常见心电图诊断要点

1、心 电 图清远市妇幼保健院体表心电图导联AVR + I、AVL+ II、III、AVFV+心电图的波形、波段命名及意义一、正常心电图图形一、正常心电图图形 各波形的意义正常值：正常值： P 时限时限(宽度宽度)0.11sP 振幅振幅 肢导联肢导联0.25mV 胸导联胸导联0.20mV( (一一) ) P波波 代表左右心房除极的电位和时间代表左右心房除极的电位和时间正常心脏 P 波心衰时左房扩大P波V1、 1左房肥大 P 波、AVL111V1 左心房肥大左心房肥大 与与 P波波右心房肥大右心房肥大 与与 P波波P 振幅振幅 肢导联肢导联0.25mV 胸导联胸导联0.20mV例如一个慢性阻塞性肺疾

2、病患者II导联P波振幅大于0.25mv，诊断右房肥大。 ( (二二) )P-R间期间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：正常值：P-R0.120.20s (与心率快慢有关与心率快慢有关)心率越快心率越快 P-R越短越短 反之越长反之越长P-R0.22s 房室传导阻滞房室传导阻滞( (三三) ) QRS波群波群 左右心室除极时间和电位变化左右心室除极时间和电位变化(1)(1)命名：QRS波群中第一个向下的波 前向下的波 - Q波 QRS波群中第一个向上的波 - R波波 R波后向下的波波 - S 波波 QRS均向下 - QS波波S后向上的波后向上的波-

3、R波波 R后向下的波后向下的波-S波波振幅较大者英文大写振幅较大者英文大写Q.R.S 反之用小写反之用小写q.r.s(2)(2)时间：QRS：0.060.10s 0.10s QRS0.12s 心室肥大心室肥大 室内阻滞室内阻滞 QRS波意义QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群刚才都看到了，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。 ST - T改变与

4、心肌缺血ST移位0.05mV才有诊断意义 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移水平型、下斜型 意义更大ST-T心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，对诊断心肌缺血有重要价值，下面看一下ST_T的改变及意义。 变异性心绞痛-透壁性心肌缺血(全层累及)ST抬高抬高除心肌缺血外可引起ST改变：心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等功能性改变等(过度呼吸、恐惧等)T波波改变与心肌缺血心内膜心肌缺血心内膜心肌缺血 高大高大T与与QRS方向一致方向一致心外膜心肌缺血心外膜心肌缺血T波与波与QRS方向相反方向相反心肌梗死( (一一) )缺血型T波改变(1)(1)T与与QRS主波方向相反主波

5、方向相反(2)(2)上升支与下降支对称上升支与下降支对称(3)(3)顶端呈尖耸箭头状顶端呈尖耸箭头状(4)(4)超急性期超急性期-持续时间短：持续时间短：T 波波高耸、正向高耸、正向( (二二) )损伤型ST改变正常心肌与损伤心肌产生电位差正常心肌与损伤心肌产生电位差-损伤电流损伤电流受损心肌不能或不完全除极受损心肌不能或不完全除极-除极受阻除极受阻-STST移位移位心电图特点：心电图特点：(1)(1)STST段抬高段抬高(2)(2)与与T T融合融合(3)(3)弓背向上弓背向上“单向曲线单向曲线”( (三三) )坏死型QRS改变细胞坏死细胞坏死-不能产生动作电位不能产生动作电位-无电流无电流

6、-异常异常Q Q波波心电图特点：心电图特点：(1)(1)QRS呈呈QS或或Qr型型 (2)(2)Q0.04s 1/4RA M I 心电图演变早期早期 数分钟数小时数分钟数小时 缺血型和损伤型变化缺血型和损伤型变化急性期急性期 数小时数天数小时数天( (数周数周) ) 损伤坏死型图形损伤坏死型图形 STST呈弓背抬高呈弓背抬高 出现病理性出现病理性Q Q波波亚急性期亚急性期 数周数月数周数月 STST降至基线降至基线 倒倒T T变浅变浅 Q Q继续存在继续存在陈旧期陈旧期 数月数年数月数年 ST-TST-T无变化无变化 永久性永久性Q Q波存在波存在心肌梗塞的定位诊断根据具体相关导联表现确定：根

