2型糖尿病合并亚临床甲减状态的危险因素及机制研究.docx

1、2型糖尿病合并亚临床甲减状态的危险因素及机制研究朱凤平I黄斌2叶山东2【中图分类号】R581.2【文献标识码】A【文章编号】1671-8054(2021)03-0029-04【摘要】目的：探讨2型糖尿病患者合并亚临床甲减状态的危险因素以及潜在的机制。方法：回顾性收集2型糖尿病(T2DM)合并亚临床甲减(SCII)患者47例，性别年龄匹配49例甲状腺功能正常的T2DM患者，记录一般资料以及生化等化验检查，分析组间差异；利用棕桐酸(PA)处理HepG2细胞，随后尿酸(UA)干预24h检验代谢关键分子AMPKo结果：代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)较无MAFLD患者亚临床甲减风险增加约18%(役0.

2、012)；MAFLD患者对甲状腺功能的影响受到UA水平的显著影响(pfortrend=0.040)；棕桐酸处理HepG2细胞模型在尿酸干预后可进一步抑制P-AMPK活化，影响细胞能量感知传递。结论：UA升高、合并MAFLD是T2DM患者亚临床甲减的相对独立危险因素，并且MAFLD对甲状腺功能的影响受到UA水平的显著影响，可能与UA加重AMPK通路受损有关。【关键词】甲状腺功能代谢相关脂肪性肝病尿酸2型糖尿病危险因素糖尿病和甲状腺疾病均属于临床常见的内分泌疾病，两者具有相互促进、相互影响的关系。研究表明糖尿病患者并发甲状腺功能异常的几率为非糖尿病患者的2倍以上，其中亚临床甲减状态最为常见，流行病

3、学结果提示2型糖尿病(T2DM)患者中亚临床甲减(SCH)发病率在2.2%17%。有大量研究表明亚临床甲减可进一步导致代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)、高尿酸血症在内的多种代谢异常，加快T2DM患者慢性并发症的进展。然而目前的研究主要关于甲状腺激素对肝脏脂肪沉积、胰岛素抵抗、高尿酸血症等代谢相关指标的影响，而这些糖、脂代谢异常改变是否会反馈调节甲状腺的功能状态，少有人研究。本文通过分析影响2型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退的危险因素，了解其中潜在的病理机制，为后期积极预防治疗提供理论依据。1资料与方法1.1一般资料选取2017年4月-2020年10月我院内分泌科收治的47例T2DM合并亚临床甲

4、减患者，性别年龄匹配49例甲状腺功能正常的T2DM患者。96例研究对象平均年龄(57.54±10.06)岁，男性44例、女性52例，病程中位数4年HbAlc(9.12±2.28)%,BMI(24.12±3.40)kg/m%排除标准：饮酒，男140g/周或女>70g/周，或合并其他可导致脂肪性肝病的特定疾病；近期服用过治疗甲状腺疾病药物；既往痛风病史和(或)近半年内应用影响尿酸生成与排泄的药物；合并严重肝、肾功能不全；妊娠期妇女；病历资料不全等。入作者单位：1.池州市第二人民医院内分泌科安徽池州247000院后当日采集病史并记录包括年龄、BMk糖尿病病程以及是

5、否使用二甲双瓜、嚏哩烷二酮药物，入院后第2日晨起空腹静脉采血实验室送检糖化血红蛋白(HbAlc)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBILI)、直接胆红素(DBIL1)、肌酎(Cr)、尿酸(UA)以及甲功三项：总三碘甲腺原氨酸(TT3)、总四碘甲腺原氨酸(TT4)、促甲状腺激素(TSII)oMAFLD诊断依据2020年国际脂肪肝专家小组发表的共识，其诊断基于代谢功能障碍的存在，可以与其他肝病共存，而不是排除其他肝病，由经验丰富且受过统一培训的超声医生完成肝脏超声并结合病例资料诊断。根据甲状腺功能分为亚临床甲减组和甲功正常组(对照组)后统计分析两者差异。L2细胞实验HepG

