《急性冠脉综合征诊治质量控制》标准急性心肌梗死诊治疗解读

1、江西省心血管病研究所江西省心血管病研究所江西省人民医院心内一科江西省人民医院心内一科盛国太盛国太关注胸痛关注胸痛 关注生命系列关注生命系列临床指南临床指南 临床路径临床路径 临床标准化治疗临床标准化治疗 回归临床回归临床 回归根本功回归根本功 回归人文回归人文急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块破裂根底上血栓形成的结果，根据冠状破裂根底上血栓形成的结果，根据冠状动脉是否闭塞表现为动脉是否闭塞表现为急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段抬高MI非非ST段抬高段抬高MI不稳定型心绞痛ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现血管

2、腔血管腔心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱预后严重性预后严重性诊断诊断CK MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白ST段抬高心梗段抬高心梗猝死猝死肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗段抬高心梗 进展为进展为ST段抬高心梗段抬高心梗血管完血管完全闭塞全闭塞血管未完血管未完全闭塞全闭塞ST段抬高的段抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征非非ST段抬高的段抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征 中国STEMI现况 STEMI估计年发生率50/10万(直接PCI-5%) 卫生部STEMI诊疗临床路径(2021) 中国STEMI诊治指南 中华心血管病杂志 2021;38(8):6

3、75 ?急性冠脉综合征诊疗质量控制?标准R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-3640 minutes3 hours96 hours正常正常缺血缺血坏死坏死AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPP9心肌坏死比例心肌坏死比例血管闭塞时间血管闭塞时间after: J. Schaper 19870h 1h 2h 3h 4h 5h 6h100%80%60%40%20%10恢复心肌再灌注尽早、完全、持久限制梗死面积保护左室功能保护左室功能避

4、免心衰和心源性休克解决残余狭窄降低死亡率 / 改善预后Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.1112 STEMI STEMI分型分型 采用采用ACC/AHA/ESC/WHF ACC/AHA/ESC/WHF 心肌梗死全球统一定义分型心肌梗死全球统一定义分型 1 1型型: :与缺血相关的自发性与缺血相关的自发性MIMI 2 2型型: :继发于缺血的继发于缺血的MIMI 3 3型型: :心脏性猝死心脏性猝死

5、4a4a型型: :伴发于伴发于PCIPCI的的MIMI 4b4b型型: :伴发于支架血栓形成的伴发于支架血栓形成的MIMI 5 5型型: :伴发于伴发于CABGCABG的的MIMISTEMISTEMI诊断诊断 疑似疑似STEMISTEMI胸痛患者，胸痛患者，FMCFMC后后10min10min内内ECGECG Tn I or T & CK-MBTn I or T & CK-MB而非而非CPKCPK或或LDHLDH 超声有助于鉴别诊断，但并非必需超声有助于鉴别诊断，但并非必需 原那么原那么: STEMI: STEMI的早期诊断主要依据临床病的早期诊断主要依据临床病症和心电图，不应因等待生化或影像

6、测定结果症和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗而延误治疗Chin J Cardiol 2021; 38:67515 急诊流程急诊流程应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗溶应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗溶栓栓/PCI/PCI的医院的医院能够实施直接能够实施直接PCIPCI的医院提供全天候效劳的医院提供全天候效劳无直接无直接PCIPCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接接PCIPCI或补救性或补救性PCIPCI术术转运时应配有有适宜的监测设备、除颤仪和医务人员转运时应配有有适宜的监测设备、除颤仪和

7、医务人员建立依托胸痛中心的区域性建立依托胸痛中心的区域性STEMISTEMI诊治网络，尽可能传输院前诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师心电图给心内科医师 STEMISTEMI溶栓适应证溶栓适应证 病症发生病症发生3 h60min60min，且，且FMCFMC至至PCI90minPCI90min 发病发病12h120120分钟、无溶栓禁忌，分钟、无溶栓禁忌，应溶栓应溶栓 12-24h12-24h如仍持续缺血病症或如仍持续缺血病症或STST段抬高，无直接段抬高，无直接PCIPCI条件，条件，选择性溶栓仍有效选择性溶栓仍有效溶栓治疗的质量控制标准溶栓治疗的质量控制标准 争取首诊至实施溶栓的时

