一例心衰合并呼衰的病例讨论

1、一例心衰合并呼衰的病例讨一例心衰合并呼衰的病例讨论论病史资料l 现病史：患者现病史：患者1 1天前双下肢疼痛无力不慎摔倒后，出现腰痛及双下肢疼痛天前双下肢疼痛无力不慎摔倒后，出现腰痛及双下肢疼痛麻木明显加重，不能行走站立，夜间疼痛剧烈，急诊以麻木明显加重，不能行走站立，夜间疼痛剧烈，急诊以“急性腰椎间盘突急性腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、左踝关节骨折出症、腰椎管狭窄、左踝关节骨折”收入我院治疗。入院后在全麻下行收入我院治疗。入院后在全麻下行L4-5L4-5、L5-S1L5-S1套管下经椎间孔入路减压套管下经椎间孔入路减压+ +椎间盘切除术，术后给予吸氧、椎间盘切除术，术后给予吸氧、心电监测、补液

2、、抑酸、镇痛等治疗。患者于心电监测、补液、抑酸、镇痛等治疗。患者于2015-06-092015-06-09中午开始出现中午开始出现憋喘，血氧饱和度降低转入憋喘，血氧饱和度降低转入CCUCCU治疗，转入后考虑心力衰竭、呼吸衰竭，治疗，转入后考虑心力衰竭、呼吸衰竭，给予呋塞米利尿减轻心脏前负荷、硝普钠及多巴胺改善循环、美罗培南抗给予呋塞米利尿减轻心脏前负荷、硝普钠及多巴胺改善循环、美罗培南抗感染、盐酸氨溴索化痰、依诺肝素钠抗凝及高糖补充能量、补液等对症支感染、盐酸氨溴索化痰、依诺肝素钠抗凝及高糖补充能量、补液等对症支持治疗，患者症状有所缓解，持治疗，患者症状有所缓解，2015-06-102015-

3、06-10患者多次复查血气分析示血氧患者多次复查血气分析示血氧分压及血氧饱和度进行性下降，转入分压及血氧饱和度进行性下降，转入ICUICU进一步治疗。进一步治疗。病史资料l既往史：高血压病史既往史：高血压病史1010余年，目前血压控余年，目前血压控制尚可；糖尿病史制尚可；糖尿病史1010余年，规律服用药物余年，规律服用药物及注射胰岛素治疗，未监测血糖情况。患及注射胰岛素治疗，未监测血糖情况。患者既往腰痛病史者既往腰痛病史5 5年，年，2 2月前出现双手麻木，月前出现双手麻木，间歇性跛行，行走间歇性跛行，行走1010米左右，双下肢疼痛米左右，双下肢疼痛麻木。麻木。1010余年前，左髌骨骨折已痊愈

4、。否余年前，左髌骨骨折已痊愈。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认输血史，认肝炎、结核、疟疾病史，否认输血史，预防接种史不详。预防接种史不详。l既往用药史：规律服用降压、降糖药物及既往用药史：规律服用降压、降糖药物及注射胰岛素，具体用量不详注射胰岛素，具体用量不详l家族史：否认遗传性家族病史。家族史：否认遗传性家族病史。l过敏史：否认食物、药物过敏史。过敏史：否认食物、药物过敏史。辅助检查l查体患者被动体位，查体患者被动体位，L4-S1L4-S1节段及椎旁压节段及椎旁压痛叩痛（痛叩痛（+ +），向双下肢后外侧及足底外），向双下肢后外侧及足底外侧放射性疼痛。双下肢各肌群肌力侧放射性疼痛。双下肢各肌群肌

5、力V V级，级，右小腿内侧及右足背足底感觉减退，左下右小腿内侧及右足背足底感觉减退，左下肢感觉无异常，双侧膝反射对称正常引出，肢感觉无异常，双侧膝反射对称正常引出，右侧踝反射稍减弱，左侧无异常，双侧髌、右侧踝反射稍减弱，左侧无异常，双侧髌、踝震挛（踝震挛（- -）双侧巴彬斯基征（）双侧巴彬斯基征（- -）。右下）。右下肢直腿抬高试验肢直腿抬高试验3030度及加强试验（度及加强试验（+ +），），左下肢无异常（左下肢无异常（06/0806/08）。）。lMRMR腰椎：腰椎：L1-2L1-2，L2-3L2-3，L3-4L3-4，L4-5L4-5，L5-L5-S1S1腰椎间盘突出（腰椎间盘突出（06

