模块二胃十二指肠溃疡

1、模块二胃十二指肠溃疡l也称消化性溃疡也称消化性溃疡l十二指肠溃疡与胃溃疡之比为十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1l胃溃疡胃溃疡5%癌变癌变 胃溃疡胃溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡(活动期活动期)胆总管胆总管胰管胰管十二指肠乳头十二指肠乳头胃溃疡（胃溃疡（GU）十二指肠溃疡十二指肠溃疡（DU）疼痛部疼痛部位位脐剑正中线或偏左脐剑正中线或偏左压痛压痛脐右上方压痛脐右上方压痛节律性节律性 餐后餐后1-2h1-2h疼痛，持续疼痛，持续1-2h1-2h。节律性不如。节律性不如十二指肠溃疡十二指肠溃疡餐后餐后3-43-4小时延迟小时延迟痛、饥饿痛或夜痛、饥饿痛或夜间痛间痛与进食关系与进食关系进食不缓

2、解，甚至进食不缓解，甚至加重加重进食后缓解进食后缓解周期性周期性无明显周期性，但无明显周期性，但易复发易复发周期性发作特点，周期性发作特点，好发秋冬季节好发秋冬季节回顾：回顾：临床特点临床特点l内科治疗无效的顽固性溃疡内科治疗无效的顽固性溃疡l出现严重并发症出现严重并发症 外科手术适应症外科手术适应症急性穿孔急性穿孔急性大出血或反复出血急性大出血或反复出血 （最常见）（最常见）疤痕性幽门梗阻疤痕性幽门梗阻胃溃疡恶变胃溃疡恶变l为常见急腹症为常见急腹症l十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为为15:1l十二指肠溃疡穿孔好发于十二指肠溃疡穿孔好发于球部前壁球部前壁l

3、胃溃疡穿孔好发于胃溃疡穿孔好发于胃小弯胃小弯l化学性腹膜炎化学性腹膜炎（68h后）细菌性腹膜后）细菌性腹膜炎炎 临床表现临床表现 突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散至全腹部，呈持续性。胃内容物沿右结肠旁沟向至全腹部，呈持续性。胃内容物沿右结肠旁沟向下流，引起右下腹疼痛。刺激横膈可放散到肩部。下流，引起右下腹疼痛。刺激横膈可放散到肩部。主要是腹膜受刺激后引起的神经性休主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹时，病人可再次出现中毒性休克。痹时，病人可再次出现中毒性休克。早期为反射性，并不剧烈

4、，呕吐早期为反射性，并不剧烈，呕吐胃内容物，晚期为麻痹性胃内容物，晚期为麻痹性, ,呕吐加呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。重，同时有腹胀，便秘等症状。穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，很右上腹，有时右下腹触痛也明显，很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。个腹部。腹壁的反跳痛阳性。腹肌明显紧张强直如腹肌明显紧张强直如“木板样木板样”，腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有所减轻。炎形成后，强直程度反有所减轻。腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的

5、腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据。约有有力证据。约有7575病人中发现肝病人中发现肝浊音区缩小或消失。浊音区缩小或消失。l适应征：空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较适应征：空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，无严重感染及局限；病人一般情况好，无严重感染及休克者；无出血、幽门梗阻、恶变等并休克者；无出血、幽门梗阻、恶变等并发症。发症。l治疗原则：禁食，胃肠减压，抗生素，治疗原则：禁食，胃肠减压，抗生素，输液维持水电平衡，营养支持（同腹膜输液维持水电平衡，营养支持（同腹膜炎）炎）l非手术非手术6-8小时无效，应立即手术小时无效，应立即手术。l主要治疗方法。主要治疗方法。l外科治疗溃疡的手