8、间争取首诊至实施溶栓的时间 30 30 分钟分钟 首选特异性纤溶酶原激活剂首选特异性纤溶酶原激活剂 溶栓后溶栓后3-243-24小时行冠状动脉造影小时行冠状动脉造影 溶栓失败后溶栓失败后( (临床或者造影提示应行补救性临床或者造影提示应行补救性PCIPCI 排除溶栓禁忌证排除溶栓禁忌证19after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349死亡累计数死亡累计数随机天数随机天数链激酶链激酶+阿司匹林阿司匹林链激酶链激酶阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂（死亡率下降（死亡率下降53%）20 1 33 - 66 - 9时间（小时）时间（小时）47%23%17%11%-20-100

9、1020304050GISSI Study Group, Lancet I (1986) 3971小时内开始溶栓治疗，降低死亡率小时内开始溶栓治疗，降低死亡率47；3小时内治疗，降低死亡率小时内治疗，降低死亡率23211959年年1980年年Now链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病证实梗死动脉血栓栓塞是证实梗死动脉血栓栓塞是STEM ISTEM I的主要原因的主要原因, ,溶栓开始用于溶栓开始用于STEM ISTEM I国外：国外：仍有接近仍有接近40%40%的患者接受溶栓治疗的患者接受溶栓治疗国内：国内：CREATECREATE研究研究(2001-2004(20

10、01-2004年年) )中国资中国资料显示料显示,11.5%,11.5%患者接受患者接受PCIPCI治疗治疗, ,溶栓治疗溶栓治疗52.5%,52.5%,未行再灌注治疗占未行再灌注治疗占37.6%37.6%q溶栓治疗概况22 我国溶栓治疗的患者中绝大多数我国溶栓治疗的患者中绝大多数90%90%应用应用非选择性溶栓药物非选择性溶栓药物, , 应用组织型纤溶酶原激应用组织型纤溶酶原激活剂活剂t-PAt-PA者仅占者仅占2.7%2.7%。 应该积极推进标准的溶栓治疗，以提高我国应该积极推进标准的溶栓治疗，以提高我国急性急性STEMISTEMI的再灌注治疗的比例和成功率！的再灌注治疗的比例和成功率！急

11、性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2021年更新版). 溶栓治疗禁忌证溶栓治疗禁忌证 (1)(1) 以往脑出血以往脑出血/ /脑血管结构异常脑血管结构异常/ /颅内肿瘤颅内肿瘤 6 6月内缺血性脑卒中月内缺血性脑卒中/TIA(3h/TIA(3h除外除外) ) 主动脉夹层可疑主动脉夹层可疑 活动性出血活动性出血( (不包括月经来潮不包括月经来潮) ) 33月内严重头部闭合伤或面部外伤月内严重头部闭合伤或面部外伤 慢性严重慢性严重/ /未控制高血压未控制高血压( (180/110mmHg)180/110mmHg) 溶栓治疗禁忌证溶栓治疗禁忌证 (2)(2) 痴呆痴呆/ /颅内病变颅内病变

12、 外伤外伤/ /大手术大手术(3(10min)(10min) 内脏出血内脏出血(4(4周周) ) 不能压迫部位大血管穿刺不能压迫部位大血管穿刺(2(2周周) ) 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 妊娠妊娠 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 7575岁者，优先直接岁者，优先直接PCIPCI267%7%5%9%1% (%) Events0.05%2%1% 7%3%2728开展直接开展直接PCIPCI的医院的医院 直接将病人从急诊室直接将病人从急诊室 ( (救护车送至导管室救护车送至导管室 不必先入住不必先入住CCUCCU或心血管病房或心血管病房 - - 缩短再灌注时间延迟缩短再灌注时间延迟 - - 缩

