最终版糖尿病基础知识

1、最终版糖尿病基础知识内容内容糖尿病的定义糖尿病的定义糖尿病分型糖尿病分型发病机制（发病机制（2型糖尿病）型糖尿病）临床表现临床表现诊断标准诊断标准实验室检查实验室检查治疗治疗糖尿病是由多种病因引起以慢性血葡萄糖升高为特征的糖尿病是由多种病因引起以慢性血葡萄糖升高为特征的代谢性疾病群，由于胰岛素分泌或作用缺陷，或两者同代谢性疾病群，由于胰岛素分泌或作用缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列时存在，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。可发生急性代谢紊乱。持

2、续高血糖是基本特征。持续高血糖是基本特征。 定义定义血糖的定义及作用血糖的定义及作用血糖的定义血液中的游离葡萄糖，正常血糖水平3.89-6.11mmol/L (80-120mg/dl)之间，2013年ADA协会推荐参考范围上限为5.6mmol/L (100mg/dl） 血糖的作用为机体各种组织细胞的代谢活动提供能量糖的生理功能糖的生理功能碳源提供提供合成某些氨基酸、脂肪胆固醇、核苷等物质的原料机体组成成分糖是糖蛋白、蛋白聚糖、糖脂等的组成成分氧化供能最主要的生理功能血糖的来源和去路血糖的来源和去路来 源正常去路血糖血糖()消化吸收分解糖异生食物糖肝糖原非糖物质氧化分解脂类氨基酸代谢糖原合成磷酸

3、戊糖途径等CO2+H2O脂肪氨基酸其他糖肝、肌糖原血糖平衡的调节血糖平衡的调节血糖平衡的意义血糖平衡的意义机体血糖的平衡机体血糖的平衡 空腹状态空腹状态进食状态进食状态机体血糖的平衡机体血糖的平衡 禁食状态禁食状态运动状态运动状态血糖的主要调节方式血糖的主要调节方式-激素调节激素调节降血糖激素v胰岛素v生长激素（使用急性外源性GH时）v胰岛素样生长因子-2（IGF-2）v胰淀粉样多肽（IAPP）v胰高血糖素样肽-1（GLP-1）升血糖激素v胰高血糖素胰高血糖素v肾上腺素肾上腺素v生长激素和皮质醇生长激素和皮质醇v肾上腺髓质素和肾上腺髓质素前体肾上腺髓质素和肾上腺髓质素前体正常血糖的动态平衡正常

4、血糖的动态平衡血糖水平的异常血糖水平的异常低血糖v血糖浓度低于3.0mmol/Lv原因：胰性、肝性、内分泌异常、肿瘤、饥饿不能进食者高血糖和糖尿v高血糖：空腹血糖大于6.0mmol/Lv血糖浓度超过了肾小管的重新收能力（肾糖阈），则可出现糖尿v原因：糖尿病、遗传性胰岛素受体缺陷、慢性肾炎、肾病综合征、生理性高血糖和糖尿、静脉滴注葡萄糖速度过快内容内容糖尿病的定义糖尿病的定义糖尿病分型糖尿病分型发病机制发病机制临床表现临床表现诊断标准诊断标准实验室检查实验室检查治疗治疗糖尿病分型：糖尿病分型：1999 WHO1型糖尿病u 细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏自身免疫型 特发型2型糖尿病u 胰岛素抵抗及

5、胰岛素抵抗及/或分泌缺陷或分泌缺陷特殊类型妊娠糖尿病u 细胞功能基因缺陷 u 胰岛素作用的基因缺陷u 胰腺外分泌疾病u 内分泌病u 怀孕前未患有糖尿病，而在怀孕期间才怀孕前未患有糖尿病，而在怀孕期间才出现高血糖的现象出现高血糖的现象u 药物或化学制剂u 感染u 非常见型免疫介导的糖尿病u 伴糖尿病的其他遗传综合征中华医学会糖尿病学分会中国2 型糖尿病防治指南.2010内容内容糖尿病的定义糖尿病的定义糖尿病分型糖尿病分型发病机制（发病机制（2型糖尿病）型糖尿病）临床表现临床表现诊断标准诊断标准实验室检查实验室检查治疗治疗胰岛素抵抗胰岛素抵抗遗传因素环境因素2型糖尿病型糖尿病IR胰岛素胰岛素分泌缺