6、/0806/08）。）。lHGB 86g/LHGB 86g/L，RBC 3.16RBC 3.161012/L1012/L（06/0906/09）。）。辅助检查lDRDR报告诊断左上肺病变，肺不张？胸腔积报告诊断左上肺病变，肺不张？胸腔积液，右侧肺门影增大紊乱，考虑肺部感染液，右侧肺门影增大紊乱，考虑肺部感染（06/0906/09）。）。l患者高血压、高血脂病史，憋喘，胸闷，患者高血压、高血脂病史，憋喘，胸闷，不能平卧，不能平卧，BNP 590 pg/mLBNP 590 pg/mL，CK 216 U/LCK 216 U/L，酸碱度，二氧化碳分压酸碱度，二氧化碳分压33mmHg33mmHg，氧分压

7、，氧分压58mmHg58mmHg，氧饱和度，氧饱和度86%86%（06/0906/09）。）。lWBC WBC 10109 9/L/L，中性粒细胞相对值，中性粒细胞相对值 96.30%96.30%，CRP 199 mg/LCRP 199 mg/L，BUN 13.9 mmol/LBUN 13.9 mmol/L、，、，Glu mmol/LGlu mmol/L，Na+ 134 mmol/LNa+ 134 mmol/L，TP TP 52.6 g/L52.6 g/L，ALB 21.3 g/L(06/10)ALB 21.3 g/L(06/10)。入ICU主要诊断 1、腰椎间盘突出症术后；、腰椎间盘突出症术

8、后； 2、心力衰竭；心力衰竭； 3、I型呼吸衰竭？型呼吸衰竭？ 4、左肺不张，肺部感染；、左肺不张，肺部感染； 5、泌尿感染；泌尿感染； 6、肾功能不全；肾功能不全；7、高血压病；高血压病；8、高脂血症；、高脂血症；9、主动脉弓钙化斑块形成；、主动脉弓钙化斑块形成；10、2型糖尿病型糖尿病11、低钠血症低钠血症12、低蛋白血症；低蛋白血症；住院期间主要治疗药物药物名称药物名称用量用量频次频次用法用法用药起止时间用药起止时间注射用奥美拉唑钠（注射用奥美拉唑钠（5%NS 100ml）40mgQ12hivgtt6.10-6.24注射用盐酸氨溴索（入壶）注射用盐酸氨溴索（入壶）30mg300mgQ8h

9、Q8hivgttivgtt6.10-6.156.15-6.19注射用美罗培南（注射用美罗培南（5%NS 100ml）1gQ12hivgtt6.10-6.18盐酸多巴酚丁胺注射液盐酸多巴酚丁胺注射液100mgQ12h微量泵泵入微量泵泵入6.10-6.14咪达唑仑注射液咪达唑仑注射液50mgQ12h微量泵泵入微量泵泵入6.10-6.24重酒石酸去甲肾上腺素注射液重酒石酸去甲肾上腺素注射液4ml微量泵泵入微量泵泵入6.16-6.19依诺肝素钠注射液依诺肝素钠注射液4000AraQdih6.11-6.25硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片75mgQd鼻饲鼻饲6.11-6.25注射用乌司他丁注射用乌司他丁

10、60万万IUQ12hivgtt6.15-6.19利奈唑胺注射液利奈唑胺注射液600mgQ12hivgtt6.17-06.24左氧氟沙星氯化钠注射液左氧氟沙星氯化钠注射液0.5gQdivgtt6.18-6.24人血白蛋白人血白蛋白10gQdivgtt6.18-6.25氟康唑氯化钠注射液氟康唑氯化钠注射液100mlQ12hivgtt6.23-6.25吸入用异丙托溴铵溶液吸入用异丙托溴铵溶液500ugQ8h雾化吸入雾化吸入6.21-6.25注射用泮托拉唑钠注射用泮托拉唑钠40mgQdivgtt6.24-6.25入ICU后诊疗过程ICU Day1ICU Day1 查体：患者神志昏迷，查体：患者神志昏迷

11、，GCS评分评分6分，保分，保留经鼻气管插管，留经鼻气管插管，SPO2 77%，行呼吸机，行呼吸机辅助通气，辅助通气，A/C方式，方式，PI 12cmH2O，PEEP 10 cmH2O，FIO2 80%。双肺呼吸。双肺呼吸音粗，双肺闻及湿罗音、无哮鸣音。心率音粗，双肺闻及湿罗音、无哮鸣音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双双下肢指凹性水肿。后背部引流伤口处有无下肢指凹性水肿。后背部引流伤口处有无菌辅料覆盖，局部干燥无渗血。菌辅料覆盖，局部干燥无渗血。 辅助检查：辅助检查：T 36.0，BP 102/45 mmHg，HR 76 次次/分，分，RR 18 次次

