失血性休克ppt课件

1、失血性休克主要内容： 概述概述 病理学改变病理学改变 评估评估/复苏复苏 复苏的终点复苏的终点失血性休克的概述： 大量失血引起的休克称为失血性休克。大量失血引起的休克称为失血性休克。 失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于 失血的速度，休克往往是在快速失血的速度，休克往往是在快速/大量失血而又得不到大量失血而又得不到 及时补充的情况下发生的。及时补充的情况下发生的。失血性休克的概述： 严重的失血导致细胞水平的氧债（严重的失血导致细胞水平的氧债（Oxygen debt），）， 以及血管内容量的锐减。乳酸堆积就是休克以及血管内容量的锐减。乳酸堆

2、积就是休克“缺氧缺氧” 债务的具体表现。债务的具体表现。 失血性休克死亡的中位时间是失血性休克死亡的中位时间是2小时。小时。 即时发现出血即时发现出血/精准止血是救治成功的关键。精准止血是救治成功的关键。失血性休克失血性休克创伤 围术期出血 动脉瘤破裂 消化性出血 产后大出血*49,440/61,4269,988/61,4261860/61,426138/61,426No. of Deaths per year in U.S. from The New England Journal ofMedicine 378;4. January 25, 2018.主要内容： 概述概述 病理学改变病理学改

3、变 评估评估/复苏复苏 复苏的终点复苏的终点失血性休克的病理学： 细胞细胞/组织器官的损伤组织器官的损伤 血管内皮细胞病血管内皮细胞病 死亡三角死亡三角/不可逆性休克不可逆性休克.CO2Glucose + O2Nordstrom CH./XuLactateOxygen delivery/Aerobic metabolism.Glucose + O2Nordstrom CH./XuOxygen d elivery/Aerobic metabolismCO2Lactate.Glucose + O2Nordstrom CH./XuOxygen debt/Anaerobic metabolism.Gl

4、ucose + O2Nordstrom CH./XuOxygen debt/Anaerobic metabolismGlucose + O2Nordstrom CH./XuOxygen debt/Anaerobic metabolismCell damage/death低血容量低血容量/血管收缩血管收缩器官的低灌注器官的低灌注/创伤所导致的组织器官损伤创伤所导致的组织器官损伤终端器官的损伤，如肾终端器官的损伤，如肾/肝肝/肠道肠道严重的出血严重的出血脑脑/心低灌注，数分钟内出现脑缺氧心低灌注，数分钟内出现脑缺氧/致死性心致死性心率失常。率失常。组织器官层面：失血性休克的病理学： 细胞细胞/组织

5、器官的损伤组织器官的损伤 血管内皮细胞病血管内皮细胞病 死亡三角死亡三角/不可逆性休克不可逆性休克Starling Equation：Jv = Kf ( Pc - Pi - c - i )Revised Starling Equation：Jv = Kf ( Pc - Pi- c - g ) 缺氧/内源性儿茶酚胺大量释放内源性儿茶酚胺大量释放血管内皮细胞病血管内皮细胞病多糖包被崩解多糖包被崩解 继发性纤溶继发性纤溶亢进亢进/弥漫性凝血病弥漫性凝血病失血性休克的病理学： 细胞细胞/组织器官的损伤组织器官的损伤 血管内皮细胞病血管内皮细胞病 死亡三角死亡三角/不可逆性休克不可逆性休克血性恶性循环

6、- “Death triangle”低体温低体温酸中毒酸中毒凝血障碍凝血障碍血性恶性循环 “Death triangle”低体温低体温酸中毒酸中毒凝血障碍凝血障碍 过量输注酸性的晶体液过量输注酸性的晶体液BP（mm Hg）Q1004040%100%No flow Severe shockPersistent Hypotention10%以以Burn shock为例，（液体治疗为例，（液体治疗+维持血压）仍不能挽维持血压）仍不能挽 救的休克，称之为救的休克，称之为Severe shock（不可逆性休克）。（不可逆性休克）。主要内容： 概述概述 病理学改变病理学改变 评估评估/复苏复苏 复苏的终点