13、短住院天数缩短住院天数 - - 改善远期预后改善远期预后 开展直接开展直接PCIPCI的医院的医院 争取首诊至实施直接争取首诊至实施直接PCIPCI的时间的时间90 90 分钟分钟 尽可能实行绕行急诊救护车入院、绕行尽可能实行绕行急诊救护车入院、绕行CCUCCU自行来自行来院者直接送入导管室院者直接送入导管室 建立先救治、后收费机制建立先救治、后收费机制 导管室启动时间应导管室启动时间应30min3h3h的的患者，可在抗栓患者，可在抗栓( (抗血小板抗血小板/ /抗凝抗凝) )治疗同时，尽快治疗同时，尽快将病人转运至可行直接将病人转运至可行直接PCIPCI的医院。的医院。 也可尽快请有资质的医

14、生到有也可尽快请有资质的医生到有PCIPCI条件的医院行直条件的医院行直接接PCIPCI。 转诊患者应争取在首诊后转诊患者应争取在首诊后120120分钟内实施直接分钟内实施直接PCIPCIACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2021关于抽吸血栓关于抽吸血栓 对于直接对于直接PCIPCI患者实施手动血栓抽吸是合理的患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa, B)(IIa, B)，推荐用于血栓负荷重的患者，推荐用于血栓负荷重的患者 改善微循环和心肌灌注改善微循环和心肌灌注 对临床预后的影响尚不确定对临床预后的影响尚不确定ACCF/AHA STEMI Guidelines

15、 Updated 2021抗血小板治疗抗血小板治疗 直接直接PCIPCI前或溶栓后，给予负荷剂量阿司匹林前或溶栓后，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)(300mg)，氯吡格雷，氯吡格雷 (300-600mg) (300-600mg)或替格瑞洛或替格瑞洛(180m(180mg g) ) 用用DESDES或或BMSBMS行直接行直接PCIPCI后，阿司匹林后，阿司匹林100mg/d100mg/d，联，联合一种合一种P2Y12P2Y12受体抑制剂联合治疗受体抑制剂联合治疗1212个月个月 CABGCABG前氯吡格雷或替格瑞洛应停前氯吡格雷或替格瑞洛应停5- 75- 7天天2021ACC/AHA S

16、TEMI Guidelines updated关于关于IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 不再主张在冠状动脉造影前上游使用不再主张在冠状动脉造影前上游使用 但在但在PCIPCI前使用阿西单抗前使用阿西单抗(IIa,A)(IIa,A)、替罗非班、替罗非班(IIa,B)(IIa,B)或依替巴肽或依替巴肽(IIa,B)(IIa,B)是合理的是合理的ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2021直接 PCI时GPI疗效和平安性Stone G: Circulation 2021;118:538-51直接PCI时冠脉内Tirofiban Zhu TQ, Sh

17、en WF: Int J Cardiol 2021; Sep (online)抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。抗凝治疗抗凝治疗 低分子肝素与普通肝素低分子肝素与普通肝素 (ESC 2021) (ESC 2021) 磺达肝癸钠安卓不用于直接磺达肝癸钠安卓不用于直接PCI PCI 时时 比伐罗定用于直接比伐罗定用于直接PCIPCI，出血风险高时推荐应用，出血风险高时推荐应用 假设需用假设需用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制剂，那么肝素减量抑制剂，那么肝素减量 2021ACC/AHA STEMI Guidelines updated

18、长期抗凝治疗 超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-63-6个月个月 (INR 2-3) (INR 2-3) 如合并使用如合并使用 Aspirin/ Aspirin/氯吡格雷氯吡格雷, ,那么那么INR 2.0-INR 2.0-2.5 2.5 注意出血并发症注意出血并发症(IIa(IIa，B)B)DES与BMS的比较Stone G: Circulation 2021;118:538-517RCT (n=2357)Violini R et al. JACC 2021;55:810无MACE, TLR,TVR实际生存率 直接直接PCIPCI时支架的