12、/分。血气分析：，分。血气分析：，PO2 56 mmHg，PCO2 32 mmHg。血常规：。血常规：WBC 30.01109/L，中性粒细胞相对值，中性粒细胞相对值 96.3 %，血红蛋白，血红蛋白 83 g/L，红细胞压积，红细胞压积 25.2%，PLT 224109/L。CRP：199 ng/L（06/09）。血生化：）。血生化： GLU 11.35 mmol/L，BUN 17.2 mmol/L，CREA 177.30 mol/L，Na+ 134 mmol/L，Cl+ 101.9 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L。心梗三。心梗三项：项：BNP 595.0 pg/m，CK-MB 5

13、.4 ng/mL，Myo 500 ng/mL。入ICU后诊疗过程ICU Day1ICU Day1 长期医嘱长期医嘱药物名称药物名称用量用量频次频次用法用法注射用奥美拉唑钠（注射用奥美拉唑钠（5%GS 100ml）40mgQ12hivgtt注射用盐酸氨溴索注射用盐酸氨溴索30mgQ8hivgtt（入壶）（入壶）注射用美罗培南注射用美罗培南1gQ12hivgtt药物名称药物名称用量用量频次频次用法用法盐酸多巴酚丁胺注射液盐酸多巴酚丁胺注射液100mgst微量泵泵入微量泵泵入咪达唑仑注射液咪达唑仑注射液50mgst微量泵泵入微量泵泵入枸橼酸芬太尼注射液枸橼酸芬太尼注射液1mgst微量泵泵入微量泵泵入

14、短期医嘱短期医嘱ICU Day11 1、患者今日血气分析提示血氧分压及血氧饱和度进行性下降，氧、患者今日血气分析提示血氧分压及血氧饱和度进行性下降，氧合指数合指数(Pa02(Pa02，Fi02)200 mmHgFi02)200 mmHg，胸片提示患者两肺见弥漫条片，胸片提示患者两肺见弥漫条片状高密度影，考虑为呼吸窘迫综合症（状高密度影，考虑为呼吸窘迫综合症（ARDSARDS），给予患者盐酸氨），给予患者盐酸氨溴索化痰，芬太尼控制呼吸治疗。患者的白细胞、中性粒细胞及溴索化痰，芬太尼控制呼吸治疗。患者的白细胞、中性粒细胞及C C反应蛋白升高，胸片两肺纹理增重、紊乱，结合院内获得性感染反应蛋白升高，

15、胸片两肺纹理增重、紊乱，结合院内获得性感染的细菌的分布情况，采用美罗培南抗感染治疗。的细菌的分布情况，采用美罗培南抗感染治疗。2 2、患者既往有高血压病史，血气分析示血氧分压及血氧饱和度进、患者既往有高血压病史，血气分析示血氧分压及血氧饱和度进行性下降，两肺闻及湿啰音，胸片提示两肺渗出改变，肺水肿，行性下降，两肺闻及湿啰音，胸片提示两肺渗出改变，肺水肿，血压下降，血压下降，BNPBNP升高，升高，CREACREA升高，尿量减少，考虑为心及肾功能不升高，尿量减少，考虑为心及肾功能不全，给予患者咪达唑仑镇静，盐酸多巴酚丁胺升高血压，改善循全，给予患者咪达唑仑镇静，盐酸多巴酚丁胺升高血压，改善循环，

16、严格控制患者的液体量和静脉输液速度，减轻肺水肿和组织环，严格控制患者的液体量和静脉输液速度，减轻肺水肿和组织器官灌注不足。器官灌注不足。3 3、患者心源性休克、患者心源性休克、ARDSARDS易引发应激性溃疡，用奥美拉唑预防应易引发应激性溃疡，用奥美拉唑预防应激性胃溃疡的发生，用高糖补充能量。激性胃溃疡的发生，用高糖补充能量。入ICU后诊疗过程ICU Day2ICU Day2 查体：患者神志昏迷，查体：患者神志昏迷，BP 102/45 mmHg，行呼吸机辅助通气，行呼吸机辅助通气，A/C方式，方式，SPO2升至升至100%。 辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：WBC 24.32 109/L，

17、中性中性粒细胞相对值粒细胞相对值 94.71 %，血红蛋白血红蛋白 88 g/L，红细胞红细胞压积压积 25.8 %，PLT 135109/L。血生化：。血生化：ALT 12.2 U/L，GLU 10.17 mmol/L，BUN 20.2 mmol/L，CREA 167.3 mol/L，Na+ 135 mmol/L， K+ 3.97 mmol/L，乳，乳酸脱氢酶酸脱氢酶 326 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶，磷酸肌酸激酶同工酶 4.6 ng/mL，BNP 457 pg/mL，白蛋白，白蛋白 40.9%。PCT：12.82 ng/mL。心动超声。心动超声报告诊断：左房增大，肺动脉高压（中报告诊断：

