病历首页数据与主要诊断

1、病历首页数据与主要诊断特点与优势特点与优势vDRGsDRGs综合考虑了综合考虑了疾病严重程度疾病严重程度、复杂性，、复杂性，同时考虑同时考虑医疗需要医疗需要和和医疗资源的使用强医疗资源的使用强度度，因此被认为是一种，因此被认为是一种“以病人为中心以病人为中心”的病例组合系统。的病例组合系统。DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据 DRGs 简介

2、DRGs分组的基本程序 主要诊断主要诊断其他诊断其他诊断病历首页数据与主要诊断MDC(Major Diagnose Category)MDCA先期分组疾病及相关操作先期分组疾病及相关操作MDCB神经系统疾病及功能障碍神经系统疾病及功能障碍MDCC眼疾病及功能障碍眼疾病及功能障碍MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍MDCE呼吸系统疾病及功能障碍呼吸系统疾病及功能障碍MDCF循环系统疾病及功能障碍循环系统疾病及功能障碍MDCG消化系统及功能障碍消化系统及功能障碍MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍肝、胆、胰疾病及功能障碍MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍肌肉、骨骼疾病及功能障

3、碍MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍MDCK内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍MDCL肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍MDCM男性生殖系统疾病及功能障碍男性生殖系统疾病及功能障碍MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍女性生殖系统疾病及功能障碍MDCO妊娠、分娩及产褥期妊娠、分娩及产褥期MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病新生儿及其他围产期新生儿疾病MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤MDC

4、S感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）MDCT精神疾病及功能障碍精神疾病及功能障碍MDCU酒精酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍药物使用及其引起的器质性精神功能障碍MDCV创伤、中毒及药物毒性反应创伤、中毒及药物毒性反应MDCW烧伤烧伤MDCX影响健康因素及其他就医情况影响健康因素及其他就医情况MDCYHIV感染疾病及相关操作感染疾病及相关操作MDCZ多发严重创伤多发严重创伤病历首页数据与主要诊断例一例一 主要诊断主要诊断 I21.1 心肌梗塞心肌梗塞 DRG F60B, 价格价格2900 例二例二 主要诊断主要诊断I21.1 心肌梗塞心肌梗塞

5、其他诊断其他诊断 肺炎肺炎, 心衰心衰, 脓毒症脓毒症 DRG F60A, 价格价格4400 例三例三 主要诊断主要诊断I21.1 心肌梗塞心肌梗塞 其他诊断其他诊断 肺炎肺炎, 心衰心衰, 败血症败血症 操作操作 PCI术，心脏导管术，心脏导管 DRG F24A，价格，价格7800 额外的机械通气额外的机械通气10天，总价格天，总价格18300 DGR在德国在德国23u病因诊断在前，疾病诊断在后：病因诊断在前，疾病诊断在后： 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死急性心肌梗死 窦性心律不齐窦性心律不齐 心功能心功能级级u未特指的情况在前，特指的情况在后：未特指的情况在

6、前，特指的情况在后： 上消化道出血上消化道出血 食管静脉曲张食管静脉曲张u“严重严重”疾病在前，疾病在前，“一般一般”疾病在后：疾病在后： 原发肝癌原发肝癌 急性胃肠炎急性胃肠炎u书写习惯：书写习惯： 宫内孕宫内孕G1P1手术产手术产LOA （剖宫产）（剖宫产） 前置胎盘前置胎盘 失血性休克失血性休克 DIC临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）编码员：编码员：ICD-10临床版、临床版、ICD-9临床版临床版1.计算机程序：开发商、信息中心计算机程序：开发商、信息中心 完善首页管理系统程序完善首页管理系统程序 扩展诊断、手术和操作的录入、上报条目扩展诊断

7、、手术和操作的录入、上报条目 使用规范的字典库（使用规范的字典库（ICD-10临床版、临床版、ICD-9临床临床版、收费分类等）版、收费分类等） 按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据入院情况：入院情况：1.有、有、2.临床未确定、临床未确定、3.情况不明、情况不明、4.无无离院方式：离院方式：1.医嘱离院、医嘱离院、2.医嘱转院、医嘱转院、3.医嘱转社医嘱转社区卫生服务机构、区卫生服务机构、4.非医嘱离院、非医嘱离院、5.死亡、死亡、9其他其他出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病

8、理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital .选自澳大利亚国家卫生数据字典 That condition established a

9、fter study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的2012美国ICD-10编码和报告官方指南 对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2住院时间最长住院时间最长 33、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：发热、头痛、蛋白尿等 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举

10、例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切

11、除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。 举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？举例：临床诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要

12、诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 举例： 切口脂肪液化（） 胃术后（） 胃肠道术后并发症（）（外部原因）举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗） 举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。 举例：拔牙术-监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例：颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴

13、结炎如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（）其他诊断：昏迷（） 可卡因依赖综合征（F14.201)举例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血举例2：临

14、床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其他诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在

15、病案首页其他诊断栏目内。 举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更举例：除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况，无需填报如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报举例：不是一个疾病中的病情情况，则需要填报如：5岁，男孩因急需肺炎、发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。 一般是指患者本次住院期间，针对临床一般是指患者本次住院

16、期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。的手术或操作。 在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。1填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。 2.住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作