6、2细胞胰酶消化后，6孔板培养贴壁。次日无血清的培养基饥饿24h。细胞分组:换上含完全培养基为对照组(Control)；含300讪1的PA的完全培养基模拟糖尿病合并脂肪肝体外模型组(PA组)；添加750uM的UA以及300uM的PA的完全培养基作为干预组(PA+UA),继续培养24h,收集细胞的总蛋白、westernblot检测T-AMPK以及P-AMPK表达情况。2,中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)安徽合肥230001素。两组正态分布数据采用Spearman检验两者基金项目：安徽省中央引导地方科技发展专项(编与2017070802D147)相关性。p<Q.05为差异有统计学意

7、义。2021-04-15收稿，2021-05-19修回1.3统计学方法所有数据均采用SPSS22.0统计学软件处理，符合正态分布的数据均数土标准差(光土s)表示，两组均数间比较采用，检验；非正态分布计量数据采用M(P25,P75)表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料以比例或百分率表示，组间比较采用卡方检验。将单因素有统计学意义的指标，采用logistic逐步回归(向前，LR)进行判别分析，确定亚临床甲减的相对独立影响因2结果2.1两组研究对象一般资料比较与甲功正常组相比，亚临床甲减组具有更高的BMI.MAFLD患病率、尿酸、总三碘甲状腺原氨酸T3以及更低的HBA1C,差异均具有统计学意义（P

8、V0.05）。其余包括性别、年龄、病程、二甲双瓜使用率、口塞哇烷二酮类使用率、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酎、总胆红素、直接胆红素和总甲状腺素T4,两组差异均无统计学意义（F>0.05）,见表1。表1两组研究对象一般资料比较项目组S亚临床甲减组（72=47）T/Z/x2P性别（男/女）24/2520/270.3990.528年龄（岁）55.43±12.3259.64±8.491.9420.055BMKkg/m2)23.40±3.4125.26±3.402.6740.009合并代谢相关脂肪性肝病（是/否）糖尿病相关23/2532/153.9630.04

9、7病程（年）5(0,4(1,10)-0.5460.585HBA1C(%)9.86±2.638.67±2.13-2.4210.017二甲双服（是/否）30/1936/112.6380.104H哩烷二酮类（是/生化资料否）3/464/430.2020.653谷丙转氨酶（U/L）27(15.25,49.75)28(21,59)-0.9790.327谷魅氨酶（U/L）31(19,39.25)33(24,47)-1.6570.098血肌(umol/L)71.5(61.25,84)71(57,81)-0.7110.477总胆红素（umol/L）16.05(11.18,25.15)15.

10、7(13.1,21.2)-0.2490.803直接胆红素(umol/L)3.9(3.33,6)4.2(3.3,5.7)-0.1530.879尿酸（umol/L）甲状腺功能269.15(229.5,355.75)338(264,388)-2.0620.039总三碘甲腺原氨酸（nmol/L）1.60(1.37,1.83)1.68(1.52,2.14)-2.2520.024总四碘甲腺原氨酸（nmol/L）115.55(107.40,125.70)113.20(91.80,135.30)-0.6480.517促甲状腺激素(uIU/L)2.11(L38,2.77)5.93(4.80,7.09)-8.28

11、50.0012.2影响T2DM患者亚临床甲减状态的多因素分析将以上单因素分析P值小于等于005的因素以及性别、年龄作为自变量进行多因素逐步回归分析。将以下线性资料三分类：BMI（kg/m2）（Tl24；24<T2W28；T3>28）；HBA1C（T1W7%；7%<T2W9%T3>9%）；血粼（umol/L）（TlW264264<T2W346；T3>346）；总三碘甲腺原氨酸（nmol/L）（T1W1.51；1.51VT2Wl.79；T3>1.79）,采用多元逐步逻辑回归（向前，LR）分析，结果提示：MAFLD较无MAFLD患者亚临床甲减风险增加约18%