18、左房增大，肺动脉高压（中度），三尖瓣中量反流，二尖瓣少量反流，度），三尖瓣中量反流，二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。左室舒张功能减低。 入ICU后诊疗过程ICU Day2ICU Day2 长期医嘱长期医嘱短期医嘱短期医嘱药物名称药物名称用量用量频次频次用法用法调整情况调整情况依诺肝素钠注射液依诺肝素钠注射液4000AraQdih增加增加硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片75mgQd鼻饲鼻饲增加增加药物名称药物名称用量用量用法用法调整情况调整情况枸橼酸芬太尼注射液枸橼酸芬太尼注射液1mg微量泵泵入微量泵泵入增加增加乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液500ml静脉滴注静脉滴注增加增加咪达唑仑注射液咪

19、达唑仑注射液50mg微量泵泵入微量泵泵入增加增加人血白蛋白注射液人血白蛋白注射液10g静脉滴注静脉滴注增加增加利奈唑胺注射液利奈唑胺注射液600mg静脉滴注静脉滴注增加增加ICU Day21 1、心梗三项及胸片提示患者心功能不全，结合心电图及相应化验、心梗三项及胸片提示患者心功能不全，结合心电图及相应化验检查显示心肌缺血，考虑为冠脉病变所致心肌缺血因素导致心力检查显示心肌缺血，考虑为冠脉病变所致心肌缺血因素导致心力衰竭，心脏负荷加重，心排血量下降，周围循环阻力增加，从而衰竭，心脏负荷加重，心排血量下降，周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿以及组织器官灌注不引起肺循环充血

20、而出现急性肺淤血、肺水肿以及组织器官灌注不足的症状，肺栓塞及下肢静脉血栓的风险较高，采用依诺肝素钠足的症状，肺栓塞及下肢静脉血栓的风险较高，采用依诺肝素钠注射液进行抗凝治疗，同时给予硫酸氢氯吡格雷改善心及其他动注射液进行抗凝治疗，同时给予硫酸氢氯吡格雷改善心及其他动脉的循环障碍。脉的循环障碍。2 2、患者存在肾功能不全并较严重的代谢性酸中毒的情况，与严格、患者存在肾功能不全并较严重的代谢性酸中毒的情况，与严格限液所致全身有效循环血量降低并组织灌注有关，适当提高液体限液所致全身有效循环血量降低并组织灌注有关，适当提高液体入量，并采用乳酸钠林格注射液。入量，并采用乳酸钠林格注射液。3 3、HGBH

21、GB和白蛋白水平偏低，给予人血白蛋白治疗，提高胶体渗透和白蛋白水平偏低，给予人血白蛋白治疗，提高胶体渗透压。压。4 4、患者目前血象、患者目前血象升高，结合胸片考虑肺部感染，已经给予患者美升高，结合胸片考虑肺部感染，已经给予患者美罗培南，今经验性加用对肾损伤较小的抗阳性球菌药物利奈唑胺罗培南，今经验性加用对肾损伤较小的抗阳性球菌药物利奈唑胺抗感染治疗。抗感染治疗。入ICU后诊疗过程ICU Day3ICU Day3 查体：同第查体：同第2天。天。 辅助检查：辅助检查：T 36.5，BP 143/57 mmHg，HR 91 次次/分，分，RR 18 次次/分。血常规：分。血常规：WBC 16.93

22、 109/L，中性粒细胞相对值，中性粒细胞相对值 93.31%，血红蛋白，血红蛋白 80 g/L，红细胞压积，红细胞压积 24.1%，PLT 224109/L。血生化：。血生化：GLU 3.7 mmol/L，BUN 26.7 mmol/L，CREA 196 mol/L，Na+ 142 mmol/L，Cl+ 106 mmol/L，K+ 4.0 mmol/L，BNP 199 pg/mL，血沉，血沉 115 mm/60min。PCT：10.18 ng/mL。入ICU后诊疗过程ICU Day3ICU Day3 短期医嘱短期医嘱药物名称药物名称用量用量用法用法调整情况调整情况重酒石酸去甲肾上腺素注射液重

