第I部分家庭信息

1、第I部分：家庭信息 1. 家长/监护人姓名：_2. 地址：_3. 电话：_4. 社会安全号：_第II部分：自雇家庭成员信息（如果此人与上面所列并非同一人）1. 自雇家庭成员姓名：_ 2. 地址：_3. 电话：_4. 社会安全号：_第III部分：企业信息1. 企业名称：_2. 企业地址：_3. 企业办公电话：_4. Employer Identification Number (EIN) 也称为联邦识别代号（Federal Identification Number）：_5. 业务性质：_6. Corporate Status of Business（请在下面选择一项）： _Sole Propr

2、ietorship_Partnership _Corporation_S-Corporation7. 每周工作小时数：_（例如：30小时）如果您的工作时间并不固定，则请填写您每周最少和最多工作多少个小时。例如，每周二十（20）到二十五（25）个小时。8. 每周工作的日子和时间：_ （例如：周一、周三和周五，上午9点至下午3点）如果您的工作时间并不固定，则请填写您可能在哪些日子工作以及每天可能的工作时间。9. 规定的企业文件（请从下面选择一份文件，并附呈该文件的一份拷贝）：ð Doing Business As (DBA) Certificate（企业经营名称（DBS）证书）ð

3、; Articles of Incorporation on file with the Secretary of the Commonwealth（在州务卿处备案的企业组织章程）ð Certificate of Registration issued by the Secretary of the Commonwealth（州务卿发给的注册证书）ð Professional License（专业执照）ð 其他企业成立证明文件（请说明）：第IV部分：每月自雇收入及支出请使用随附的每月自雇收入明细表，申报您在过去三（3）个月中每个月的自雇收入及支出。请注意，有些业务

4、支出是可以从自雇收入中扣除的，有些是不可以的。在认定您是否有资格领取补助时，某些业务支出，例如折旧、餐食和招待费用，是不允许扣除的。允许扣除的业务支出举例如下：§ 用于购置业务经营所需任何物品的款项，例如原料和用品、广告费用、维修、法律及专业服务；§ 在雇员薪资、雇员薪资税以及任何雇员福利计划（即员工的健康保险或退休计划）项下支付的款项；§ 用于购置设备、机械和其他固定资产及耐用品（即业务经营中使用的，预计将长时间使用的物品，例如厢式送货车、办公楼等）的款项；§ 为拥有或租用商用地产而支付的款项（例如：办公楼、办公场所、车间或其他经营场所的每月贷款还款或

5、租金）；§ 为业务保险而支付的款项（如果使用自己的住宅作为经营场所，仅可扣除为商用地产保险支付的款项，不可扣除为房主保险或房客保险支付的款项）； § 如果使用住宅作为经营场所，仅可扣除住宅费用与业务有关的部分（例如：专门的业务电话线路费用和任何其他可归入业务项下的公用事业服务费用增加部分）；§ 如果将个人的轿车或卡车用于经营用途，仅可扣除车辆费用中与业务有关的部分；以及 § 业务开展地点之间的公里费，但不包括从家中前往第一个业务开展地点以及从最后一个业务开展地点至家中的公里费。不允许列入扣除范围的业务开支举例如下： § 个人开支，例如健康保费、

6、寿险保费或退休福利金；§ 为净收入缴纳的税项，例如社会安全税、联邦及州税；§ 住宅每月的贷款还款或租金；§ 折旧；以及 § 以往月份/年份的业务经营亏损。8Simplified Chinese - 5/22/14每月自雇收入明细表家长/监护人姓名：收入列入本明细表的自雇家庭成员姓名（如果与上面所列并非同一人）： 月份和年份：_ （例如， 2007年1月）A. 每月收款或销售毛额（包括所有小费）美元_每月业务支出1. Cost of goods sold$8. Interest paid on mortgage owed banks$2. Advertis

7、ing$9. Other interest payment(specify)$3. Automobile Expenses:$10. Legal and Professional Services $3a. Gas$11. Office Expenses $3b. Insurance$12. Pension or Profit-Sharing Plan$3c. Maintenance$13. Rent for Leased Vehicles, Machinery, or Equipment $3d. Registration$ 14. Rent for Other Business Prope

8、rty (e.g. office space)$4. Commissions and Fees$16. Supplies$5. Contract Labor$17. Taxes and Licenses$6. Employee Benefit Programs (e.g., health, accident, life insurance and dependent care assistance program)$18. Utilities$19. Employee Wages and Salaries$7. Insurance (e.g. commercial liability, fir

9、e insurance, etc.)$ Monthly Business Expenses 1. 售出货物成本美元8. 银行房贷利息支出美元2. 广告美元9. 其他利息支出（请说明）美元3. 汽车费用：美元10. 法律及专业服务美元3a. 汽油美元11. 办公费用美元3b. 保险美元12. 养老金或利润分享计划美元3c. 保养美元13. 车辆、机械或设备的租赁租金美元3d. 登记美元 14. 其他业务经营用途地产的租金（例如办公场所）美元4. 佣金和服务费美元16. 用品美元5. 合同工美元17. 税项及许可费美元6. 雇员福利计划（例如：健康保险、意外保险、寿险和被抚养人托护计划）美元18.

