炎症性肠病诊治进展

1、炎症性肠病诊治进展炎症性肠病炎症性肠病 （inflammatory bowel disease，IBDIBD）非特异性肠道炎性疾病非特异性肠道炎性疾病慢性过程慢性过程反复发作反复发作病因未明病因未明包括：溃疡性结肠炎包括：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC） 克罗恩病克罗恩病（Crohn，s disease，CD ） 西方国家常见西方国家常见我国相对少见，但患病有增加趋势我国相对少见，但患病有增加趋势性别：男女之比为：性别：男女之比为：1 1以中青年居多以中青年居多IBDIBD发病状况发病状况UCUC发病率发病率西方国家二战后上升，现开始下降；西方国家二战后上升，现开始下

2、降；东欧、亚洲及发展中国家等原低发病率地区开东欧、亚洲及发展中国家等原低发病率地区开始上升。始上升。CDCD发病率发病率亚洲和南美亚洲和南美1/100,00010mm10mm阳性；美国阳性；美国5mm5mm阳性）；阳性）；血清血清PPDPPD抗体检测；抗体检测；干扰素法（干扰素法（QuantiferonQuantiferon，T-SPOTT-SPOT，TBTB检查）。检查）。IBDIBD实验室生物学标志物检查实验室生物学标志物检查乙状结肠镜、结肠镜乙状结肠镜、结肠镜 （重症暴发型相对禁忌。（重症暴发型相对禁忌。随诊；回肠末端）随诊；回肠末端）腹部平片腹部平片（肠梗阻，穿孔），（肠梗阻，穿孔），

3、胸片胸片（肺结核）（肺结核）钡剂灌肠钡剂灌肠/ /小肠钡剂造影小肠钡剂造影（重症暴发型禁忌，初（重症暴发型禁忌，初步小肠步小肠CDCD）胃镜胃镜 ( (上消化道上消化道CD)CD)影像学及内镜检查影像学及内镜检查断层影像：计算机断层扫描（断层影像：计算机断层扫描（CTCT）、超声（）、超声（USUS），MRIMRI（包括（包括CTCT和和MRIMRI肠道成像）肠道成像）（判断病变范围（判断病变范围，严重程度，穿孔，排除，严重程度，穿孔，排除）胶囊內镜胶囊內镜 （CDCD）推进式小肠镜、双气囊小肠镜推进式小肠镜、双气囊小肠镜 （CDCD）影像学及内镜检查影像学及内镜检查诊断诊断UCCD疑似疑似拟

4、诊拟诊典型临床表现，需进一步完善诊断典型临床表现，需进一步完善诊断临床特征临床特征 + 影像学或内镜检查所见影像学或内镜检查所见排除排除 细菌性痢疾细菌性痢疾 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 小肠结核小肠结核 缺血性结肠炎缺血性结肠炎 放射性肠炎放射性肠炎 结肠结肠CD慢性肠道感染（小肠结核、阿米巴慢性肠道感染（小肠结核、阿米巴 痢疾、耶尔森氏菌肠炎）痢疾、耶尔森氏菌肠炎）性病淋巴肉芽肿性病淋巴肉芽肿放线菌病放线菌病小肠淋巴瘤小肠淋巴瘤慢性憩室炎慢性憩室炎缺血性结肠炎缺血性结肠炎白塞氏病白塞氏病UC NSAID肠病肠病确诊确诊拟诊拟诊 + 排除其它原因排除其它原因 + 典型组织

5、病理学特征典型组织病理学特征在在TB高发地区：高发地区：TB培养阴性（活检或切除肠段）培养阴性（活检或切除肠段）UCUC和和CDCD的诊断的诊断标准标准临床临床影像影像内镜内镜活检活检手术标本手术标本1.非连续性或节段性病变非连续性或节段性病变+2.铺路石样表现或纵行溃疡铺路石样表现或纵行溃疡+3.透壁炎症透壁炎症+4.非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿+5.裂隙和瘘管形成裂隙和瘘管形成+6.肛周病变肛周病变+诊断标准：诊断标准：A. 具有具有1,2,3者为疑诊；者为疑诊；B. 再加上再加上4,5,6三者之一可确诊；三者之一可确诊；C.具备具备4者，只要加上者，只要加上1,2,3三者之二亦可确诊三者