6、术方法：外科治疗溃疡的手术方法：单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术胃大部切除术胃大部切除术迷走神经切断术迷走神经切断术大网膜大网膜胃大部切除术胃大部切除术切除胃的远侧的切除胃的远侧的2/33/4，包括，包括毕罗毕罗式、毕罗式、毕罗式式 l适用于各种胃溃疡、十二指肠溃疡。适用于各种胃溃疡、十二指肠溃疡。输入襻输入襻输出襻输出襻16 十二指肠残端十二指肠残端胃迷走神经切断术l上消化道出血的最常见原因上消化道出血的最常见原因l溃疡侵袭溃疡侵袭基底基底动脉动脉，失血速度，失血速度1ml/min l胃溃疡大出血好发于胃小弯，十二指肠胃溃疡大出血好发于胃小弯，十二指肠大出血好发于球部后壁。大出血好发于球部后壁。

7、l总结：总结：胃穿孔出血都好发于胃小弯胃穿孔出血都好发于胃小弯 十二指肠穿孔好发于球部前壁十二指肠穿孔好发于球部前壁十二指肠出血好发于球部后十二指肠出血好发于球部后壁壁胃左动脉胃左动脉 胃右动脉胃右动脉 喷射状出血喷射状出血胃溃疡出血胃溃疡出血l多数患者在出血前有溃疡病史。多数患者在出血前有溃疡病史。l呕血与柏油样便呕血与柏油样便:突然大呕血，多为胃溃突然大呕血，多为胃溃疡出血，而仅有柏油样便多为十二指肠疡出血，而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。溃疡出血。l休克休克:失血失血800mlml以上，可出现明显休克以上，可出现明显休克现象。现象。l可同时伴有溃疡穿孔。可同时伴有溃疡穿孔。l胃镜及选

8、择性动脉造影确定出血部位。胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。l大多数可经非手术治疗止血。大多数可经非手术治疗止血。l卧床、吸氧、输血补液。卧床、吸氧、输血补液。l冷生理盐水洗胃，冷生理盐水洗胃，H2拮抗剂、质子泵抑拮抗剂、质子泵抑制剂奥美拉唑、生长抑素奥曲肽。制剂奥美拉唑、生长抑素奥曲肽。l急诊胃镜止血。急诊胃镜止血。 l适应症适应症：急性大出血，短期休克。在急性大出血，短期休克。在68h内输血内输血8001000ml才能维持血压。不才能维持血压。不久前曾发生类似的大出血者。正在内科久前曾发生类似的大出血者。正在内科住院治疗中发生大出血者。年龄在住院治疗中发生大出血者。年龄在60岁岁以上伴有动

9、脉硬化者。大出血合并穿孔以上伴有动脉硬化者。大出血合并穿孔或幽门梗阻。力争或幽门梗阻。力争48h内手术。内手术。l手术方式：包括溃疡在内的胃大部切除手术方式：包括溃疡在内的胃大部切除术；术；贯穿贯穿缝扎溃疡；缝扎溃疡；贯穿结扎溃疡出血贯穿结扎溃疡出血后，再行迷走切断加胃窦切除或幽门成后，再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。形术。幽门梗阻 常发生于常发生于十二指肠溃疡十二指肠溃疡幽门管溃疡幽门管溃疡幽门梗阻幽门梗阻部位部位l痉挛性梗阻痉挛性梗阻:溃疡刺激溃疡刺激幽门括约肌反射性幽门括约肌反射性痉挛。痉挛。l炎症水肿性梗阻炎症水肿性梗阻:溃疡本身炎症水肿。溃疡本身炎症水肿。l瘢痕性梗阻瘢痕性梗阻:

10、溃疡愈后瘢痕挛缩。溃疡愈后瘢痕挛缩。l前二种是暂时性，后者是永久性，必须前二种是暂时性，后者是永久性，必须手术。手术。 l梗阻初期，胃蠕动加强，胃壁肌肉代偿梗阻初期，胃蠕动加强，胃壁肌肉代偿肥厚。肥厚。l晚期代偿减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛。晚期代偿减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛。而扩张。胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱而扩张。胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒。中毒。 上腹饱胀不适、胃收缩痛、喛气上腹饱胀不适、胃收缩痛、喛气呕吐呕吐：晨轻晚重，吐后舒适：晨轻晚重，吐后舒适 多为隔夜宿食，量大、味酸臭、多为隔夜宿食，量大、味酸臭、不含胆汁不含胆汁水电紊乱、代碱、营养不良水电紊乱、代碱、营养不良胃型、蠕动波胃型