23、酒石酸去甲肾上腺素注射液10ml微量泵泵入微量泵泵入增加增加托拉塞米注射液托拉塞米注射液5mg入壶入壶增加增加ICU Day31 1、患者输血后血压较之前有所升高，但是舒张压较低，增加去甲、患者输血后血压较之前有所升高，但是舒张压较低，增加去甲肾上腺素，使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血肾上腺素，使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，维持心悸收缩力并后负荷。压，维持心悸收缩力并后负荷。2 2、患者尿素氮和肌酐水平升高，尿量减少，增加利尿剂，防止容、患者尿素氮和肌酐水平升高，尿量减少，增加利尿剂，防止容量负荷过重，加重患者心衰及呼吸肺水肿情况。量负荷过重，加重患者心衰及呼

24、吸肺水肿情况。入ICU后诊疗过程ICU Day4ICU Day4 查体：患者神志朦胧，躁动明显，有痛苦查体：患者神志朦胧，躁动明显，有痛苦表情，呼吸机辅助通气，表情，呼吸机辅助通气，A/C方式，方式，PI 12cmH2O，PEEP 12 cmH2O，FIO2 50%，SPO2 96%。双瞳孔等大等圆，双肺呼吸。双瞳孔等大等圆，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿罗音。心率齐，腹部软，音粗，双肺闻及湿罗音。心率齐，腹部软，肠鸣音可闻及，肠鸣音可闻及，2次次/分，双下肢不肿。分，双下肢不肿。 辅助检查：辅助检查： WBC 12.69109/L，GLU 7.46 mmol/L，BUN 25.9 mmol/L，C

25、REA 166.8 mol/L，BNP 614 pg/mL入ICU后诊疗过程ICU Day4ICU Day4 短期医嘱短期医嘱药物名称药物名称用量用量用法用法调整情况调整情况-3鱼油脂肪乳注射液鱼油脂肪乳注射液100ml静脉点滴静脉点滴增加增加ICU Day4 患者今日停用镇静后躁动明显加重，有痛苦面容，给予咪达唑患者今日停用镇静后躁动明显加重，有痛苦面容，给予咪达唑仑镇静、芬太尼镇痛后症状好转。仑镇静、芬太尼镇痛后症状好转。-3-3鱼油脂肪乳符合鱼油脂肪乳符合DHADHA和和EPAEPA等，具有免疫调节作用，可抑制花生酸样促炎因子释放，并促进等，具有免疫调节作用，可抑制花生酸样促炎因子释放，

26、并促进PGE1PGE1生成，有利于改善氧饱和度和肺顺应性，缩短机械通气时间。生成，有利于改善氧饱和度和肺顺应性，缩短机械通气时间。入ICU后诊疗过程ICU Day6ICU Day6 查体：患者神志镇静状态，查体：患者神志镇静状态，A/C方式，方式，PI 17cmH2O，PEEP 15 cmH2O，FIO2 60%，SPO2 95%。双瞳左：右：，光反应。双瞳左：右：，光反应（+）。双肺听诊呼吸音粗，左右肺对称。）。双肺听诊呼吸音粗，左右肺对称。可闻及少许湿啰音，心律齐，腹部软，肠可闻及少许湿啰音，心律齐，腹部软，肠鸣音可闻及，鸣音可闻及，2次次/分。分。 辅助检查：辅助检查： T 37.0，B

27、P 120/55 mmHg，HR 80 次次/分，分，RR 18 次次/分。分。WBC 10.74109/L，中性粒细胞相对值，中性粒细胞相对值 86.9%。GLU 6.18 mmol/L，BUN 23.6 mmol/L，CREA 138.0 mol/L，Na+ 150 mmol/L，Cl+ 118.6 mmol/L，K+4.0 mmol/L。入ICU后诊疗过程ICU Day6ICU Day6 长期医嘱长期医嘱药物名称药物名称用量用量频次频次用法用法调整情况调整情况注射用乌司他丁注射用乌司他丁60万万IUQ12hivgtt增加增加盐酸氨溴酸注射液盐酸氨溴酸注射液300mgQ8hivgtt增加增

28、加注射用果糖二磷酸钠注射用果糖二磷酸钠10gQdivgtt增加增加葡萄糖酸钙注射液葡萄糖酸钙注射液10ml：1gQdivgtt增加增加短期医短期医嘱嘱药物名称药物名称用量用量用法用法罗库溴铵注射液罗库溴铵注射液50mg入壶入壶ICU Day61 1、患者目前重度、患者目前重度ARDSARDS，氧合指数，氧合指数100100，胸片提示两肺渗出性改，胸片提示两肺渗出性改变，呼吸机支持条件较高，给予肌松药物罗库溴铵缩短机械通气变，呼吸机支持条件较高，给予肌松药物罗库溴铵缩短机械通气时间，消除自发呼吸与机械通气不同步产生的抵抗，降低气道峰时间，消除自发呼吸与机械通气不同步产生的抵抗，降低气道峰压，减少