12、（OR=1.18,95%CI1.037、342,P=0.012）；相较于尿酸W264umol/L患者，264umol/L<尿酸W346umol/L、尿酸>346umol/L亚临床甲减风险分别增加了18.1%以及23,5%,趋势性检验提示随着尿酸水平增加，亚临床甲减风险同步升高（P=0.040），见表2。2.3以是否合并MAFLD的亚组分析交互性检验提示MAFLD与UA存在交互作用（P=0.037）,进一步以是否合并MAFLD进行亚组分析发现：合并MAFLD患者对甲状腺功能的影响受到UA水平的显著影响（P=0.040）,而在非MAFLD人群中未发现类似现象。见表3。表2影响T2DM患

13、者亚临床甲减状态的多因素分析系数系数项目标准瓦尔OR(95%可信误德区间)"尿酸W264(umol/L)一_1(Ref)-264<尿酸346(umol/L)0.1670.0715.5121.181(1.028-1.358)0.019尿酸346(umol/L)0.2110.0915.3481.235(1.033-1.476)0.021Pfortrend0.040不合并代谢相关脂肪性肝病1(Ref)合并代谢相关脂肪性0.1650.0666.2911.18(1.037-1.342)0.012肝病表3是否合并MAFLD的亚组分析E口264<尿酸尿酸>346p人(uml/L)

14、W346(umol/L)(umol/L)，嘉藩盟1独打1231(1.058-1.873)1.459(1.202-2.146)0.040篡新£1熙。1157(0.645-1.365)1.124(0.793-1.678)0.222交互性检验-0.0372.4MAFLD患者UA与甲状腺功能的相关性研究Spearman相关分析结果示：在糖尿病合并MAFLD患者中，UA与TT3(r二0.288；尸二0.0033,见图1A)、TSH(r=0.530；P<0.001,见图1C)呈明显正相关，但与TT4无明显相关关系(见图IB)o200400UA(uiol/L)600图1MAFLD患者UA与甲

15、状腺功能的相关性研究2.5尿酸对脂肪肝合并糖尿病模型AMPK的影响合并MAFLD患者对甲状腺功能的影响受到UA水平的显著影响，为进一步明确其中潜在机制，本研究采用PA处理HepG2细胞体外模型，随后UA干预24h检验代谢关键分子AMPK,结果提示PA处理后UA处理后可进一步抑制P-AMPK活化，影响细胞能量感知传递。见图2。图2尿酸对脂肪肝合并糖尿病模型AMPK的影响UA可通过激活NF-kB引起系统炎症7;AMPK是细胞内最重要的胞可激湖LRP3诱导细胞内脂质沉积9o在脂肪组织中，UA通过3讨论目前关于甲状腺功能和MAFLD的研究均聚焦在甲状腺对肝脏脂肪沉积以及MAFLD不良进展，而作为全身代

16、谢中心的肝脏，其脂肪沉积后引起的糖脂能量代谢的改变是否会反馈调节甲状腺的功能状态,极少有人研究。之前发表数据表明在甲功正常的T2DM合并MAFLD患者中TSII以及FT3水平明显高于非MAFLD患者，提示MAFLD有类似甲状腺抵抗样的激素改变，进一步亚组分析示AMPK激动剂二甲双弧使用后可改善这种甲状腺抵抗样表现。本研究通过校正相关混杂因素后结果发现：T2DM患者合并MAFLD较无MAFLD亚临床甲减风险增加约18%；相较于尿酸W264umol/L患者，264umol/L<尿酸W346umol/L、尿酸>346umol/L亚临床甲减风险分别增加了18.1%以及23.5%O甲状腺功能

17、减退后引起高尿酸血症目前已有大量研究证实，其机制可能为由于甲状腺功能不全患者处于一种低代谢状态，尿酸的产生虽然减少，但此时肾血流量亦减少，导致肾小球滤过率下降，其排泄大大减少，从而造成血尿酸升高。笔者查阅近年相关文献鲜有UA对甲状腺功能影响的报道。本研究交互性检验结果提示尿酸部分介导了MAFLD对甲状腺功能的影响，相关性分析结果提示在MAFLD人群中UA与TT3以及TSH有明显正相关关系，提示UA可能通过MAFLD引起甲状腺激素抵抗样表现。研究表明能量感受器，甲状腺激素可通过激活肝细胞内的AMPK通路加快能量代谢。体外试验发现花皿"处理HepG2细抑制AMPK的活化参与脂肪组织代谢异

