先天性马蹄内翻足的手术治疗

1、    先天性马蹄内翻足的手术治疗        【摘要】目的提高先天性马蹄内翻足的治疗效果，减少其并发症和复发率。方法采用后路松解、胫前肌外移、Evans和Ilizarov等手术方法治疗5个月14岁儿童先天性马蹄内翻足315例（484足），按Garceau疗效评定标准对疗效进行评价。结果126例（186足）获随访,平均随访38年，优85例（125足），良37例（55足），可4例（6足），优良率98。结论手术疗效与足踝部主要肌肉功能、足畸形程度和手术时年龄均有明显关系。早期矫

2、正畸形并建立动态肌力平衡手术是治疗儿童先天性马蹄内翻足的有效方法，可减少并发症，降低复发率。【关键词】马蹄足畸形； 腱转移术【中分类号】R726.8Operative treatment of congenital club footXia Rongqi, Lou Yue, Tang Kai(Department of Orthopaedics, Nanjing Children Hospital, Nanjin, Jiangsu210008）【Abstract】ObjectiveTo increase the effect of treating congenital club foot a

3、nd prevent the further curving. Methods315 patients aged from 5 months to 14 years with congenital club foot(484 feet) were operated on by posteromedial release and tibialis anterior muscles transplantation by various operation methods such as Evans? and Ilizarov?s technique, etc. Long-term results

4、were evaluated according to the criteria made by Garceau. Results126 patients (186 feet) were followed up, on the average time of 38 years, and the excellent and good rates for the treatment accounted for 98%. ConclusionDefinite relationship was found among the efficacy and preoperative function of

5、muscles, the severity of the deformity and the age at operation. Early correction of deformities to restore muscle dynamic balance is an effective method to achieve satisfactory long-term result in function and appearance of congenital club foot, and complication and recurrence rate decrease.【Key wo

6、rds】equinus deformity; tendon transfer先天性马蹄内翻足是小儿足部最常见的畸形，发病率约1，男女之比为31。我科1981年1月1996年12月手术治疗315例，共484足，疗效满意。1材料与方法1.1病例资料本组315例，484足，其中男246例，女69例。5个月1岁109例，230足；3岁141例171足；5岁36例44足；10岁25例35足；14岁4例4足。左侧52例，右侧94例，双侧169例。1.2术前足畸形程度和合并畸形轻度畸形102足，中度232足，重度150足；术前足踝部主要肌肉的功能完全者(胫前肌5级，胫后肌、小腿三头肌45级)383足，有部分

7、功能者(胫前肌4级，胫后肌和小腿三头肌34级)101足，本组患儿术前腓骨肌功能均不完全。合并脊柱侧凸2例，脊柱裂脊膜膨出3例，脊柱裂6例，先天性髋脱位2例，双小腿羊膜束带4例，多关节挛缩4例。1.3术式跟腱延长+跖筋膜切断术29例47足，后路松解术192例301足，后路松解+胫前肌外移术79例120足，应用Ilizarov外固定支架7例7足，Evans术6例7足，三关节固定术2例2足。本组有9例16足为复发再手术病例(外院8例，本院1例)，均为跟骨内翻及前足内收未完全矫正者。第2次手术距第1次手术时间为13年。第2次手术方式：后路松解术4例，后路松解+胫前肌外移术5例。2结果随访126例，18

8、6足，随访时间38年，平均6年。依据Garceau1评价标准评定疗效，优：足形正常，踝关节活动好；良：前足轻度内收，踝关节活动好；可：跟部有较明显内翻。本组优85例，125足，占68；良37例，55足，占30；可：4例6足，占2。优良率98。其中跟腱延长+足筋膜切断术10例20足，优3例8足，良6例10足，可1例2足；后路松解术50例70足，优30例42足，良19例26足，可1例2足；后路松解+胫前肌外移术60例90足，优50例73足，良9例16足，可1例1足；Ilizarov外固定架治疗2例2足均为良；Evans术3例3足，优2例2足，可1例1足；三关节固定术1例1足为良。3讨论3.1手术年

9、龄先天性马蹄内翻足在患儿出生后即有明显畸形，畸形随年龄增加而加重，并由柔软变为僵硬2。由于固定性畸形形成，更影响患足发育，1岁以内患儿，术前手法及石膏矫正可预防足僵，并可矫正部分畸形。因此我们认为手术年龄以6个月1岁为宜，即在患儿练习走路以前完成矫治手术。患儿未行走时足部诸骨除排列改变外，多表现正常。随年龄增长，晚期骨形态改变明显，足内侧挛缩，舟骨向内、向下移位，改变了其与距骨的正常关系，骰骨也随之内移，足下垂，距骨体从踝穴脱出并向内下方倾斜，距骨头关节面指向内侧，跟骨随之内倾1。当小儿下地行走后，则距骨颈向内下方倾斜加剧，距骨可楔形变，跟骨上关节面旋转，跟骨牵拉向上，因不直接负重，会退化变小

10、。显然，在这些病理改变之前矫治能收到良好的疗效，因此在患儿走路以前应完成矫治手术。3.2术式选择术前足畸形程度会直接影响手术疗效。畸形程度较重的患儿骨结构改变明显，关节僵硬和肌肉发育不良也较突出1。而且手术时年龄多偏大，术中除彻底松解软组织外，必要时可选择以下术式：Evans手术：一般在>4岁的患儿中进行，因患儿已下地行走，皮肤胼胝形成，肥大的骰骨使跟骰关节在外展中相互顶住，后路松解后外侧直切口，跟骰关节截骨后靠拢，克氏针固定。外固定支架截骨延长术：Ilizarov固定器各部件允许环形固定在各方位变动位置，矫正成角、旋转、短缩畸形。对年龄较大且畸形程度较重的儿童来说这是比较好的手术方法。

11、胫前肌外移术：首先应彻底松解软组织，后路松解即行跟距关节、踝关节囊切开，切断跟距、距舟、舟跟韧带，延长胫后、屈拇、屈趾肌腱。肌力平衡手术通过外移引起内翻的胫前肌，不但减弱了内翻肌力，而且加强了背屈肌和部分外翻肌力，取得了足踝部的动态肌力平衡，有利于维持畸形矫正后的位置，并可防止足部粘连发生的病理改变。3.3术后复发原因分析本组有9例16足为复发再手术患儿，分析原因：第1次手术矫正畸形不完全，由于软组织松解不够，出现骨结构改变及关节僵硬，肌肉功能和关节活动均较差；早期未建立肌力平衡，包括未作胫前肌转移，胫前肌发育不良，胫前肌附丽点偏近，肌腱附丽点脱落；继发性足外翻，发生的原因主要是胫前肌的附丽点偏外或胫前肌张力过大所致,我们体会胫前肌附丽于第三楔骨最合适，转移肌肌腱张力应适当，拉紧后，踝关节背屈0°5°即可。如肌腱附丽点选择偏外，继发轻度足外翻，对足功能影响不大，可行手法矫正和足内翻功能锻炼。作者简介：夏榕圻，女，53岁，主任医师。研究方