6、之二亦可确诊WHO CDWHO CD诊断标准诊断标准典型特征典型特征UCCD临临床床内镜及影内镜及影像像组织病理组织病理血清标志物血清标志物频繁、少量腹泻，伴排便急迫频繁、少量腹泻，伴排便急迫血便为主血便为主结肠表面弥漫性病变结肠表面弥漫性病变累及直肠灶可表现为斑驳样累及直肠灶可表现为斑驳样浅溃疡及糜烂浅溃疡及糜烂自发性出血自发性出血粘膜及粘膜下层弥漫性炎症粘膜及粘膜下层弥漫性炎症隐窝结构改变隐窝结构改变抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体腹泻，伴腹痛、营养不良腹泻，伴腹痛、营养不良口腔炎口腔炎腹部包块腹部包块肛周病变肛周病变非连续性透壁性不规则损害非连续性透壁性不规则损害主要累及回肠及右

7、半结肠主要累及回肠及右半结肠铺路石样表现铺路石样表现纵行溃疡纵行溃疡深裂隙深裂隙肉芽肿性炎肉芽肿性炎可见裂隙及阿弗他溃疡；常可见可见裂隙及阿弗他溃疡；常可见全层炎全层炎抗酿酒酵母抗体抗酿酒酵母抗体UCUC与与CDCD鉴别要点鉴别要点 Charles UCCD注意注意UCUC与感染性结肠炎的鉴别与感染性结肠炎的鉴别初次就诊时诊断的初次就诊时诊断的UCUC，约，约1/31/3最终诊断为感染性最终诊断为感染性结肠炎结肠炎UCUC与与CDCD的鉴别的鉴别IBDIBD鉴别诊断的几个问题鉴别诊断的几个问题CDCD与肠结核的鉴别（寻找结核病原学诊断敏感指与肠结核的鉴别（寻找结核病原学诊断敏感指标）标）重症重

8、症IBDIBD与肠恶性淋巴瘤的鉴别与肠恶性淋巴瘤的鉴别轻症轻症IBDIBD与与IBSIBS的鉴别的鉴别IBDIBD鉴别诊断的几个问题鉴别诊断的几个问题完整的诊断包括：完整的诊断包括： 临床类型临床类型 严重程度严重程度 病情分期病情分期 病变范围病变范围 并发症并发症例：溃疡性结肠炎初发型、中度例：溃疡性结肠炎初发型、中度、活动期、直乙、活动期、直乙 状结肠受累状结肠受累IBDIBD诊断内容诊断内容临床类型：临床类型： 慢性复慢性复发型发型 慢性持慢性持续型续型 爆发型爆发型 初发型初发型轻度轻度中度中度重度重度 血便（次数血便（次数/天）天） 脉搏（次脉搏（次/分）分） 体温（体温（） 血红

9、蛋白血红蛋白（g/dL） ESR（mm/h） 或或CRP（mg/L）49037.511.59037.837.810.530303030Truelove和和Witts分级分级：Journal of Crohns and Colitis 2008;2:1-23UCUC病情活动度病情活动度评分评分0123 腹泻腹泻 便血便血 粘膜表现粘膜表现 临床分级临床分级正常正常无无正常正常正常正常1-2次次/日日正常正常少许少许轻度易脆轻度易脆轻度轻度3-4次次/日日正常正常明显明显中度易脆中度易脆中度中度5次次/日日正常正常以血为主以血为主渗出、自发渗出、自发出血出血重度重度总分为各项之和：总分为各项之和：

10、 2 2 分为症状缓解分为症状缓解; 3 ; 3 5 5 分为轻度活动分为轻度活动; 6 ; 6 10 10 分为中度活分为中度活动动; 11 ; 11 12 12 分为重度活动。分为重度活动。 Sutherland UC Sutherland UC疾病活动度指数疾病活动度指数Harvey-Bradshaw. Harvey-Bradshaw. 简化简化CDCD活动指数活动指数评分评分0 01 12 23 34 4一般情况一般情况良良无无轻轻中中重重腹痛腹痛稍差稍差差差很差很差极差极差腹泻腹泻稀便每日记稀便每日记1 1分分腹部包块腹部包块无无可以可以确定确定确定并伴触痛确定并伴触痛并发症并发症每

11、项每项1分：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性分：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、肛周裂隙、新瘘管或脓肿脓皮病、阿弗他溃疡、肛周裂隙、新瘘管或脓肿总分：总分：4为临床缓解期；为临床缓解期；5-8为中度活动期；为中度活动期；9为重度活动期。为重度活动期。建议先不用类固醇建议先不用类固醇激素激素掌握好分级、分期掌握好分级、分期、分段治疗的原则、分段治疗的原则参考病程和过去治参考病程和过去治疗情况确定治疗药疗情况确定治疗药物、方法及疗程，物、方法及疗程，尽早控制病情，防尽早控制病情，防止复发。止复发。是是UCUC还是还是CDCD（尽管在早期治（尽管在早期治疗中，是否明确并不重要