6、陷分泌缺陷2型糖尿病病因及发病机制型糖尿病病因及发病机制胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病的中心环节2型糖尿病病因型糖尿病病因-遗传因素遗传因素TCF7L2: （与糖尿病关系最密切与糖尿病关系最密切）PPARG: KCNJ11: IGF2BP2 : CDKN2A/B :FTO :CDKAL1 :HHEX :SLC30A8 :chr11:2007年以前发现年以前发现2007年发现年发现2型糖尿病病因型糖尿病病因-环境因素环境因素吸烟吸烟肥肥 胖胖衰老衰老其他其他饮食饮食运动运动精神因素精神因素T2DM2型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制-胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素对内源性葡萄糖产生胰岛素对

7、内源性葡萄糖产生的抑制效应降低的抑制效应降低胰岛素介导外周组织葡萄糖摄取和胰岛素介导外周组织葡萄糖摄取和糖原合成的刺激性效应降低糖原合成的刺激性效应降低 胰岛素对脂肪组织脂肪分解的胰岛素对脂肪组织脂肪分解的 抑制性效应降低抑制性效应降低2型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制-胰岛素抵抗分类胰岛素抵抗分类胰岛素受体前水平抵抗胰岛素受体前水平抵抗由于胰岛素分子变化，不能与受体结合引起的抵抗由于胰岛素分子变化，不能与受体结合引起的抵抗胰岛素受体水平抵抗胰岛素受体水平抵抗由于胰岛素受体基因突变不能与胰岛素结合引起的抵抗由于胰岛素受体基因突变不能与胰岛素结合引起的抵抗胰岛素受体后水平抵抗胰岛素受体后水平抵抗

8、胰岛素受体后的信号传导系统障碍引起的抵抗，占胰岛素受体后的信号传导系统障碍引起的抵抗，占90%以上以上-细胞胰岛素细胞膜葡萄糖介质与/或磷酸化作用细胞内酶、 蛋白质、RNA、DNA的合成2型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制-胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌模式异常胰岛素分泌模式异常第1时相胰岛素分泌缺陷胰岛素脉冲式分泌异常胰岛素分泌量的缺陷胰岛素分泌量的缺陷GLP-1受体胰岛素颗粒胰腺细胞ATP/ADP葡萄糖转运蛋白K/ATP通道电压依赖性Ca2+ 通道葡萄糖Ca2+胰岛素释放生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式Gromada J, et al. Pfl

9、ugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.03060100755025时间(分)注射葡萄糖第一时相35分钟第二时相3060分钟正常人胰岛素的双时相分泌正常人胰岛素的双时相分泌血浆胰岛素 mU/L许曼音主编.糖尿病学.上海科学技术出版社.P64-65第一相:血糖 5min内Ins,510min后Ins第二相:血糖 15min后, Ins再次,23h达峰并持续较长时间p 第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在3-5分钟后出现快速分泌

10、峰,持续10分钟左右减弱。反映反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌，生理意义：抑制肝糖原输出，促进肝糖原的摄取，降低餐后血糖，减轻分泌后期的高胰岛素血症p 第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的胰岛素分泌,于刺激后10-20分钟左右出现，可持续几个小时。反映反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌Pratley RE et al. Diabetologia 2001; 44: 92945.24正常人胰岛素的双时相分泌正常人胰岛素的双时相分泌第一时相胰岛素分泌缺陷第一时相胰岛素分泌缺陷2型糖尿病患者存在第一时相胰岛素分泌缺失该图为9例2型糖尿病患者和9例正常血糖对照者分别给

