Branemark种值体在牙列缺失修复中的应用

1、    Branemark种值体在牙列缺失修复中的应用         长期以来，牙列缺失一直是修复治疗中的难点之一。固位差、功能与美观受损及某些心理因素的影响，使部分患者无法接受常规的全口义齿修复1。骨整合性种植体的应用，为解决这一难题提供了较理想的方法。用于牙列缺失修复的种植体种类很多，其中Branemark系统的使用较广泛成熟2。以下综述使用Branemark种植体的牙列缺失修复中，种植义齿上部结构的设计、修复效果及成败原因。一、种植义齿上部结构的设计牙列缺失

2、的种植义齿修复有3种设计方案：全口覆盖义齿、金属桥架固定全口义齿、金属-瓷联合固定全口义齿。1.种植全口覆盖义齿：是依靠种植体基台(cylinder)、牙槽嵴和粘膜共同支持的全口覆盖义齿。(1)适应证：适用于各种情况的无牙颌种植义齿修复，尤其是因种植体方向或位置不当，或因美观需求而无法行固定种植义齿修复的患者。(2)分类：根据种植体连接方式不同，分为夹板式种植覆盖义齿(splinted implant-supported overdenture)和非夹板式种植覆盖义齿(unsplinted implant-supported overdenture)。前者用杆式附着体连接种植体，依靠杆-卡固位

3、；后者采用彼此独立的附着体间接连接种植体，常用形式有按扣式附着体和磁性附着体。对于种植体与义齿以何种方式连接生物力学效应最佳，目前尚无定论。Walton3等认为，杆-卡固位结构可降低种植体与骨界面的拉应力和压应力，故能起到保护种植体及其周围骨组织的作用。另一些学者则认为，以孤立的附着体间接连接2个种植体基牙能产生更均匀的应力分布4。近年来，磁性附着体在口腔修复中的应用日益广泛。徐世同5等用三维有限元法比较了磁固位和杆固位种植全口覆盖义齿的生物力学效应，发现前者的种植体周围骨内应力较后者明显降低，因此更有利于种植体周围骨组织的健康。由于磁性附着体的磁体与根帽间以平板接触，基牙间无严格限制的就位道

4、，故尤其适用于种植体位置与方向不理想的情况6。此外，根据基托伸展范围不同，上颌种植全口覆盖义齿分为2种：基托覆盖全腭部。义齿只需2个前牙种植体即具有足够的支持、稳定和固位。基托不覆盖全腭部。由于缺少腭部边缘封闭，需在义齿后部增加固位装置，种植体数目应不少于4个。下颌种植全口覆盖义齿与常规全口义齿比较，基托的颊侧及远中扩展相似，但舌侧可明显减小，使用2个种植体即可达到稳定7，8。(3)优缺点：种植全口覆盖义齿有以下优点：义齿的唇颊翼能为唇颊等软组织提供支持并恢复面部丰满度；种植体位于义齿下方，利于美观。患者可自行摘戴，利于种植体上部结构和义齿的清洁。无需在义齿龈面与牙槽嵴间留清洁间隙，利于美观和

5、发音。与固定种植义齿相比，对种植体的方向和位置需求稍低，制作简单，价格低廉。此种义齿的主要缺点是基托有异物感。2.金属桥架固定全口种植义齿9，10：这种种植义齿是由金属桥架和固定于桥架上的塑料人工牙组成。桥架以螺丝固定于种植基台上，其龈面呈橄榄形，与牙槽嵴相距2 mm以上。为避免不利的?力和应力集中，要求种植体基台相互平行，桥架与基台被动密合。制作时采取中性区排牙法，桥架长度不宜超过最后一个种植体1015 mm。这种设计所需种植体为46个。优缺点及适用范围：金属桥架固定全口种植义齿具有常规固定义齿的一些优点，如义齿稳固，支持良好，咀嚼效率高，无异物感，舒适。其所受?力经种植体直接传递至周围骨组

6、织，不需牙槽嵴粘膜承担。桥架龈面与牙槽嵴间的“清洁间隙”有利于种植基台的清洁。其缺点是对牙槽骨吸收较少且/或笑线较高的患者，功能运动时种植基台易暴露而影响美观，此种情况在上颌尤为多见；对于牙槽骨吸收较严重的患者，其面部丰满度无法恢复；此外，“清洁间隙”可能给部分患者带来发音困难。虽然上述问题可通过制作附加的可摘唇翼解决，但会使治疗复杂化且给患者带来不便。因此，对有上述情况的患者及种植体植入方向、位置不当者，应慎用此种设计。3.金属-瓷联合固定全口种植义齿：其上部结构为金属-瓷长桥，通过固位螺钉或粘固剂与龈下的种植基台相连。由于种植体顶部位于龈下相当于釉牙骨质界下方4 mm处，其上部结构有类似天

7、然牙穿出粘膜暴露于口腔内的逼真外形。目前常用的制作技术有2种：UCLA(University of California at Los Angeles)基牙技术11。其上部结构与基台直接相连。制作时，在模型上安装与种植体基台代型吻合的UCLA塑料基牙，制作金属桥架蜡型，使UCLA基牙成为蜡型的一部分，铸造、烤瓷完成后，用螺丝将金属-瓷长桥直接固定于基台上。Nobelpharma Estheti Cone钛基牙技术12。采用钛制基台与种植体直接接触，钛基台上方有一金柱(golden pole)。制作金属桥架蜡型时使金柱成为蜡型的一部分，铸造、烤瓷后用金螺丝将上部长桥与钛基台一起固定于种植体上。这