12、疗中，是否明确并不重要病变部位及表型；严重程度病变部位及表型；严重程度并发症；患者对症状的反应并发症；患者对症状的反应患者对药物治疗的耐受性患者对药物治疗的耐受性患者目前所能得到的诊治条患者目前所能得到的诊治条件件病程及持续时间，包括过去病程及持续时间，包括过去一年复发的次数一年复发的次数IBDIBD治疗原则治疗原则IBDIBD治疗与药物治疗与药物饮食及生活方式饮食及生活方式5-ASA5-ASA激素激素免疫抑制剂免疫抑制剂抗生素抗生素微生态制剂微生态制剂生物制剂生物制剂手术手术柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶；5-5-氨基水杨酸（氨基水杨酸（5-ASA5-ASA）（到（到达远端回肠及结肠发挥药效）达远

13、端回肠及结肠发挥药效）在美国及西欧上市的口服制剂：柳氮磺胺吡啶在美国及西欧上市的口服制剂：柳氮磺胺吡啶，美沙拉嗪，奥沙拉嗪，巴柳氮；直肠局部给，美沙拉嗪，奥沙拉嗪，巴柳氮；直肠局部给药制剂：美沙拉秦灌肠剂（液体或泡沫）和栓药制剂：美沙拉秦灌肠剂（液体或泡沫）和栓剂。剂。 可用于治疗结肠炎的发作及维持缓可用于治疗结肠炎的发作及维持缓解。解。 IBDIBD药物：氨基水杨酸药物：氨基水杨酸 氨基水杨酸类用于氨基水杨酸类用于UCUC缓解期治疗包括：缓解期治疗包括：5-ASA5-ASA口服或直肠局部给药；口服或直肠局部给药；5-ASA5-ASA口服口服 + + 局部联合治疗；局部联合治疗；直肠局部给药直

14、肠局部给药5-ASA5-ASA比激素更有效。比激素更有效。IBDIBD药物：氨基水杨酸药物：氨基水杨酸柳氮磺胺吡啶主要用于治疗累及结肠的柳氮磺胺吡啶主要用于治疗累及结肠的CDCD病变病变。柳氮磺胺吡啶治疗者需同时补充叶酸。柳氮磺胺吡啶治疗者需同时补充叶酸。必须达到有效治疗剂量：活动期必须达到有效治疗剂量：活动期4g/d4g/d，维持期，维持期2g/d2g/d。IBDIBD药物：氨基水杨酸药物：氨基水杨酸通常可迅速抑制炎症、缓解症状；通常可迅速抑制炎症、缓解症状；IBDIBD急性发作期且足量急性发作期且足量5-ASA5-ASA治疗无效时有使用治疗无效时有使用指征；指征；不可用于维持缓解；不可用于

15、维持缓解；副作用限制其（长期）使用；副作用限制其（长期）使用；IBDIBD药物：糖皮质激素药物：糖皮质激素给药途径取决于病变部位及病变程度：给药途径取决于病变部位及病变程度：静脉给药（甲强龙、氢化可的松）；静脉给药（甲强龙、氢化可的松）；口服给药（泼尼松、泼尼松龙、布地奈德、地口服给药（泼尼松、泼尼松龙、布地奈德、地塞米松）；塞米松）；直肠局部给药（灌肠剂、泡沫剂、栓剂）。直肠局部给药（灌肠剂、泡沫剂、栓剂）。IBDIBD药物：糖皮质激素药物：糖皮质激素6-6-巯基嘌呤（巯基嘌呤（6-MP6-MP）及硫唑嘌呤（）及硫唑嘌呤（AZAAZA），甲氨蝶），甲氨蝶呤（呤（MTXMTX），用于），用于U

16、CUC或或CDCD；环孢素环孢素A A（CsACsA）用于）用于UCUC，他克莫司用于，他克莫司用于CDCD硫嘌呤及硫嘌呤及MTXMTX起效较慢，初次给药后需起效较慢，初次给药后需2-32-3月见效月见效，但，但CsACsA一周内即可见效一周内即可见效 不作为急性发作期治疗用药（急性重症不作为急性发作期治疗用药（急性重症UCUC时时CsACsA除外）。除外）。IBDIBD药物：免疫调节剂药物：免疫调节剂减轻或消除减轻或消除IBDIBD的激素依赖；的激素依赖；氨基水杨酸类及激素类药物治疗均无效或效果不氨基水杨酸类及激素类药物治疗均无效或效果不佳；佳；UCUC和和CDCD氨基水杨酸类难以维持缓解；