7、复苏的终点 大出血的定义（符合以下任一项）： 24小时内全血容量丢失. 3小时内丢失血容量50%. 以150 ml/min的速度失血. 以1.5 ml/kg/min的速度失血大于或等于20分钟.ATLS失血性休克分级（4级）1234失血量失血量%15%15 30%30 40%40%心率（心率（bpm）100100120140血压（血压（mm Hg） 正常正常正常正常下降下降下降下降脉压脉压正常或升高正常或升高下降下降下降下降下降下降呼吸频率呼吸频率（bpm）14 2020 3030 4035精神状态精神状态少许紧张少许紧张紧张紧张紧张、意识模糊紧张、意识模糊意识模糊、燥动意识模糊、燥动ATLS

8、的休克分级（4级）4.25%的病人出现昏迷（的病人出现昏迷（GCS8分）分）H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-5591234失血量失血量%15%15 30%30 40%40%心率（心率（bpm）100100120140血压（血压（mm Hg） 正常正常正常正常下降下降下降下降脉压脉压正常或升高正常或升高下降下降下降下降下降下降呼吸频率呼吸频率（bpm）14 2020 3030 4035精神状态精神状态少许紧张少许紧张紧张紧张紧张、意识模糊紧张、意识模糊意识模糊、燥动意识模糊、燥动 严重创伤失血性休克的病人随着血液丢失，心率增快、严重创

9、伤失血性休克的病人随着血液丢失，心率增快、血压下降，但与血压下降，但与ATLS休克分期的程度不相符合。休克分期的程度不相符合。H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-559HRSBPRR伴随急性失血的增多，伴随急性失血的增多，AP与与HR均呈现相似的下降。均呈现相似的下降。BPHR1020304050失血量失血量（占总体血量的（占总体血量的%）假死状态假死状态死亡死亡心率呈现“双相”变化 急性失血时急性失血时,心率反射性的增快，外周血管的收缩以维持心率反射性的增快，外周血管的收缩以维持 血压。血压。 而伴随失血的增多，面对严重的低血压，呈现

10、而伴随失血的增多，面对严重的低血压，呈现“心动过心动过 缓（缓（hypotension-bradycardia paradox）”。可减少。可减少 失血，减轻心肌的损伤，增加心室的充盈量。失血，减轻心肌的损伤，增加心室的充盈量。 急性失血出现急性失血出现“正常的心率正常的心率”或心动过缓时，则意示即或心动过缓时，则意示即 将发生的心血管系统的塌陷。将发生的心血管系统的塌陷。BPSVHRTPR 腹部创伤以及腹腔出血的病人更易发生相对缓脉： 动物实验研究表明，切断腹腔迷走神经丛后，实验动动物实验研究表明，切断腹腔迷走神经丛后，实验动物在急性失血时物在急性失血时SBP呈现下降，而没有心率的减缓。呈现

11、下降，而没有心率的减缓。Acta Physiol Scand 1970; 80(suppl): 22A-23A.For example： 54岁的女性行择期腹腔镜胆囊切除术，术前岁的女性行择期腹腔镜胆囊切除术，术前BP 122/56mm Hg, HR 72 b.p.m., Hb 11.1 g%。 术后术后3小时，病人的小时，病人的BP 85/40 mm Hg, HR 70 b.p.m.，尽，尽管给予液体补充治疗，在随后的管给予液体补充治疗，在随后的9个小时个小时BP60 ml/min。Manuel Mutschler et al. Renaissance of base deficit for

12、 the iinitial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the TraumaRegister DGU.碱剩余（ base deficit, BD. ）：-评估失血性休克的严重程度评估失血性休克的严重程度成功救治： 取决于快速积极的治疗措施，以阻止体内氧债（取决于快速积极的治疗措施，以阻止体内氧债（Oxygen debt）的进行性堆积，并能迅速偿

13、还存在的氧债。）的进行性堆积，并能迅速偿还存在的氧债。快速控制出血快速控制出血Oxygen debt恢复血管内容量恢复血管内容量 精准的控制出血（精准的控制出血（Definitive hemostasis）：）： 床旁超声探查（床旁超声探查（“FAST”，Focused Assessment with Sonography for Trauma.）. 外科探查出血外科探查出血/止血止血. 腔镜探查腔镜探查. 血管介入（血管介入（Resuscitative Endovascular BalloonOcclusion of the Aorta, REBOA.）.零容忍以各种所谓的零容忍以各种所谓的