8、种设计需要种植体46个。优缺点及适用范围：金属-瓷固定全口种植义齿具有自然牙穿出粘膜的逼真形态，不仅美观舒适、利于清洁，且咀嚼及语音功能恢复较好。但其上部结构与基台于龈下连接且无唇翼恢复面部丰满度，故只适用于牙槽骨吸收很少的患者；否则修复体牙冠显得过长且邻间隙过大，影响美观。此类设计对种植体的位置和方向要求严格，费用昂贵，一旦种植手术效果不理想，则必须改变设计方案。因此，应事先向患者说明。二、修复效果1315近年来，学者们从临床、放射学、微生物学及免疫组织化学等角度，分别对使用Branemark种植体修复牙列缺失的效果进行了评价，认为该种植体用于牙列缺失修复可明显提高咀嚼效率，改善美观和发音等

9、功能。Bower等14对15名患者戴用下颌全口固定种植义齿3年后的情况进行了复查，结果表明所有种植体无脱落及折断，种植义齿的功能及外观完好，成功率高达100%。Naert等15对91名无牙颌患者的589个种植体进行了复查，表明全口种植义齿使用6年后，其上下颌种植体失败率分别为8.4%和5%；上下颌种植义齿成功率分别为96%和100%。Jacobs等13的研究表明，种植全口覆盖义齿和固定全口种植义齿患者每年牙槽嵴的骨吸收量明显小于全口义齿患者。可以认为，这种修复方式的疗效已得到充分的肯定。三、修复成功的关键16，171.种植体的位置和方向是决定全口种植义齿，尤其是固定全口种植义齿，成败的关键。在

10、外科种植过程中，修复医师应与外科医师密切合作，借助X线断层和CT扫描等手段以及制作的定位器，制出外科模板以指导手术，使其符合修复设计需要。2.采用合理的、可有效降低种植体骨界面应力集中的上部结构，是保证种植义齿远期成功的关键。种植体负荷过重是种植义齿失败的主要原因之一。因此，在设计上部结构时，应根据种植体的数目、位置、长度等条件，选择具有最佳生物力学效应的修复方式。3.在制作永久性义齿前让患者试戴蜡型非常重要。通过试戴，可根据口内的实际情况修改蜡型并进一步得到患者认可。有些患者还可能由于种植手术不理想或美观、功能等原因，需将拟定的固定义齿设计改为可摘的覆盖义齿设计。因此，试戴是修复过程中很关键

11、的一步，条件许可时最好让患者戴用塑料的暂时性义齿，观察一段时间后再行永久性修复。4.良好的医医、医患、医技合作关系是治疗成功的保证。先进的种植技术可使修复效果稳定持久，这就要求外科和修复科医师以及修复科医师和技师在整个治疗计划中密切协作。此外，患者在治疗中与医师密切配合及治疗后对义齿细致护理，也是提高远期疗效的直接因素。四、失败的原因及预防18全口种植义齿的失败表现在以下几方面。1.种植体脱落或折断：其原因在各阶段有所不同。在种植体植入期和基牙连接期，多因术后局部感染、软组织穿孔或初期稳定性差所致。义齿上部结构安装后，失败一般发生在义齿使用12年后，多因种植体负荷过大导致周围骨吸收加速而脱落或

12、折断。引起种植体负荷过大的主要原因有：患者有紧咬牙、夜磨牙等异常功能运动，义齿负担过重。义齿连接部位接合不良或因缝隙腐蚀(crevice corrosion)等引起固定螺钉松动，而致局部应力集中。全口种植义齿的对?情况不同，其种植体受力亦各异。对?为天然牙列时，种植体受力最小；对?亦为种植义齿时，种植体受力最大。这是由于种植义齿可明显提高咀嚼力，但种植体周围没有能识别过载的神经感受器，故易导致负荷过大而失败。2.义齿结构(固定螺钉或桥架)折断：多由于材料强度不足或义齿负担过重所致。3.功能障碍：表现为严重的语音障碍、短期肌不适或颞下颌关节功能紊乱。4.美观受损：因种植体位置或方向与应排牙的最佳

13、位置不协调所致。鉴于此，修复时应注意以下几点：金属桥架与种植体之间应被动就位且高度密合。在上部结构安装前，必须用一个标准的最大预加负荷对固定螺钉进行检验。义齿戴用后，应及时更换因缝隙腐蚀或磨损而松动的固位螺丝。当种植体限于颌骨解剖条件不得不呈直线排列时，应尽量缩短桥架悬臂，以减小杠杆力。对有异常功能运动的患者，应缩短桥架悬臂，加大种植体的骨内长度并采取夜间保护措施。个别种植体脱落或折断后，其上部结构需做相应的修改，必要时应考虑在脱落位置再次种植。 作者单位：510055 广州，中山医科大学附属光华口腔医院(肖雪)；北京医科大学口腔医学院(冯海兰)参考文献Petroponlos VC, Smith W, Kousvelari E. Comparision of elation and release periods for implant overdenture attachments. Int J Oral Maxillofac Implants, 1997, 12: 176-185.7Lewis S, Sharma A, Nishimura R. Treatment of edentulous maxillae with osseintegrate