11、、蠕动波振水音阳性振水音阳性症状体征幽门梗阻幽门梗阻临床表现临床表现胃高度扩张、胃高度扩张、蠕动减弱、空腹潴留液，蠕动减弱、空腹潴留液，气、液、钡三层现象气、液、钡三层现象 X X线钡餐检查线钡餐检查胃镜确诊胃镜确诊l瘢痕性幽门梗阻是手术治疗的绝对适应瘢痕性幽门梗阻是手术治疗的绝对适应症。症。l可疑者行可疑者行盐水负荷实验盐水负荷实验：空腹下经胃管注空腹下经胃管注生理盐水生理盐水700ml，30分钟后回吸超过分钟后回吸超过350ml提示提示幽门梗阻。幽门梗阻。经经1周减压、营养制酸后再行周减压、营养制酸后再行实验，如无改善应手术。手术目的是解实验，如无改善应手术。手术目的是解除梗阻。除梗阻。l

12、手术方式：以胃大部切除术为主手术方式：以胃大部切除术为主 年老体弱者年老体弱者胃空肠吻合术加迷走神经切胃空肠吻合术加迷走神经切断术断术胃空肠吻合术胃空肠吻合术迷走神经切断术迷走神经切断术胃溃疡癌变率约胃溃疡癌变率约5 5%十二指肠溃疡极少发生癌变十二指肠溃疡极少发生癌变中年以上中年以上经严格内科治疗无效经严格内科治疗无效持续疼痛持续疼痛进行性消瘦进行性消瘦OB持续阳性持续阳性可能癌变可能癌变 癌癌 变变l焦虑焦虑l不舒适：疼痛不舒适：疼痛l体液不足体液不足l营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量l潜在并发症：潜在并发症：术后出血、十二指肠残端术后出血、十二指肠残端破裂、术后梗阻、倾倒

13、综合征等破裂、术后梗阻、倾倒综合征等l1 1、心理护理、心理护理l2 2、择期手术病人的护理、择期手术病人的护理(1)(1)药物治疗药物治疗(2)(2)饮食：少量多餐，高营养、高蛋白、饮食：少量多餐，高营养、高蛋白、富含维生素易消化、无刺激的饮食，定富含维生素易消化、无刺激的饮食，定时进餐时进餐(3)(3)消化道准备：术前消化道准备：术前1 12日流质饮食，日流质饮食，术前晚灌肠，术日晨置胃管术前晚灌肠，术日晨置胃管l3、严重并发症的护理、严重并发症的护理(1)急性穿孔：按急性腹膜炎护理急性穿孔：按急性腹膜炎护理(2)溃疡大出血：溃疡大出血：观察记录呕血、便血情观察记录呕血、便血情况，定时监测

14、生命体征、尿少、肢冷等况，定时监测生命体征、尿少、肢冷等循环不足表现。平卧。禁食。镇静。输循环不足表现。平卧。禁食。镇静。输液、输血、止血。急症手术。液、输血、止血。急症手术。(3)(3)幽门梗阻：完全性禁食，不完全性幽门梗阻：完全性禁食，不完全性少渣半流质，输血、输液以改善营养，少渣半流质，输血、输液以改善营养，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。术前纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。术前3 3天天行胃肠减压，每天用温盐水洗胃，减少行胃肠减压，每天用温盐水洗胃，减少胃组织水肿。胃组织水肿。l1 1、一般护理：、一般护理：（1 1）体位与活动）体位与活动:术后平卧，血压平稳术后平卧，血压平稳后低半卧位。鼓励

15、早期活动。后低半卧位。鼓励早期活动。（2 2）输液、应用抗生素）输液、应用抗生素:禁食期间，静禁食期间，静脉补液纠正水电失衡，必要时输血。抗脉补液纠正水电失衡，必要时输血。抗生素。记录生素。记录24h出入量。出入量。（3 3）饮食）饮食:拔管后当日饮少量水或米汤；拔管后当日饮少量水或米汤；第第2天半量流质；第天半量流质；第3天全量流质；第天全量流质；第4天天半流质，稀饭为主；第半流质，稀饭为主；第10-14天软食，少天软食，少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐（物。少食多餐（5 56 6餐），完全恢复需半年餐），完全恢复需半年以上以上。l2 2、病