14、“禁忌症禁忌症”为理由，为理由， 延迟积极的止延迟积极的止血救治措施。血救治措施。创伤控制性复苏策略：创伤控制性复苏策略：安全安全/快速转运快速转运 保温保温/防治低体温防治低体温 延迟性延迟性/限制性的液体复苏限制性的液体复苏“延迟液体复苏”：尤其是躯干部的锐性创伤，精准止血前尽可能避免输液。活动性出血：触及颈动脉的搏动为标志（SBP 60 mmHg）， 又称“允许性维持生命的低血压”液体复苏。已控制的活动性出血：触及桡动脉的搏动为标志（SBP 80 mmHg）。 限制性液体复苏：限制性液体复苏： 液体的加温输注，避免液体的加温输注，避免/纠正低体温。纠正低体温。 快速的输液仅仅是维持觉醒快

15、速的输液仅仅是维持觉醒/大动脉搏动。大动脉搏动。 减少非血液液体的输注，尤其是晶体液的输注：减少非血液液体的输注，尤其是晶体液的输注： 抗休克治疗最初抗休克治疗最初6小时以内晶体液用量应小于小时以内晶体液用量应小于3L， 避避免免“稀释性凝血病稀释性凝血病”/腹腔高压综合征腹腔高压综合征/ARDS。 大量输血的方案：大量输血的方案： 血库应当备有至少血库应当备有至少2-4U的的O型红细胞（型红细胞（O-negative PRBCs），以应对紧急输血。），以应对紧急输血。 输血方案：输血方案： 红细胞红细胞/血浆血浆/血小板：血小板：1:1:1。血浆。血浆/冷沉淀：冷沉淀：6:1。 血栓弹力图血

16、栓弹力图/血液气体分析指导下的成分输血血液气体分析指导下的成分输血/液体复苏。液体复苏。 氨甲环酸氨甲环酸/纤维蛋白原纤维蛋白原/rFVIIa。 输注输注4U RBC，补充，补充10%的氯化钙的氯化钙1g。主要内容： 概述概述 病理学改变病理学改变 评估评估/复苏复苏 复苏的终点复苏的终点Cardiac OutputRed Blood CellOxygen Supply 维持生命的关键：CO + Hb + SaO2Airway + BreathingCirculation 维持生命的关键：Airway + BreathingCirculationSpO2Shock indexCO + Hb +

17、 SaO2Lactate/Base excess + Coagulopathy肠鸣音是休克复苏最佳的床旁观察指标肠鸣音是休克复苏最佳的床旁观察指标. 休克时肠道缺血发生最早，恢复最晚：休克时肠道缺血发生最早，恢复最晚： 腹腔内脏系统血容量占总容量的腹腔内脏系统血容量占总容量的25%。心输出量的。心输出量的25%通过腹腔干动脉、肠系膜上、下动脉进入内脏系统。通过腹腔干动脉、肠系膜上、下动脉进入内脏系统。 休克时内源性儿茶酚胺释放效应之一是收缩内脏静脉血休克时内源性儿茶酚胺释放效应之一是收缩内脏静脉血 管，增加内脏血管管，增加内脏血管-下腔静脉压力差，促进血液回流到下腔静脉压力差，促进血液回流到

18、体循体循环，增加回心血量。环，增加回心血量。 产科大出血：产科大出血： 产科出血常意味着出血量大到足以威胁生命，并且通产科出血常意味着出血量大到足以威胁生命，并且通常发生在一个极短的时间内。常发生在一个极短的时间内。 若临床救治得当，若临床救治得当，90%以上的死于产科出血的孕产妇以上的死于产科出血的孕产妇 原本是可以避免死亡的！原本是可以避免死亡的！ 产科出血的总体救治：产科出血的总体救治： 及时准确评估出血量，是救治成功的关键环节之一。及时准确评估出血量，是救治成功的关键环节之一。 以多学科联合治疗为基础，从而遵循以多学科联合治疗为基础，从而遵循“HEMOSTASIS”救治方案。救治方案。 麻醉医师常常是第一时间就参与产科大出血的救治。麻醉