉静脉VK1（10mg）新鲜血浆或浓缩新鲜血浆或浓缩凝血酶原凝血酶原VK1/12小时小时*出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿司匹林出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿司匹林或其他非甾体抗炎药或其他非甾体抗炎药#急诊手术或拔牙，快速逆转急诊手术或拔牙，快速逆转 21华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用22华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用项目优点：项目优点：

9、快速调整剂量，减少初快速调整剂量，减少初次用药过于频繁的抽血次用药过于频繁的抽血23华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用24华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTEVTE）深静脉血栓深静脉血栓（DVTDVT）肺栓塞肺栓塞（PEPE）动脉血栓动脉血栓肾病综合征并发血栓肾病综合征并发血栓80%80%的的PEPE有有DVT DVT 50%DVT50%DVT有无症状有无症状PEPE华

10、法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用荟萃荟萃1975197519941994年年1616个研究，个研究，NSNS合并肾静脉血栓（合并肾静脉血栓（RVTRVT）为）为21.4%21.4%，肺栓塞为，肺栓塞为14.0%14.0%膜性肾病并发膜性肾病并发RVTRVT：30% 30% 45%45%Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并发VT

11、E；D-二聚体+：94.4%血栓部位血栓部位例数例数(%)(%)肾静脉肾静脉3333下腔静脉下腔静脉1919生殖静脉生殖静脉5 5髂静脉髂静脉2 2腘静脉腘静脉2 2肺动脉栓塞肺动脉栓塞1717李世军等，李世军等，CNDT,2012;21:29CNDT,2012;21:29 平均每例处血栓平均每例处血栓华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用血栓部位血栓部位MN并发血栓并发血栓(n=43)FSGS并发血栓并发血栓(n=11) 肾静脉肾静脉19（44%）0 肾动脉肾动脉0 1 下腔静脉下腔静脉100 股静脉股静脉22 腘静脉腘静脉22 PE94其它其它12张庆燕等，张庆燕等，

12、CNDT,2010;19:413CNDT,2010;19:413； 张炯，张炯，CNDT,2010;19:401CNDT,2010;19:401华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用原发性原发性 膜性肾病（膜性肾病（MNMN） 局性节段肾小球硬化（局性节段肾小球硬化（FSGSFSGS） 微小病变（微小病变（MCNMCN） 膜增殖性肾炎（膜增殖性肾炎（MPGNMPGN） IgAIgA肾病（肾病（IgANIgAN）继发性继发性抗磷酯抗体综合征抗磷酯抗体综合征狼疮性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾脏糖尿病肾脏肾脏淀粉样变肾脏淀粉样变溶血尿毒症综合征溶血尿毒症综合征坏死性血管炎坏死性血管炎

13、华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用NSNS患者均需评估血栓风险和可能性患者均需评估血栓风险和可能性血栓高风险患者：血栓高风险患者： 超过超过8 8周周NSNS不缓解，尤其原发病为不缓解，尤其原发病为MNMN 严重严重NSNS：Alb20g/L,Alb16g/dl)(HB16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NSNS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿 血浆血浆AT IIIAT III低下（低下（20ug/dl3（有研究表明，CKD患者使用华法林是，INR3与血清肌酐快速升高级CKD快速

14、进展相关)者4006例，检测患者的血清肌酐水平，以评估华法林是否亦可引起非CKD患者发生WRN、相关危险因素及转归。若INR3后的1周内血清肌酐水平升高超过26.5 umol/L，则可定义为WRN。 结果为，在上述队列中，WRN的总发生率为20.5%；其中，在CKD和非CKD患者中的发生率分别为33.0%和16.5%。除CKD外，已发生WRN的危险因素有年龄、糖尿病、高血压和心血管疾病。WRN患者的1年死亡风险较无WRN者增加65.1%(两组死亡率分别为31.1%和18.9%)。华法林的正确使用及肾病患者使用华法林的正确使用及肾病患者使用2015年5月，发表于Am J Kidney Dis的一篇文章背景：慢性肾疾病患者中，抗凝管理非常困难，频繁的超过治疗范围的国际标准化比率（INR4）增加出血风险研究设计与受试者：华法林遗传药理学