18、常，经二甲双脓治疗可逆转此病理过程。综合以上研究，MAFLD患者中，UA是否可通过抑制AMPK活化而引起甲状腺功能作用异常，引起类似甲状腺激素抵抗样表现的TSH及TT3的升高，为此本研究采用PA诱导HepG2作为糖尿病合并MAFLD的体外模型，通过UA干预后发现，P-AMPK表达进一步下降，提示细胞能量感受器出现异常，可能与甲状腺激素作用受限有关。综上所述，UA升高以及合并MAFLD是T2DM患者罹患亚临床甲减的相对独立危险因素，并且MAFLD对甲状腺功能的影响受到UA水平的显著影响,可能系UA加重AMPK通路受损有关。考虑到本试验系回顾性研究，样本量较小且超声评估脂肪肝存在一定的假阴性，并且

19、无法详尽纳入潜在的混杂变量，因此结果可能存在一定的偏倚，后期需大样本的随机双盲临床对照试验以及进一步的分子机制实验进一步明确UA、脂肪肝以及甲状腺功能的互作关系。参考文献1SharmaPragya,SinhaRashmi,PrasadAnupa,etal.LackofAssociationbetweenPoorGlycemicControlinT2DMandSubclinicalHypothyroidismJJ.JThyroidRes,2020:8121395.梁珊珊，王霞，秦恳，等.亚临床甲状腺功能减低与非酒精性脂肪肝的相关性分析J.四川大学学报(医学版),2018,49(3):504-50

20、6.3 ChangYi-Cheng,HuaShih-Che,ChangChia-Hsuin,etal.HighTSHLevelwithinNormalRangeIsAssociatedwithObesity,Dyslipidemia,Hypertension,Inflammation,Hypercoagulability,andtheMetabolicSyndrome:ANovelCardiometabolicMarkerJ.JClinMed,2019:8.4 EslamMohammed,NewsomePhilipN,SarinShivK,etal.Anewdefinitionformetab

21、olicdysfunction-associatedfattyliverdisease:AninternationalexpertconsensusstatementJ.JHepatol,2020(73):202-209.5 HuangBin,YangShengju,YeShandong,AssociationbetweenThyroidFunctionandNonalcoholicFattyLiverDiseaseinEuthyroidType2DiabetesPatientsJ.JDiabetesRes,2020:6538208.6 FengXiaomeng,HuangJing,PengY

22、anetal.Associationbetweendecreasedthyroidstimulatinghormoneandhyperuricemiaintype2diabeticpatientswithearly-stagediabetickidneydiseaseJ.BMCEndocrDisord,2021(21):1.7 SpigaRosangela,MariniMariaAdelaide,MancusoElettra,etal.UricAcidIsAssociatedWithInflammatoryBiomarkersandInducesInflammationViaActivatin

23、gtheNF-kBSignalingPathwayinHepG2CellsJJ.ArteriosclerThrombVaseBiol,2017(37):1241-1249.8 LiuBing,JinJiangbo,ZhangZiyu,etal.ShikoninexertsantitumoractivitybycausingmitochondrialdysfunctioninhepatocellularcarcinomathroughPKM2-AMPK-PGC1asignalingpathwayJ.BiochemCellBiol,2019(97):397-405.9 WanXingyong,Xu

24、Chengfu,LinYiming,etal.UricacidregulateshepaticsteatosisandinsulinresistancethroughtheNLRP3inflammasome-dependentmechanismJ.JHepatol,2016(64):925-932.向SudaA,TakahashiJ,BeltrameJF,etal.Internationalprospectivecohortstudyofmicrovascularangina-RationaleanddesignJ.IntJCardiolHeartVase,2020,31(9):100630.