29、气压伤风险，氨溴索加量化痰治疗，加用乌司他丁抗炎压，减少气压伤风险，氨溴索加量化痰治疗，加用乌司他丁抗炎治疗。治疗。2 2、患者血磷和血钙水平降低，给予葡萄糖酸钙升高血钙，果糖、患者血磷和血钙水平降低，给予葡萄糖酸钙升高血钙，果糖二磷酸钠升高血磷水平，同时二磷酸果糖作为细胞代谢的二磷酸钠升高血磷水平，同时二磷酸果糖作为细胞代谢的中间产中间产物，能加速产生物，能加速产生ATPATP，改善细胞在缺氧后的运动生理机能和应激，改善细胞在缺氧后的运动生理机能和应激适应水平。适应水平。入ICU后诊疗过程ICU Day9ICU Day9 查体：患者神志镇静状态，呼吸机辅助通查体：患者神志镇静状态，呼吸机辅助

30、通气，气，A/CA/C方式，方式，SPOSPO2 2 91% 91%。双肺听诊呼吸。双肺听诊呼吸音低，双下肺可闻及散在湿啰音，哮鸣音，音低，双下肺可闻及散在湿啰音，哮鸣音，腹部变软，肠鸣音可闻及，腹部变软，肠鸣音可闻及，3 3次次/ /分。分。 辅助检查：辅助检查：T 37.1 T 37.1 ，BP 112/65 mmHgBP 112/65 mmHg，HR 100HR 100次次/ /分，分，RR 20RR 20次次/ /分。血常规：分。血常规：WBC 10.96WBC 10.9610109 9/L/L，中性粒细胞绝对值，中性粒细胞绝对值 8.518.5110109 9/L/L，血红蛋白，血红

31、蛋白87 g/L87 g/L，红细胞，红细胞压积压积 28.1 %28.1 %，PLT 138PLT 13810109 9/L/L。 GLU GLU 9.5 mmol/L9.5 mmol/L，BUN 25.7 mmol/LBUN 25.7 mmol/L，CREA CREA 118.2 mol/L118.2 mol/L，,Na+ 152 mmol/L,Na+ 152 mmol/L，Cl+ Cl+ 113 mmol/L113 mmol/L，K+ 5.24 mmol/LK+ 5.24 mmol/L。PCT: PCT: 2.27 ng/mL2.27 ng/mL。尿常规：。尿常规： ，U-PRO 1+U

32、-PRO 1+。胸片：两肺渗出性改变，两肺多发结节影，胸片：两肺渗出性改变，两肺多发结节影，两肺门影饱满，纵膈影稍宽，两侧胸腔积两肺门影饱满，纵膈影稍宽，两侧胸腔积液可能。双下肢血管液可能。双下肢血管B B超：双侧小腿肌间超：双侧小腿肌间静脉血栓形成，右侧小腿浅静脉血栓形成。静脉血栓形成，右侧小腿浅静脉血栓形成。入ICU后诊疗过程ICU Day9ICU Day9 长期医嘱长期医嘱药物名称药物名称用量用量频次频次用法用法调整情况调整情况左氧氟沙星氯化钠注射液左氧氟沙星氯化钠注射液0.5gQdivgtt增加增加利奈唑胺注射液利奈唑胺注射液600mgQ12hivgtt增加增加人血白蛋白人血白蛋白10

33、gQdivgtt增加增加注射用美罗培南注射用美罗培南1gQ12hivgtt停用停用ICU Day91 1、患者已经使用美罗培南超过一周，患者体温昨日高达、患者已经使用美罗培南超过一周，患者体温昨日高达3939度，不度，不排除导管相关血流感染，留取导管尖端培养和血培养，加用利奈排除导管相关血流感染，留取导管尖端培养和血培养，加用利奈唑胺抗感染治疗，尿常规白细胞及细菌数高于正常，加用左氧氟唑胺抗感染治疗，尿常规白细胞及细菌数高于正常，加用左氧氟沙星抗感染治疗，美罗培南与左氧氟沙星抗菌谱有重叠，为防止沙星抗感染治疗，美罗培南与左氧氟沙星抗菌谱有重叠，为防止相关菌群失调及可能真菌感染，避免重复用药，停

