SSRIs在强迫症中的临床应用回顾

1、SSRIs在强迫症中的临床应用回顾. 上海精神卫生中心 梅力强迫症(OCD) 是一种慢性致残性疾病，无论是反复出现的侵入性想法和令人厌烦的强迫行为都会导致患者长期的痛苦和功能损害，而且OCD 是一种较为难治的焦虑障碍。氯米帕明是首个被研究证实可有效治疗OCD 的药物，长久以来氯米帕明也被作为OCD 治疗的“金标准”，然而由于其副作用问题，很多患者不能耐受氯米帕明。近年来选择性5-HT 再摄取抑制剂(SSRIs) 被众多研究证实能够有效治疗OCD，并且副作用小，因此可能给OCD 患者提供一种既有效又耐受良好的治疗手段。尽管如此，目前现有的Meta 荟萃分析却提示氯米帕明比SSRIs 中

2、的氟西汀、氟伏沙明和舍曲林治疗强迫症都有更好的疗效1。然而，氯米帕明与SSRIs 中的帕罗西汀治疗强迫症的双盲随机对照研究结果并不支持这一现象。本文对SSRIs 的氟西汀、氟伏沙明和舍曲林与氯米帕明的荟萃分析和SSRIs 的帕罗西汀与氯米帕明的多中心双盲研究进行了回顾。SSRIs的氟西汀、氟伏沙明和舍曲林与氯米帕明的荟萃分析Piccinelli 等人（1995 ）的荟萃分析涉及了氯米帕明比较SSRIs 中的氟西汀、氟伏沙明和舍曲林的双盲随机对照研究试验，使用耶鲁布朗强迫量表（Y-BOCS ）评分及美国国家心理卫生研究所强迫量表(NIMH-OC) 评分评估疗效。结果表明，氯米帕明的Y-BOCS

3、平均减分率（61% ）均显著优于氟西汀(28.5%) 、氟伏沙明(28%) 和舍曲林(22%)2。Greist 等人（1995 ）报告了四项氯米帕明比较SSRIs 中的氟西汀、氟伏沙明和舍曲林治疗强迫症的多中心与安慰剂对照研究，结果也表明，氯米帕明疗效显著优于氟西汀、氟伏沙明或舍曲林。其中氯米帕明CGI 临床改善显著优于氟西汀、氟伏沙明或舍曲林3（P<0.001）(图1) 。Abramowita（1997 ）调查了一些SRIs 的干预试验RCT 结果，临床结果表明，氯米帕明疗效再次显著优于SSRIs 中的氟西汀、氟伏沙明和舍曲林4。尽管许多研究者都表明基于Meta 荟萃分析的局限性，以上

4、研究需要更直接性的治疗强迫症的较大样本的对比研究来进一步证实，但是这方面的研究却很少。帕罗西汀与氯米帕明的多中心双盲研究Zohar 和Jodge(1996) 比较了帕罗西汀可变剂量(10-60mg/d) 与氯米帕明(25-250mg/d) 治疗OCD 的疗效。帕罗西汀的平均剂量为37.5mg/d， 氯米帕明是113.1mg/d 。这是一项为期12 周共纳入406 名患者的双盲多中心对照研究，同样使用耶鲁布朗强迫量表（Y-BOCS ）评分及美国国家心理卫生研究所强迫量表(NIMH-OC) 评分评估疗效。研究表明，帕罗西汀组及氯米帕明组疗效均显著优于安慰剂，而帕罗西汀和氯米帕明两组之间疗效没有显著

5、性差异。例如，治疗12 周后帕罗西汀和氯米帕明在Y-BOCS 评分及NIMH-OC 评分的改变均显著优于安慰剂组，并且帕罗西汀组和氯米帕明组均有55% 的患者在治疗终点时Y-BOCS 评分降低25%5(图2) 。与研究药物相关的不良事件的比例在氯米帕明组(28%) 显著高于帕罗西汀组(16%，p=0.009) 和安慰剂组(8%,p<0.001) 。由治疗期不良事件导致的脱落患者的比例在氯米帕明组(17%) 显著高于帕罗西汀组(9%，p=0.003) 和安慰剂组(6%, p=0.015) 。而在帕罗西汀组和安慰剂组之间没有显著性差异。因此，该研究表明，帕罗西汀用于治疗OCD 与氯米帕明疗效