7、据具体相关导联表现确定：前间壁前间壁 - V1、V2 、V3前壁前壁 - V3、V4 、V5广泛前壁广泛前壁- V1 V6下壁下壁 - II、 III、 avF高侧壁高侧壁 - I avL后壁后壁 - V7-V9 镜向导联镜向导联 V1、 V2、 V3R R波增高波增高右室右室 - V3 R - V5 R心内膜下心内膜下-ST 压低伴倒压低伴倒 T (非非Q波性波性)实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。 心肌梗塞定位II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。 心肌梗塞定

8、位V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。 临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型），下面这张心电图就是一张广泛前壁心梗（V1-V5全部出现了病理性Q波弓背向上弓背向上“单向曲线单向曲线）。 下图为广泛前壁心梗 心 律 失 常 正常窦性心律： 冲动起源-窦房结 成人频率-60100次/min 心电图特点： 窦性P 波

9、-、AVF 直立 aVR 倒置 P-R 间期- 0.120.20s窦性心动过速【心电图检查】 符合上述窦性心律心电图特征 P-P间期100次/min 成人多在101180次/min，增快和减慢呈逐渐性变化PPPPPP窦性心动过缓【心电图检查】 符合窦性心律心电图特征 P-P间期1.0s，即P波频率60次次/min常伴窦性心律不齐(最长与最短P-P间期相差0.12s以上) PP心房颤动(atrial fibrillation) /房颤 心房发生350600次/min不规则冲动 不协调心房乱颤 成人最常见心律失常之一 快速房性心律失常：房颤、房扑、房速 发病机制和病因上相似，有时可以互相转化 房颤

10、发作可呈：阵发性、持续性 快速房颤-心室率 100160次/min 缓慢房颤-心室率 100次/min 【病因】 阵发性房颤-正常人，情绪激动或运动后、心脏病 持续性房颤-最常见于心血管疾病： 风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病 甲亢性心脏病 肺心病、心肌病、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎 其他病因：“特发性房颤”(原因不明) 低温麻醉、胸腔或心脏手术后、预激综合征 房颤【临床表现】一、症状 轻重与心室率快慢有关 心室率接近正常且无器质性心脏病者-可无明显症状 心室率快时-心悸、胸闷与惊慌 房颤对血流动力学影响较大： 心排量下降、心、脑供血减少-心衰、心绞痛或晕厥 附壁血栓形成-左心房、心

11、耳 栓子易脱落 体循环动脉栓塞-脑栓塞 最为常见二、体征 心律完全不规则，心音强弱不等 心室率多快速 脉搏短绌(脉搏次数少于心搏次数) 排血量少的心搏不能引起挠动脉搏动 心率愈快则脉搏短绌愈明显房颤【心电图检查】房颤心电图特征： 1. P波消失 代之以房颤波(f 波)： 350600次/min 大小不等、形态不一、间距不均 2. R-R间期绝对不等 3. QRS波群形态通常正常 室率过快，室内差异性传导-QRS增宽变形ffff f f f fffff f f f fffff f f f ff ff f房颤【诊断和鉴别诊断】一、诊断 听诊：心律完全不规则，S1强弱不等、脉搏短绌 确诊：心电图二、

12、鉴别诊断(一)心房扑动/房扑(atrial flutter) 房扑/房颤：1 1020 器质性心脏病多见，可为阵发性 /持续性 持续时间较房颤为短，亦可数月或数年 不稳定倾向，可恢复窦律/ 进展为房颤 心电图-心房率通常为300次/min 心心室率整齐或不齐(下传比例固定或不固定) 2 1或4 1下传 150次/min或75次/min，规整 1 1下传下传 心室率显著增速，易诱发心衰 按压颈动脉窦能突然减慢心室率，停止按压又恢复 体格检查 快速颈静脉扑动、室率整齐或不齐房扑房扑心电图特征： P波消失，代之以心房扑动波(F波)：锯齿状 形态、振幅、间距完全规则、频率250350次/min 扑动波