11、与20g葡萄糖静脉刺激后的免疫反应性胰岛素反应：2型糖尿病患者的第一时相胰岛素反应（0-10min）完全缺失，而第二时相胰岛素反应（从第10min起直至整个高血糖期间）存在并且大于对照组胰岛素脉冲式分泌异常胰岛素脉冲式分泌异常血糖（mmol/L）血浆胰岛素（pmol/L）血糖（mmol/L）血浆胰岛素（pmol/L）小剂量葡萄糖间断输注发现：小剂量葡萄糖间断输注发现：T2DM患者脉冲幅度降低患者脉冲幅度降低、节律紊乱节律紊乱胰岛素抵抗与胰岛素抵抗与细胞功能在细胞功能在T2DM发展中的相互作用发展中的相互作用细胞功能正常代偿的高代偿的高胰岛素血胰岛素血症症遗传 、环境内容内容糖尿病的定义糖尿病的

12、定义糖尿病分型糖尿病分型发病机制发病机制临床表现临床表现诊断标准诊断标准实验室检查实验室检查治疗治疗临床表现临床表现典型症状典型症状 多饮、多尿、多食、消瘦非典型症状非典型症状 乏力 反复生疖长痈、皮肤损伤或手术后伤口不愈合 皮肤瘙痒，尤其是女性外阴瘙痒或泌尿系感染 不明原因的双眼视力减退、视物模糊 下肢麻木、烧灼感内容内容糖尿病的定义糖尿病的定义糖尿病分型糖尿病分型发病机制发病机制临床表现临床表现诊断标准诊断标准实验室检查实验室检查治疗治疗诊断标准诊断标准-中国采用中国采用WHO 1999诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L糖尿病症状+随机血糖11.1或空腹血糖（FPG）7.0或OGTT试

13、验2 h血糖11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查诊断标准诊断标准-ADA 2013诊断标准糖化血红蛋白6.5%或空腹血糖（FPG）7.0mmol/L或OGTT试验2h血糖11.1 mmol/L或糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/L无糖尿病症状者，需改日重复检查诊断新标准的解释诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中中2小时小时血糖值血糖值空腹指至少空腹指至少8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入随机指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄随机指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量入量OGTT是指以是指以75克无水葡萄糖为负荷

14、量，溶于水内口克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服服 ( (如用如用1分子结晶水葡萄糖，则为克分子结晶水葡萄糖，则为克) )空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）IFG+IGT糖耐量减低糖耐量减低（IGT）7.06.17.8 11.1糖尿病糖尿病（DM）空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l糖代谢状态分类糖代谢状态分类-WHO 1999正常糖耐量（正常糖耐量（NRGNRG）注：IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）举例举例空腹口服空腹口服7575克无水葡萄糖克无水葡萄糖：时间时间静脉血浆血糖静脉血浆血糖(mmol/L)0分分5.57.86.530分分10.212.01

15、1.8120分分8.99.911.0诊断诊断内容内容糖尿病的定义糖尿病的定义糖尿病分型糖尿病分型发病机制发病机制临床表现临床表现诊断标准诊断标准实验室检查实验室检查治疗治疗实验室检查实验室检查项目项目意义意义尿糖间接判断血糖水平血生化综合评价、用药参考血糖了解血糖水平 HbA1c反映取血前8-12周血糖平均水平 糖化血清白蛋白反映取血前2-3周血糖平均水平胰岛素及C-肽释放实验评价胰岛细胞功能血尿酮体诊断糖尿病酮症糖尿病自身抗体辅助判断分型尿白蛋白定量判断糖尿病肾病葡萄糖耐量试验（OGTT)判断糖代谢状态分类内容内容糖尿病的定义糖尿病的定义糖尿病分型糖尿病分型发病机制发病机制临床表现临床表现诊

16、断标准诊断标准实验室检查实验室检查治疗治疗糖尿病治疗的五驾马车糖尿病治疗的五驾马车饮食运动药物监测教育自我监测自我监测血糖自我监测血糖自我监测 测定：每餐前、后，睡前 控制好者：每周测1或2天，或更少 控制差：每天监测直至理想水平 特殊情况：随时测尿糖的自我监测尿糖的自我监测 四段尿糖不能警示低血糖肾糖阈异常患病时需测尿酮药物药物一、种类一、种类许曼音, 糖尿病学第二版. 上海科学技术出版社, P266-277药物药物一、种类一、种类口服降糖药分类口服降糖药分类类类 别别代表药物代表药物主要商品名主要商品名胰岛素促泌剂磺脲类第一代甲苯磺丁脲，氯磺丙脲甲糖宁，特必胰第二代格列苯脲，格列齐特，格列