6、相当，同时耐受性和安全性优于氯米帕明，提示帕罗西汀是治疗OCD 更好的选择。另外一项较大样本的研究来自国内，吴文源等（2004 ）对帕罗西汀与氯米帕明治疗强迫症进行了一项多中心、随机、双盲、平行对照研究，比较了帕罗西汀和氯米帕明治疗强迫症的疗效和安全性。该篇文章强调了国内较大样本的SSRIs 类药物尤其是帕罗西汀治疗强迫症的双盲随机对照研究较少，这篇文章被发表在中华精神科杂志上6。该研究共纳入141 例符合DSM-强迫症诊断标准的患者，其中帕罗西汀组72 例，氯米帕明组69 例，疗程均为10 周。研究结果表明，帕罗西汀组痊愈率为21%，显效率为60%，总有效率为93% 。氯米帕明组痊愈率为28

7、% ，显效率为57% ，总有效率为90% 。两组患者的痊愈率、显效率及总有效率比较,差异均无显著性。两组患者在不同时点YBOCS 评分的差异均无显著性，（ 图3，帕罗西汀和氯米帕明治疗患者在Y-BOCS 的分数变化上无明显区别，随着治疗时间的延长，二者的分数均逐渐降低，各时点分数下降的速度无明显区别）。帕罗西汀组和氯米帕明组治疗后YBOCS 强迫思维和动作评分、CGI 评分均有明显进步,但两组间的差异无显著性,组内自身治疗前后比较的差异均有非常显著性(t 均>10， P<0.01) 。两组患者治疗后各量表减分值的差异无显著性(图4，帕罗西汀治疗前后Y-BOCS 强迫思维分平均降低9

8、分， 氯米帕明组7.4 分； Y-BOCS 强迫动作分前者减分平均5.3 ，后者5.9 。二者差异不具有统计学意义。其余各量表减分分亦无明显区别。但与治疗前相比，两个药物治疗各量表分均有明显降低) 。该研究为帕罗西汀治疗强迫症的有效性提供了令人信服的证据，治疗总有效率达93% 的帕罗西汀治疗强迫症的疗效与氯米帕明相当，帕罗西汀组和氯米帕明组治疗后YBOCS 强迫思维和动作评分、CGI 评分均有明显进步。帕罗西汀组不良反应发生率明显低于氯米帕明组，差异有显著性( 2=10.54， P=0.001) 。两组药物不良反应总体判断分析还表明,帕罗西汀组患者的不良反应症状严重程度及痛苦严重程度均明显轻于

9、氯米帕明组。通过以上令人信服的帕罗西汀和氯米帕明双盲对照研究和其结果，说明了帕罗西汀治疗OCD 与氯米帕明疗效相当，由于帕罗西汀比较氯米帕明具有更好的耐受性，OCD 治疗时更青睐前者而不是后者。因此帕罗西汀是治疗OCD 很好的选择。参考文献：1.Naomi A,Fineberg, Tim M. Gale.Evidence-based pharmacotherapy of obsessive Compulsive disorder.Journal of Neuropsychopharmacology (2005),8,107-129.2.Piccinelli M, Pini S, Bellant

10、uono C, Wilkinson G (1995).Efficacy of drug treatment in obsessive compulsive disorder. British Journal of Psychiatry 166, 424443.3.Greist JH, Jefferson JW, Kobak KA, Katzelnick DJ,Serlin RC (1995c). Efficacy and tolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a meta

11、-analysis. Archives of General Psychiatry 52, 5360.4.Abramowitz JS (1997). Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive compulsive disorder: a quantitative review. Journal of Consulting and Clinical Psychology 65, 4452.5.Zohar J, Judge R. Paroxetine versus clomipramine in the treatment of