34、用美罗培南。相关菌群失调及可能真菌感染，避免重复用药，停用美罗培南。2 2、患者蛋白水平偏低，给予人血白蛋白治疗。、患者蛋白水平偏低，给予人血白蛋白治疗。3 3、患者血糖高，、患者血糖高，Glu 9.5 mmol/LGlu 9.5 mmol/L，用胰岛素注射液降低血糖。，用胰岛素注射液降低血糖。入ICU后诊疗过程ICU Day14ICU Day14 查体：患者神志镇静状态，持续呼吸机辅查体：患者神志镇静状态，持续呼吸机辅助通气，助通气，A/CA/C方式，方式，PI 20 cmHPI 20 cmH2 2O O，PEEP 8 PEEP 8 cmHcmH2 2O O，FIOFIO2 2 60-65%

35、 60-65%，SPOSPO2 291-95%91-95%。双肺。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音、湿啰音、呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音、湿啰音、哮鸣音，心律齐，腹部软，肠鸣音可闻及，哮鸣音，心律齐，腹部软，肠鸣音可闻及，4 4次次/ /分。分。 辅助检查：辅助检查：T 37.2T 37.2，BP 116/64 mmHgBP 116/64 mmHg，HR 88HR 88次次/ /分，分，RR 22RR 22次次/ /分分。血常规：。血常规：WBC WBC 11.9111.9110109 9/L/L，中性粒细胞相对值，中性粒细胞相对值 82.2 82.2 % %，血红蛋白，血红蛋白71 g/L7

36、1 g/L，PLT 163PLT 16310109 9/L/L。血生化：白蛋白血生化：白蛋白25.9 g/L25.9 g/L，GLU 6.6 GLU 6.6 mmol/Lmmol/L，BUN 19.8 mmol/LBUN 19.8 mmol/L，CREA 112.6 CREA 112.6 mol/Lmol/L，Na+ 151 mmol/LNa+ 151 mmol/L，Cl+ 111 Cl+ 111 mmol/Lmmol/L，K+ 4.1 mmol/LK+ 4.1 mmol/L。PCTPCT：0.61 0.61 ng/mLng/mL。尿常规：尿白细胞。尿常规：尿白细胞 2+cel/ul2+cel

37、/ul，白细胞白细胞 192.9 /ul 192.9 /ul。胸片：两肺渗出改变，。胸片：两肺渗出改变，两侧肺水肿不除外，主动脉管壁局部钙化，两侧肺水肿不除外，主动脉管壁局部钙化，两侧胸腔积液。痰培养：白色念珠菌。两侧胸腔积液。痰培养：白色念珠菌。入ICU后诊疗过程ICU Day14ICU Day14 长期医嘱长期医嘱药物名称药物名称用量用量频次频次用法用法氟康唑氯化钠注射液氟康唑氯化钠注射液100mlQ12hivgtt痰培养示白色念珠菌，加用氟康唑抗真菌痰培养示白色念珠菌，加用氟康唑抗真菌治疗。治疗。入ICU后诊疗过程ICU Day16ICU Day16 查体：患者神志镇静状态，保留经鼻气管

38、查体：患者神志镇静状态，保留经鼻气管插管，呼吸机辅助通气，插管，呼吸机辅助通气，A/CA/C方式，方式，PI PI 14cmH2O14cmH2O，PEEP 16 cmH2OPEEP 16 cmH2O，FIO2 70%FIO2 70%，SPO2SPO2升至升至93%93%，双肺听诊呼吸音粗，可闻，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。及少许湿啰音。 辅助检查：辅助检查：T 37.0T 37.0，BP 119/52 mmHgBP 119/52 mmHg，HR 103HR 103次次/ /分，分，RR 23RR 23次次/ /分分。血常规。血常规：WBC 13.37WBC 13.3710109 9/L

39、/L，中性粒细胞相对值，中性粒细胞相对值 80.74 %80.74 %。GLU 6.29 mmol/LGLU 6.29 mmol/L，BUN 19.6 BUN 19.6 mmol/Lmmol/L，CREA 108.3mol/LCREA 108.3mol/L，Na+ 149 Na+ 149 mmol/Lmmol/L，Cl+ 107 mmol/LCl+ 107 mmol/L，K+ 4.04 K+ 4.04 mmol/Lmmol/L 患者目前暂无呼吸窘迫症状，且感染征象患者目前暂无呼吸窘迫症状，且感染征象不明显，其他主要脏器暂无明显衰竭征象，不明显，其他主要脏器暂无明显衰竭征象，可继续对症治疗，家属