17、吡嗪，格列喹酮优降糖，达美康，瑞易宁，糖适平等第三代*格列美脲格列美脲亚莫利等非磺脲类（格列奈类）瑞格列奈，那格列奈诺和龙，唐力等双胍类苯乙双胍，二甲双胍格华止等阿卡波糖，伏格列波糖拜糖苹，倍欣等-糖苷酶抑制剂曲格列酮，罗格列酮，吡格列酮文迪雅，艾可拓等噻唑烷二酮类促进胰岛素分泌磺脲类，格列奈类双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢双胍类延缓碳水化合物的吸收糖苷酶抑制剂双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类抑制肝糖的产生和输出降糖增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢口服降糖药不同的作用机制口服降糖药不同的作用机制胰岛素促泌剂作用机制胰岛素促泌剂作用机制那格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲类药物受体（

18、SUR-1)磺脲类药物受体磺脲类药物受体(SUR-1)去极化ATP格列美脲（65 kD）格列本脲（140 kD）Kir-6.2 通过关闭细胞膜上ATP依耐的钾离子通道（KATP）刺激胰岛素分泌 KATP是由亚单位和SUR-1亚单位组成的四聚体 SUR-1亚单位是所有胰岛素促泌剂的结合部位 不同的胰岛素促泌剂与SUR-1结合的亲和力和动力学特征不同磺脲类促泌剂主要临床特点磺脲类促泌剂主要临床特点优点优点 降糖效果明确，特别是对于2型糖尿病初期患者 一定的胰岛细胞功能保护作用缺点缺点 最主要不良反应为低血糖，个体差异较大，老年人需慎用 一定的体重增加 少数胃肠道反应 皮肤瘙痒、斑丘疹 少数血液学反

19、应，血小板减少、粒细胞缺乏等许曼音，糖尿病学.2010:285-289优点优点 对胰岛素分泌的刺激作用迅速且持续时间短暂 起效快，可有效降低餐后血糖 低血糖发生率低且一般较轻微缺点缺点 作用时间短，不刺激基础胰岛素的分泌 需每日多次给药，用药时间和剂量需根据进餐内容调整格列奈类促泌剂主要临床特点格列奈类促泌剂主要临床特点许曼音，糖尿病学.2010:335-340双胍类双胍类l 作用机制l 提高外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用l 抑制糖原的异生和糖原分解，减少肝糖输出l 降低脂肪酸氧化l 提高葡萄糖的运转能力l 减轻胰岛素抵抗 l 降低体重l 使糖酵解增快, 乳酸生成增多l 适应症l

20、主要用于治疗T2DM，T1DM患者应用胰岛素如血糖波动较大，可加用双胍类胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZD）作用机制作用机制l 通过与细胞核的过氧化物酶体增殖激活受体(PPARr)结合，从而调节代谢控制各途径的基因表达。 能增强肝脏及外周组织对胰岛素的敏感性，减低胰岛素抵抗而不刺激胰岛素分泌，具降糖、改善血脂、降压等作用 但其作用的发挥，需要有胰岛素的存在，故不宜单独用于T1DM者。适应症适应症 T2DM患者，尤其胰岛素抵抗明显者不良反应不良反应：水肿 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂作用机制作用机制 主要是抑制麦芽糖酶和蔗糖酶起作用适应症适应症 空腹血糖正常（或不太