19、选择时支架的选择 直接直接PCIPCI时时, , 应用应用DESDES是合理的是合理的(IIa,B) (IIa,B) 直接或非急诊直接或非急诊PCIPCI时时, , 对小血管、长病变、糖尿病对小血管、长病变、糖尿病推荐使用推荐使用DES(II, B)DES(II, B) 国产国产DES DES 的成功率和临床疗效与进口的成功率和临床疗效与进口DESDES相相似似 2021ACC/AHA STEMI Guidelines updated； 2021年中国STEMI诊治指南直接PCI时支架的选择 直接直接PCIPCI时时, , 应用应用BMSBMS或或DESDES均是合理的均是合理的(I,A) (

20、I,A) 对于有出血高危风险、不能坚持对于有出血高危风险、不能坚持1 1年抗血小板治疗年抗血小板治疗或未来或未来1 1年内有外科手术可能者应使用年内有外科手术可能者应使用BMS(I,C)BMS(I,C) 质量控制标准中对支架选择并没有特殊规定质量控制标准中对支架选择并没有特殊规定ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 2021STEMI并发症处理 心力衰竭心力衰竭 ( (心源性休克心源性休克) ) 机械性并发症机械性并发症 室间隔穿孔室间隔穿孔 乳头肌断裂功能异常乳头肌断裂功能异常 游离壁破裂游离壁破裂 ( (心包压塞心包压塞) ) 尽可能早期使用尽可能早期使用IA

21、BPIABP，必要时，必要时ECMOECMO 各种心律失常各种心律失常( (及时纠正及时纠正) ) 住院后初始处理住院后初始处理 STEMISTEMI患者来院后应立即开始初始处理患者来院后应立即开始初始处理，重点是监测和防治，重点是监测和防治STEMISTEMI的不良事件或并的不良事件或并发症，并进行出血风险评估。发症，并进行出血风险评估。STEMI住院后初始处理 抗心肌缺血治疗 阻滞剂阻滞剂 (24 h) (24 h) - - 最初最初24h24h禁忌证者禁忌证者, ,应重新评估后尽量应重新评估后尽量 应用应用 - STEMI - STEMI合并房颤合并房颤( (房扑房扑) )和心绞痛和心绞

22、痛 - STEMI - STEMI合并顽固性多形室速伴电风暴合并顽固性多形室速伴电风暴( (阻滞剂应用需个体化阻滞剂应用需个体化) ) 抗心肌缺血治疗硝酸酯类硝酸酯类: : STEMI48 h STEMI48 h，缓解心绞痛、控制高血压、，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿减轻肺水肿 STEMI48h STEMI48h后，控制心绞痛后，控制心绞痛/ /心功能不全，心功能不全， 低血压低血压/ /右心堵塞时不用右心堵塞时不用 STEMI其他治疗 ACEI (24 h)ACEI (24 h)；( (不能耐受者，用不能耐受者，用ARB)ARB) 他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂 CABG (CABG (并发症时并发症时) )出院前评价出院前评价 临床病症临床病症 左心室功能左心室功能 ( (超声多普勒超声多普勒) ) 心肌缺血估价心肌缺血估价 心肌存活性心肌存活性 心律失常心律失常二级预防 非药物非药物: : 严格戒烟；严格戒烟； 减轻体重；控制其他危险因素；有减轻体重；控制其他危险因素；有氧运动氧运动( (康复治疗康复治疗) ) 药物治疗药物治疗: : 抗血小板；抗血小板； 阻滞剂阻滞剂 ; ; ACEI/ARBACEI/ARB； 抗高血压；调脂治疗抗高血压；调脂治疗 (