40、要求转朝阳医院继可继续对症治疗，家属要求转朝阳医院继续治疗，今日转院。续治疗，今日转院。 分析与讨论肌松药物在重度肌松药物在重度ARDS治疗中的作用是什么？治疗中的作用是什么？该例患者是否可以采用乳酸钠林格注射液改善该例患者是否可以采用乳酸钠林格注射液改善代谢性酸中毒代谢性酸中毒 ？D9左氧氟沙星更换美罗培南抗感染治疗是否左氧氟沙星更换美罗培南抗感染治疗是否合理？为什么？合理？为什么？作为临床药师，对于此次治疗方案你会给出哪作为临床药师，对于此次治疗方案你会给出哪些治疗意见？些治疗意见？肌松药物在重度ARDS治疗中的作用1、改善肺氧合、减少氧消耗、改善肺氧合、减少氧消耗 NMBAs NMBAs

41、改善氧合的可能机制：改善氧合的可能机制：(1)NMBAs(1)NMBAs使骨骼肌松弛，人机协调，胸壁阻使骨骼肌松弛，人机协调，胸壁阻力下力下降，顺应性升高，胸腔内压力降低，进而改善肺的通气降，顺应性升高，胸腔内压力降低，进而改善肺的通气/ /血流比，特别是肺的血流比，特别是肺的下下垂低区域通气垂低区域通气/ /血流比改善更明显；血流比改善更明显；(2)NMBAs(2)NMBAs使平均气道压降低，有助于气使平均气道压降低，有助于气体的体的进入与分布，减少气压伤；进入与分布，减少气压伤；(3)NMBAs(3)NMBAs使潮气量或使潮气量或PEEPPEEP分布更均匀分布更均匀, ,塌陷的肺塌陷的肺泡

42、泡更好的复张。另外，更好的复张。另外，NMBAsNMBAs能减少呼吸肌运动时氧的消耗能减少呼吸肌运动时氧的消耗 2、减少呼吸机相关性肺损伤、降低全身及肺部炎症反应、减少呼吸机相关性肺损伤、降低全身及肺部炎症反应 NMBAs NMBAs的抗炎反应则是通过减少炎症介质释放，降低的抗炎反应则是通过减少炎症介质释放，降低ARDSARDS患者全身及肺部患者全身及肺部炎症炎症因子水平，拮抗肺部和全身性炎症反应，从而降低了肺损伤的发生。因子水平，拮抗肺部和全身性炎症反应，从而降低了肺损伤的发生。3、对病死率、撤呼吸机时间及住、对病死率、撤呼吸机时间及住ICU时间的影响时间的影响 严重严重ARDSARDS患者

43、早期使用患者早期使用NMBAsNMBAs能降低病死率，但使用呼吸机的天数延长。能降低病死率，但使用呼吸机的天数延长。韦丹韦丹. 神经肌肉阻滞剂在急性呼吸窘迫综合征中的应用神经肌肉阻滞剂在急性呼吸窘迫综合征中的应用.中国小儿急救医学中国小儿急救医学, 2014,21(12): 747-751. 肌松药物在重度ARDS治疗中的作用4、获得性肌无力、获得性肌无力 对于严重脓毒症导致对于严重脓毒症导致ARDSARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h48h，原因是长时间应用原因是长时间应用NMBAsNMBAs可能有停药后长期神经肌肉阻滞风险。使用可能

44、有停药后长期神经肌肉阻滞风险。使用NMBAsNMBAs可可能是能是ICUICU重症患者获得性肌无力的独立危险因素，也可能是其他危险因素综合作用重症患者获得性肌无力的独立危险因素，也可能是其他危险因素综合作用的的结果。结果。5、改善保护性通气、改善保护性通气 NMBAs NMBAs作为作为ARDSARDS患者机械通气的辅助药物，可避免机械通气的患者机械通气的辅助药物，可避免机械通气的ARDSARDS患者使患者使用过用过高的呼吸频率和分钟通气量高的呼吸频率和分钟通气量22，从而减小肺的损伤。，从而减小肺的损伤。6、降低气胸发生率及脏器损害、降低气胸发生率及脏器损害 ARDS ARDS早期，特别是中、重度早期，特别是中、重度ARDSARDS患者患者(PaO2/FiO2150 mmHg(PaO2/FiO2150 mmHg，PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O，VT 6VT 68 ml/kg)8 ml/kg)使用使用NMBAsNMBAs可以改善氧合，辅助肺保护性通气，减少肺损伤，可以改善氧合，辅助肺保护性通气，减少肺损伤，降降低低ICUICU危重患者的病死率及脏器受损等。危重患者的病死率及脏器受损等。韦丹韦丹. 神经肌肉阻滞剂在急性呼吸窘迫综合征中的应用神经肌肉阻