13、之间等电位线消失，、aVF、V1最明显 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定 QRS形态正常，差异性传导/束支传导阻滞时增宽变形 F F FF F F 心得只要碰到心室率绝不规则的，而且各RR间期差别较大的，基本上80%以可认为是房颤了，若再找不到窦性P波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的f波。 另，一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤。（但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则） 阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventicular tachycardia，PSVT)/室上速-ECG说的“室上性”

14、实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，因为治疗一样。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。 心得若心室率绝对整齐，心室率大于160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断；若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现。 心室性心律失常室性期前收缩(ventricular proiosystole)/室性早搏/室早 起源于心室，最常见心律失常，分： 单源性/多源性 单发 /成对(连发) 联律(二、三、四联律 )【病因】正常人-随年龄增长而增多各种心脏病-冠

15、心病、心肌病、心肌炎、风心病 药物毒性反应-奎尼丁、洋地黄、三环抗抑郁药、肾上腺素 电解质紊乱-低钾血症、低钙血症 诱发因素-激动、疲劳、过度酒、烟、茶、咖啡 室性期前收缩【心电图检查】特征： 1. 提前出现宽大畸形QRS波群，时限0.12s 2. QRS波群前无相关的 P波 3. T 波继发性改变-方向与QRS波群主波方向相反 4. 多为“完全性代偿间歇”： 室早前后之窦性搏动之间期，等于两个窦性R-R间期之和 室早很少能逆传心房，窦房结发放冲动节律未被干扰所致 5. “室性并行心律” 室早与前QRS波群配对时间不恒定，室早间期有公约数 常有室性融合波RRRPPPRRR室性心动过速(vent

16、ricular tachycardia)/室速 ，是发生于希斯束分又以下部位的心动过速【病因】器质性心脏病，尤其心肌病变广泛而严重者： 冠心病-急性心肌梗死 心肌病、严重心肌炎 瓣膜病等其他病因：洋地黄等药物中毒 Q-T间期延长综合征 低温麻醉，心肺手术等“特发性室速”： 发生在无器质性心脏病者，少见室性心动过速【临床表现】一、症状 轻重取决于二方面： 发作频率和持续时间.是否引起血流动力学改变 有无心脏病及心功能不全情况非持续性(30s)、频率过快 严重心脏病，明显血流动力学障碍 心悸、乏力、眩晕或晕厥、心绞痛、低血压、休克 或急性肺水肿。严重者发展为室扑、室颤而猝死二、体征颈静脉搏动强弱不

17、等，可见较强的颈静脉波(大炮波)心尖S1分裂，心律轻度不齐， S1强度经常变化【心电图检查】特征：1. 3个或以上的室早连续出现2. QRS波群宽大畸形，时限0.12s，T波与QRS主波方向相反3. 类型不同速率不一：100250次/min，心律齐或轻度不齐4. 干扰性房室分离-当室率房率，P波与QRS波群无关 心房夺获-个别/所有心室激动逆传，出现逆行性P波5. 心室夺获-少数室上性冲动可下传心室： P 波之后提前发生一次正常QRS波群6. 室性融合波-室上性冲动一部分夺获心室 与室性异位搏动共同形成的QRS波群 室速最重要依据 室性心动过速看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就

18、连续出现三个或三个以上室早。再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。 室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过30S）。 室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。 心室扑动(ventricular flutter)心室颤动(ventricular fibrillation) 最严重的、致命性也最容易看的室性心律失常 室扑-心室快而微弱的无效收缩 多为室颤前奏 室颤-各部位心室肌不协调乱颤 二者血流动力学影响 = 心室停搏 -心脏病或其他疾病 临终前表现 【临床表现】 一旦发生室扑/室颤，迅速出现“阿-斯综合征”： 意识丧失、抽搐，继之呼吸停止，甚或死亡 体检无脉搏，也无心音【治疗】 见冠心病“心脏猝死”一节室扑、室颤【心电图检查】室颤心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室颤波 波形、振幅、频率均极不规则 频率150500次/min分为：粗颤-颤动波大 细颤-颤动波纤细室扑心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室扑波 波幅大而规则、上下波幅相等的正弦波图形 频率150300次/min粗颤细颤室扑 意义室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。 在心电监护机看到这种情