10、 公用事业服务美元19. 雇员薪资美元7. 保险（例如：商业责任险、火灾险等）美元B. 每月业务支出合计B. Total Monthly Business Expenses （第1项至第19项之和）美元_C. 每月净业务收入C. Net Monthly Business Income （B项减A项之差） 美元_家长/监护人姓名：收入列入本明细表的自雇家庭成员姓名（如果与上面所列并非同一人）： 月份和年份：_ （例如， 2007年1月）A. 每月收款或销售毛额（包括所有小费）美元_每月业务支出1. Cost of goods sold$8. Interest paid on mortgage o

11、wed banks$2. Advertising$9. Other interest payment(specify)$3. Automobile Expenses:$10. Legal and Professional Services $3a. Gas$11. Office Expenses $3b. Insurance$12. Pension or Profit-Sharing Plan$3c. Maintenance$13. Rent for Leased Vehicles, Machinery, or Equipment $3d. Registration$ 14. Rent for

12、 Other Business Property (e.g. office space)$4. Commissions and Fees$16. Supplies$5. Contract Labor$17. Taxes and Licenses$6. Employee Benefit Programs (e.g., health, accident, life insurance and dependent care assistance program)$18. Utilities$19. Employee Wages and Salaries$7. Insurance (e.g. comm

13、ercial liability, fire insurance, etc.)$ Monthly Business Expenses 1. 售出货物成本美元8. 银行房贷利息支出美元2. 广告美元9. 其他利息支出（请说明）美元3. 汽车费用：美元10. 法律及专业服务美元3a. 汽油美元11. 办公费用美元3b. 保险美元12. 养老金或利润分享计划美元3c. 保养美元13. 车辆、机械或设备的租赁租金美元3d. 登记美元 14. 其他业务经营用途地产的租金（例如办公场所）美元4. 佣金和服务费美元16. 用品美元5. 合同工美元17. 税项及许可费美元6. 雇员福利计划（例如：健康保险、意

14、外保险、寿险和被抚养人托护计划）美元18. 公用事业服务美元19. 雇员薪资美元7. 保险（例如：商业责任险、火灾险等）美元B. 每月业务支出合计B. Total Monthly Business Expenses （第1项至第19项之和）美元_C. 每月净业务收入C. Net Monthly Business Income （B项减A项之差） 美元_家长/监护人姓名：收入列入本明细表的自雇家庭成员姓名（如果与上面所列并非同一人）： 月份和年份：_ （例如， 2007年1月）A. 每月收款或销售毛额（包括所有小费）美元_每月业务支出1. Cost of goods sold$8. Intere

15、st paid on mortgage owed banks$2. Advertising$9. Other interest payment(specify)$3. Automobile Expenses:$10. Legal and Professional Services $3a. Gas$11. Office Expenses $3b. Insurance$12. Pension or Profit-Sharing Plan$3c. Maintenance$13. Rent for Leased Vehicles, Machinery, or Equipment $3d. Regis

16、tration$ 14. Rent for Other Business Property (e.g. office space)$4. Commissions and Fees$16. Supplies$5. Contract Labor$17. Taxes and Licenses$6. Employee Benefit Programs (e.g., health, accident, life insurance and dependent care assistance program)$18. Utilities$19. Employee Wages and Salaries$7.

17、 Insurance (e.g. commercial liability, fire insurance, etc.)$ Monthly Business Expenses 1. 售出货物成本美元8. 银行房贷利息支出美元2. 广告美元9. 其他利息支出（请说明）美元3. 汽车费用：美元10. 法律及专业服务美元3a. 汽油美元11. 办公费用美元3b. 保险美元12. 养老金或利润分享计划美元3c. 保养美元13. 车辆、机械或设备的租赁租金美元3d. 登记美元 14. 其他业务经营用途地产的租金（例如办公场所）美元4. 佣金和服务费美元16. 用品美元5. 合同工美元17. 税项及许可费

18、美元6. 雇员福利计划（例如：健康保险、意外保险、寿险和被抚养人托护计划）美元18. 公用事业服务美元19. 雇员薪资美元7. 保险（例如：商业责任险、火灾险等）美元B. 每月业务支出合计B. Total Monthly Business Expenses （第1项至第19项之和）美元_C. 每月净业务收入C. Net Monthly Business Income （B项减A项之差） 美元_第V部分：保证本人保证，本人有本表格内所申报全部收入和支出的收据或其他凭证。本人同意在接到要求后，向EEC、Child Care Resource and Referral Agency（托儿资源汇集与介绍机构，简称CCR&R）或签约的儿童托护服务提供机构提供前述收据或其他文件的拷贝。 本人保证就本人所知及所信，在本表格内所填写的信息是真实和准确的。本人理解，如果本人在申请EEC补助时提供虚假