17、氨基水杨酸类难以维持缓解；瘘管治疗首选；瘘管治疗首选；CDCD复发激素治疗后替代用药；复发激素治疗后替代用药；在激素依赖病例，用于维持缓解及激素撤药；在激素依赖病例，用于维持缓解及激素撤药；IBDIBD药物：免疫调节剂药物：免疫调节剂英夫利昔单抗（英夫利昔单抗（infleximabinfleximab）、阿达木单抗（）、阿达木单抗（adalimumabadalimumab）、赛妥珠单抗（）、赛妥珠单抗（certolizumabcertolizumab）为美国食品和药物管理局（为美国食品和药物管理局（FDAFDA）批准用药，）批准用药，用于中度用于中度- -重度重度 + + 标准治疗效果不佳的标

18、准治疗效果不佳的CDCD； 英夫利昔（英夫利昔（IFXIFX）用于激素难治性重症）用于激素难治性重症UCUC的挽的挽救治疗；救治疗； 并发感染并发感染风险风险，在在TBTB及及HBVHBV较流行的发展中国较流行的发展中国家家尤其在关注尤其在关注IBDIBD药物：药物： infleximab infleximabInfliximabInfliximab是于瘘管治疗的唯一用药；是于瘘管治疗的唯一用药；诱发淋巴瘤的几率很低，但仍为目前关注的问诱发淋巴瘤的几率很低，但仍为目前关注的问题。其它肿瘤的发生率也可能增高；题。其它肿瘤的发生率也可能增高；若患者对一种抗若患者对一种抗TNFTNF药物不耐受或治疗

19、失药物不耐受或治疗失败，换用其它抗败，换用其它抗TNFTNF药物依然有效药物依然有效。使用方法：使用方法： 0 0、2 2、4 4、6 6周各使用周各使用5mg/kg,5mg/kg,以后以后每每8 8周使用周使用1 1次次IBDIBD药物：药物： infleximab infleximab 该药能抑制该药能抑制TNF-aTNF-a的产生，抑制辅助的产生，抑制辅助Th1Th1的活性及增加的活性及增加Th2Th2细胞因子细胞因子IL-4IL-4和和IL-5IL-5的释的释放。病例报道对难治性口腔放。病例报道对难治性口腔CDCD有效。有致畸作有效。有致畸作用。开始使用该药时要监测血常规。用。开始使用

20、该药时要监测血常规。IBDIBD药物：药物： 沙利度胺沙利度胺甲硝唑和环丙沙星为甲硝唑和环丙沙星为CDCD治疗中最常用的抗生素治疗中最常用的抗生素； 用于各种用于各种CDCD并发症的治疗，如肛周病变、瘘管并发症的治疗，如肛周病变、瘘管、炎性包块及狭窄部位细菌过度繁殖；、炎性包块及狭窄部位细菌过度繁殖； IBDIBD药物：抗生素与益生菌药物：抗生素与益生菌尚无数据表明抗生素对尚无数据表明抗生素对UCUC有效，但常规作为暴有效，但常规作为暴发性结肠炎的经验用药。发性结肠炎的经验用药。 尽管目前益生菌已作为很多尽管目前益生菌已作为很多IBDIBD患者的常规用患者的常规用药，仍无确切证据表明益生菌对药

21、，仍无确切证据表明益生菌对UCUC或或CDCD的有治的有治疗效果疗效果IBDIBD药物：抗生素与益生菌药物：抗生素与益生菌25%-30%25%-30%的的UC UC ，70%-75%70%-75%的的CDCD需行手术治疗需行手术治疗手术对手术对CDCD并无根治作用，手术后并无根治作用，手术后CDCD仍可复发；仍可复发；目前认为全结肠切除对目前认为全结肠切除对UCUC有治愈效果有治愈效果 IBDIBD手术治疗手术治疗IBDIBD手术治疗手术治疗UCUC可行的手术方式：可行的手术方式：短期回肠造口短期回肠造口 全结直肠切除术全结直肠切除术 + + 永久回肠造瘘永久回肠造瘘回肠袋回肠袋- -肛门状吻合肛门状吻合CDCD可行的手术方式：可行的手术方式： 脓肿引流脓肿引流节段切除节段切除肠道旷置狭窄成形肠道旷置狭窄成形回结肠或回直肠吻合回结肠或回直肠吻合严