Lilly法切除I型先天性胆总管囊肿

1、    Lilly法切除I型先天性胆总管囊肿        【摘要】目的总结Lilly法切除先天性胆总管囊肿的经验。方法对1980年以来收治的20例采用Lilly法保留胆总管囊肿后壁外层切除I 型先天性胆总管囊肿的手术适应证、技术要点及治疗效果进行了回顾性分析。结果该术式操作方便，术后近期和6 个月至6 年随访表明，它可有效地解除胆管囊肿的主要症状，无严重手术并发症及不良后果。结论该术式安全简便，疗效满意，在I 型先天性胆总管囊肿可适当选用。【关键词】先天性胆总管囊肿；手术方

2、法Excision of congenital choledochal cysts type I with Lillys methodHE Xiaodong, LI Qinghuai, XIONG Jianping, et al.(Department of Hepatobiliary Surgery, Hospital No.1 of PLA, Lanzhou 730030)【Abstract】ObjectiveTo summarize the experience of excision of congenital choledochal cysts with Lillys method.

3、 MethodsA retrospective survey of Lillys operation procedure to 20 patients treated in our Department from 1980 to 1998 was conducted. Results The short-term and 0.5-6-year follow-up showed that the symptoms in the patients were significantly relieved. Meanwhile, there were no operative complication

4、s and adverse reaction. ConclusionsLillys method is a simple and effective one for treatment of congenital choledochal cysts type I.【Key words】 Congenital choledochal cyst； Operation method囊肿切除、胆道重建是先天性胆管囊肿的首选术式，但对I 型先天性胆总管囊肿若其后壁与门静脉、肝动脉等重要血管粘连致密，剥离囊肿时容易损伤而致大出血危及病人生命。自1980年以来我院共收治各型先天性胆管囊肿56 例，其中采用L

5、illy1法切除I型先天性胆总管囊肿20例，现报告如下。临床资料1.一般资料：本组男4 例，女16 例，年龄1650岁，其中20岁3例，2130岁11例，3140岁4例，41岁2例。其中17例为首次手术，3例为再次手术。病史6个月10年，间歇性黄疸者6例，腹部包块者5例，反复胆管炎者7例，均不同程度出现右上腹闷胀、隐痛或绞痛。术前部分病人行口服法胆囊造影、静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)中的一项或多项检查，大多数病人术前行B 超或CT检查，结合手术探查所见，按Todani分类法分类均属I型2，依胆总管囊肿的横径大小划分：10例4.0 cm, 8 例4

6、.18.0 cm，2例8.1 cm。2.手术方法：取右上腹直肌切口或旁正中切口，先切除胆囊，显露囊肿的上下端及周围关系；随之切开囊肿，吸净囊液，探查胆总管上、下开口情况，了解肝总管开口、肝内胆管及胆总管下端有无狭窄、结石或囊状扩张。向下延长囊肿切口至胰腺上缘，可见囊腔缩小而进入胆管末端，至此在二缝线间横向切开前壁全层，将切口向两侧延伸，近囊肿后壁距门静脉约0.5 cm 时，改为分层解剖囊壁，由切口两端开始，用蚊式钳钝性分离后壁，将其分为内外2层，内厚外薄，边分离边沿切口剪开内层，最后两侧内层切口会师。以丝线间断缝合胆总管远断端。随后，沿剥离面向上剥离切除游离的囊肿壁至肝总管或保留0.51.0

7、cm的囊肿残端使其呈喇叭口状，以上方法避免了大血管的损伤。囊肿切除后胆道重建可选用胆（肝）肠Roux-en-Y吻合或间置空肠人工乳头式胆（肝）管十二指肠吻合术。3.治疗结果：术后并发切口感染1 例，大量腹水1 例，胆漏2 例，无手术死亡。本组随访15例，随访6个月至6年，平均4.5年。参照文献评定手术疗效3，优者14 例，良者3例，差者3 例。其中1 例疗效差者系正常口径的肝总管前壁剖开后，经修整和肝总管断端共同与空肠行肝管空肠端侧-侧Roux-en-Y 吻合，并置引流管支撑于吻合口，术后3个月引流管意外拔出，1年后见吻合口狭窄如针尖状，经再次手术治愈；1 例开口于囊肿腔的肝总管开口相对性狭窄