16、情观察、病情观察:术后术后3h内每内每30分钟测血压，分钟测血压，以后每小时测以后每小时测1次，血压平稳可延长时间。次，血压平稳可延长时间。观察脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、观察脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况。切口渗液情况。l3 3、引流管护理、引流管护理:妥善固定，防止松动、妥善固定，防止松动、脱落。保持通畅、负压引流，可冲洗。脱落。保持通畅、负压引流，可冲洗。观察引流液性状，术后观察引流液性状，术后24h可少量血液或可少量血液或咖啡色液咖啡色液100-300ml，若较多鲜血应报告，若较多鲜血应报告医师。术后医师。术后3-4天，引流减少、肠蠕动恢天，引流减少、肠蠕动恢复可拔管。复

17、可拔管。l术后胃出血术后胃出血l胃排空障碍胃排空障碍l吻合口破裂或瘘吻合口破裂或瘘l十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂l术后梗阻术后梗阻：输入襻、输出襻、吻合口：输入襻、输出襻、吻合口l后期：倾倒综合症后期：倾倒综合症: :早期早期、晚期晚期碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎 溃疡复发溃疡复发营养并发症营养并发症 残胃癌残胃癌 l术后术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。色胃液。l原因：术中残留胃内的血液、胃肠原因：术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷

18、置的十二指肠胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致溃疡止血不彻底等原因所致l表现：呕血、黑便、严重者出血性休克表现：呕血、黑便、严重者出血性休克l出血也可是继发的，多因结扎或缝合过出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。紧，组织坏死，结扎线脱落所致。l胃镜或血管造影明确诊断。胃镜或血管造影明确诊断。l处理：禁食、止血、栓塞动脉、输血、处理：禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。再手术止血。 l原因原因: 胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能； 输出段麻痹，功能紊乱；输出段麻痹，功能紊乱； 与变态反应有关。与变态反应有关。 l表现表

19、现:l 术后术后7-10天，进流质数日改进半流质或天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。继而呕吐食物和胆汁。l处理处理:l 禁食、胃肠减压、肠外营养，禁食、胃肠减压、肠外营养，l 胃动力药胃动力药:吗丁林、灭吐灵。吗丁林、灭吐灵。 l术后术后57天。天。l由于缝合张力过大、组织血供不足，局由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。致。l早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。瘘。l早期手术修补。术后胃肠减压，加强支早期手

20、术修补。术后胃肠减压，加强支持。持。l晚期形成脓肿或瘘晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支引流胃肠减压支持。持。l若经久不愈者，须再次胃切除术。若经久不愈者，须再次胃切除术。 l毕罗毕罗式最严重的并发症，死亡率约式最严重的并发症，死亡率约1015。l原因原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。破裂。l表现表现:术后术后36天。右上腹突发剧痛，明天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。 十二指肠残端破裂内外引流十二指肠残端破裂内外引流急性完全性输入

21、段梗阻急性完全性输入段梗阻慢性不完全输入段梗阻慢性不完全输入段梗阻l输入段梗阻输入段梗阻: Billroth 式式 急性完全性梗阻急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁呕吐物不含胆汁慢性不完全梗阻慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁呕吐物主要为胆汁l输出段梗阻输出段梗阻: Billroth式式呕吐食物和呕吐食物和胆汁胆汁l吻合口梗阻吻合口梗阻: BillrothI 、式式呕吐食物，呕吐食物，不含胆汁不含胆汁l原因原因:l表现表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、而腹泻。心血管

22、系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续白或潮红，持续6090分钟自行缓解。分钟自行缓解。l防治防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效，用分钟。饮食调节无效，用生长抑素。生长抑素。1年后毕年后毕或或Roux-en-Y。 l术后半年左右，餐后术后半年左右，餐后24小时发作。小时发作。l原因原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。l表现表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。l预防预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。合物吸收、增加蛋白