21、高）而餐后血糖明显升高者不良反应不良反应 胃肠反应：腹胀、排气增多、腹泻单药使用不引起低血糖，一旦发生低血糖，需应用葡萄单药使用不引起低血糖，一旦发生低血糖，需应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效药物药物一、种类一、种类许曼音, 糖尿病学第二版. 上海科学技术出版社, P266-277胰岛的基本解剖生理胰岛的基本解剖生理胰岛细胞的种类胰岛细胞的种类胰岛细胞种类所占比例分泌激素细胞（A）20-23%胰高血糖素、胰高血糖素样肽细胞（B）70%左右胰岛素、胰岛淀粉样多肽等细胞（D）2-10%生长抑素PP细胞（F）2%左右胰多肽胰岛素原胰岛素原/胰岛素胰岛素/C肽肽

22、u胰岛素原胰岛素C肽 86 氨基酸 9000分子量u胰岛素A链B链 3个SS 51氨基酸 5800分子量uC肽 31氨基酸 3020 分子量 只表示B细胞分泌功能21A 链C 肽B 链1二肽连接二肽连接131301赖氨酸精氨酸Joslin 糖尿病学, 2007；6970人胰岛素的一级结构人胰岛素的一级结构GLy LIe Val Glu GLn CysThr Ser Lle Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn15101521Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Lau T

23、yrCysLeu ValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSSSB30A8A10人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸Kahn C.R. 等著, 潘长玉等译. Joslin糖尿病学（第14版）. 北京: 人民卫生出版社, 2007,78胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础分泌：基础分泌：24 24 单位单位/ /天天餐后分泌：餐后分泌：242426 26 单位单位/ /天天低血糖时低血糖时 ( (血糖血糖30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源

24、胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍, ,静脉的静脉的3-43-4倍倍半衰期半衰期: :内源胰岛素内源胰岛素5 5分钟分钟, , 静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素2020分钟分钟CC肽肽 :5%:5%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;CC肽半寿期肽半寿期:11.1 :11.1 分钟分钟; ; CC肽外周血浓度是胰岛素的肽外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍胰岛素是一种促进合成代谢、调节血糖浓度的激素姚泰等. 生理学（第五版）. 北京: 人民卫生出版社, 2003, 402-403胰岛素的生物学作用胰岛素

25、的生物学作用促 进抑 制葡萄糖摄取、利用和糖原合成糖原分解葡萄糖转变为脂肪酸及甘油三酯糖异生氨基酸进入细胞合成蛋白质脂肪或蛋白质分解胰岛素的种类胰岛素的种类许曼音, 糖尿病学. 上海科学技术出版社, 2010.5(2): 277-345. 通用名通用名类别类别来源来源成分成分商品名商品名公司公司动物胰岛素动物胰岛素猪/牛胰岛素短效动物猪/牛胰岛素胰岛素注射液江苏万邦人胰岛素人胰岛素常规人胰岛素短效基因合成常规人胰岛素诺和灵R诺和诺德优泌林R礼来重和林R拜耳低精蛋白锌人胰岛素(NPH)中效基因合成NPH诺和灵N诺和诺德优泌林N礼来重和林N拜耳中性可溶性人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素预混基因合成常规人

26、胰岛素诺和灵30R/50R诺和诺德优泌林70/30礼来重和林M30拜耳人胰岛素类似物人胰岛素类似物门冬胰岛素速效基因合成门冬胰岛素诺和锐诺和诺德赖脯胰岛素赖脯胰岛素优泌乐礼来谷赖胰岛素谷赖胰岛素艾倍得赛诺菲甘精胰岛素长效基因合成甘精胰岛素来得时赛诺菲长秀霖甘李地特胰岛素地特胰岛素诺和平诺和诺德双时相门冬胰岛素预混基因合成70%精蛋白门冬胰岛素+30%可溶性门冬胰岛素诺和锐30诺和诺德精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液75%精蛋白锌赖脯胰岛素+25%赖脯胰岛素/50%+50%优泌乐25优泌乐50礼来胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病饮食及口服药治疗欠佳 急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病 (如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病妊娠糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病( (胰腺切除胰腺切除, ,肾上腺皮质激素增多症肾上腺皮质激素增多症, ,慢性钙慢性钙化性胰腺炎等等化性胰腺炎等等胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应低血糖反应水肿（4-6周）眼屈光不正2型糖尿病肥胖病人体重增