8、，而肝内胆管明显扩张，术后胆管炎反复发作；另1 例右肝管开口环状狭窄并肝内泥沙样结石；后2 例均于2年后再次手术治愈。讨论1.手术适应证：目前国内外学者普遍认为先天性胆总管囊肿的合理术式为囊肿切除、胆(肝)肠Roux-en-Y吻合重建胆道，因先天性胆管囊肿容易发生癌变的原因与胆胰管合流异常密切相关4，故该术式的目的是实施胰胆分流及消除囊肿粘膜层潜在的癌变，达到防癌的目的4，5。有胆管炎反复发作或已行内引流而需再次手术者，由于粘连、炎症等，尤其是I型先天性胆总管囊肿偏大，常因胆汁潴留或囊肿下端梗阻，致囊肿与周围大血管紧密粘连，施行囊肿切除术不无困难与危险，特别是分离后壁时可引起难以控制的大出血，

9、甚至损伤门静脉5，本组3例再次手术及7例反复胆管炎者术中见囊肿后壁增厚质硬，与门静脉粘连致密，若行完整囊肿切除有损伤门静脉之虞，因此这类囊肿是该术式的绝对指征。值得我们注意的是，部分病例在临床上并无胆管炎症状或表现并不典型，如仅有间歇性黄疸或腹部包块，但术中则见囊肿壁炎症粘连仍十分严重，类似情况我们也有选择地应用该术式。另外，要实现胰胆分流及胆肠通道的重建，并不一定非要完整切除囊肿，因囊肿本身的危害是潜在的癌变，而癌变只起源于粘膜，故切除了粘膜层，即达到了防癌的目的，无需切除囊肿全层。Todani6发现63例胆管囊肿恶变中，过去曾行内引流术者36例(57.1%), 而曾行囊肿切除术者仅1例(1

10、.6%)。我们关心的是，囊肿切除后已将胰胆分流，残存的粘膜会不会发生癌变呢？对此 Ishibashi 进行了专题研究，将37例接受囊肿切除（其中28例为不完全切除）者长期随访观察（平均6.4年），结果无一例发生癌变；国内也有类似报道。本组平均 随访4.5年，尚未见有癌变者，但远期情况有待我们进一步跟踪观察。2.围手术期注意事项：本组无手术死亡，远期随访疗效满意，优良率为 85.0% ；然而要安全顺利地切除胆总管囊肿，并保证远期手术治疗的良好效果，围手术期注意下述几点非常重要。(1)注重术前影像学诊断：术前争取有一明确的胆道直接造影片，或B 超，CT的可靠结果，为选择合理的术式做好充分地准备。本

11、组1 例右肝管开口狭窄并泥沙样结石未明确诊断，术中仅满足于胆管囊肿的处理，术后拔管前造影才得以明确；虽经胆道镜取石，但仍造成术后2年再次手术的不良后果。(2)囊肿切除的技术要点： 剥离至囊肿近端时，应保留0.51.0 cm 囊肿残端，使呈喇叭口形，便于吻合及防止吻合口狭窄。本组1 例为求吻合口有正常胆管粘膜，将正常口径的肝总管前壁剖开后行肝管空肠端侧侧Roux-en-Y 吻合，但由于肝总管口径过细，加之支撑引流管拔出偏早（3个月），1年后致吻合口重度狭窄而再次手术。另外，剥离囊肿后壁时，如内、外层间致密，解剖困难，可向后壁用细注射针注入肾上腺素生理盐水，即可减少解剖时的渗血，又可使其肿胀变厚，

12、以利内层剥离；我们在分离时也曾发生门静脉裂伤1 例，予以缝合修补。如粘膜下剥离确有困难，则可将门静脉前一片囊壁组织留置，用石炭酸烧灼粘膜，再用酒精、盐水涂拭即可。此外，合理地放置胆道支撑引流管也很重要，在一定条件下是手术成功的保证；胆道重建术后一般行腹腔引流，将腹腔双套管或剪有侧孔的乳胶管置于胆肠吻合口下方。本组轻度胆漏2 例，经37 d引流而消失，避免了严重并发症。何效东（中国人民解放军第一医院军区肝胆外科中心兰州市，730030）李庆怀（中国人民解放军第一医院军区肝胆外科中心兰州市，730030）熊剑平（中国人民解放军第一医院军区肝胆外科中心兰州市，730030）高静涛（中国人民解放军第一

13、医院军区肝胆外科中心兰州市，730030）孙喜庚（中国人民解放军第一医院军区肝胆外科中心兰州市，730030）胡兵（中国人民解放军第一医院军区肝胆外科中心兰州市，730030）参考文献1，Lilly JR . Total excision of choledochal cyst. Surg Gynecol Obstet, 1978, 146: 254.2，何效东, 李庆怀，孙喜庚. 先天性胆管囊肿39例诊治分析. 普外临床，1995,10: 343 .3，李庆怀, 张德洪, 曹家华,等. 先天性胆管囊肿再次手术. 中国普通外科杂志, 1994,3: 22.4，乔歧禄, 孙占祺, 黄?庭. 成人先天性胆总管囊肿的诊断与治疗.中华外科杂志, 1997,35：6