25、7OrmazabalV,NairS,ElfekyO,etal.AssociationbetweeninsulinresistanceandthedevelopmentofcardiovasculardiseaseJ.CardiovascDiabetol,2018,17(8):122.闾SucatoV,NovoG,EvolaS,etal.Coronarymicrovasculardysfunctioninpatientswithdiabetes,hypertensionandmetabolicsyndromeJ.IntJCardiol,2015(186):96-97.9Adeva-AndanyM

26、M,Ameneiros-RodriguezE,Fernandez-FernandezC,etal.InsulinresistanceisassociatedwithsubclinicalvasculardiseaseinhumansJ.WorldJDiabetes,2019,10(2):63-77.10 PrietoD,ContrerasC,SanchezA.Endothelialdysfunction,obesityandinsulinresistanceJ.CurrVasePharmacol,2014,12(3):412-426.11 HatterMP,LimYC,HaKS.C-pepti

27、dereplacementtherapyasanemergingstrategyforpreventingdiabeticvasculopathyJJ.CardiovascRes,2014,104(2):234.244.12 BighornA,Shafiee-NickR,PathologicalconsequencesofCpeptidedeficiencyininsulin-dependentdiabetesmellitusJj.WorldJDiabetes,2015,6(1):145-150.13 CabreraLA,OlivaGJ,MarcelinoRI,etal.C-peptideas

28、ariskfactorofcoronaryarterydiseaseinthegeneralpopulationJ.DiabVaseDisRes,2015,12(3):199-207.AnalysisofbloodglucoselevelandisletfunctioninpatientswithprimarymicrovascularanginaBeijingChuiycingliuHospital,Beijing100022,ChinaYANYe-hua,TAOJing,HUANGWei-feng,etalAbstract:Objectivedeterminethefastingblood

29、glucose(FBG),glycosylatedhemoglobin(HbAlc)andisletfunctioninpatientswithprimarymicrovascularangina(PMVA),andtoanalyzethechangesbetweenthemandnormalpeople.Methods:patientswithPMVAdiagnosedbyclinicalsymptoms,electrocardiogramandcoronaryangiographywereselected.Thelevelsoffastingbloodglucose,glycosylate

30、dhemoglobin,fastingplasmainsulinandC-peptideweremeasured.Thesystolicanddiastolicbloodpressure,platelet(PLT),triglyceride(TG),totalcholesterol(TC),highdensitylipoprotein(IIDL)andlowdensitylipoprotein(LDL)weremeasuredRenalfunction(CR),uricacid(UA)andliverfunction(GPT,got)weremeasured.Results:ihelevels

31、offastingbloodglucose(6.28±2.24)mmol/L,glycosylatedhemoglobin(7.02+1.18)%,fastingplasmainsulin(11.4+5.49)mIU/LandC-peptide(3.96+4.02)ug/LinPMVApatientsweresignificantlyhigherthanthoseinnormalcontrols(516+1.06)mmol/L.Thelevelsoffastingplasmainsulin(6.68+1.71)mIU/LandC-peptide(1.51±0.38)ug/L

32、)weresignificantlyhigherthanthoseincontrolgroup(PV001).Conclusion:?Kpatientshaveinsulinresistance,andtheirfastingbloodglucose,glycosylatedhemoglobin,fastingplasmainsulinandC-peptidelevelsaresignificantlyhigherthanthoseofnormalpeople.KeyWords:primarymicrovascularanginapectoris;fastingbloodglucose;gly

33、cosylatedhemoglobin;insulin;C-peptide(上接第31页)Riskfactorsofsubclinicalhypothyroidisminpatientswithtype2diabetesmellituandthepotentialmechanism/.TheSecondPeople'sHospitalofChizhouCity,Chizhou247000,AnhuiTheFirstAffiliatedHospitalofUniversityofScienceandTechnologyofChina(AnhuiProvincialHospital),Hefei230001,AnhuiZHUFeng-ping1,HUANGBin2,YEShan-dong2Abstract:Objectiveinvestigatetheriskfactorsandpotentialmechanismsofsubclinicalhypothyroidismintype2diabetesmellitus.Methods:47pat