儿童孟氏骨折

1、l 泉州市正骨医院小儿骨科泉州市正骨医院小儿骨科 Monteggia在1814年首先报告了尺骨上1/3骨折合并桡骨头前脱位的病例。1884年又有学者报告了桡骨小头后脱位及外侧脱位合并尺骨骨折的病例，以后人们统称此类骨折为孟氏骨折（ Me n t e g g i a f r a c t u r e ）Bado分类法： 真性孟氏骨折 类孟氏骨折（孟氏样损伤）I型：桡骨小头前脱位合并尺骨干骨折，（伸直型 ），最多见，约占儿童孟氏骨折的70-85特点：尺骨骨折向前成角受伤机制：肘关节于过伸位损伤，桡骨小头因肱二头肌的强力收缩而发生前脱位，然后身体的重量移于尺骨造成骨折。 型：桡骨小头后脱位合并尺骨干骨

2、折，（屈曲型），不多见，约占3-10。特点：尺骨向后成角并常合并桡骨小头骨折。受伤机制：骨折在屈曲肘关节时发生，前臂可在旋前、中立位或旋后位。型：为桡骨小头向外或向前外侧脱位，合并尺骨干骺端骨折（内收型）。 约占23 (国内报道为5)。特点：尺骨骨折多为青枝骨折，骨折向桡侧成角，此骨折常伴有桡神经损伤。受伤机制：不清。大多数学者认为上肢处于肘关节伸直位摔倒，手掌着地，在肘关节内翻的应力作用下造成尺骨上端的青枝骨折，使环状韧带撕裂桡骨小头向外脱出，成角的尺骨骨折断端也可以将桡骨头向外挤出。 型：桡骨头向前脱位合并桡骨中13骨折及同水平或稍近侧的尺骨骨折(前臂双骨折)，也称特殊型孟氏骨折。此型骨折

3、少见，约1左右。 类类I I型：型：单纯桡骨小头前脱位。尺骨干骨折合并桡骨颈骨折。尺骨干骨折合并肘关节后脱位。类类型：型：桡骨小头骺板损伤或桡骨颈骨折及肘关节后脱位。类类型：型：尺骨斜行骨折合并移位的肱骨外髁骨折。此类骨折罕见，国外文献报道了一例。u临床表现：肘关节一般为梭形肿胀屈伸等活动受限。前臂向前成角畸形，肘前可触及脱位的桡骨小头。uX光表现：应拍前臂包括肘关节的正侧位X光片。正位片肱桡关系可能是正常的，但一定要注意侧位片的肱桡关系，一般桡骨小头向前脱出，尺骨骨折向前成角。 u治疗治疗 应行非手术治疗，手法复位。首先前臂旋后位纵向牵引以纠正尺骨前成角，然后屈肘使桡骨小头复位，于屈肘110

4、-120石膏托固定（以抵消肱二头肌的牵拉力）。3-4周后去外固定，练习肘关节活动，尤其前臂的旋转功能 。1. Correct the angulation.This usually re-establishes the length1. Correct the angulation.u临床表现：多发生于13岁左右的儿童。关节肿胀，桡骨头向后外脱出。uX线表现：典型者可见尺骨近端骨折，骨折断端向后成角，桡骨小头向后或后外脱出。 u治疗： 手法复位一般可获得满意的疗效。屈肘60 纵向牵引前臂，先复位尺骨骨折，此时桡骨小头多可自行复位或手法协助复位后肘关节伸直位固定，石膏托固定34周，后开始练习肘关

5、节活动，68周恢复正常。 u临床表现：肘关节外侧肿胀，可呈肘内翻畸形，关节活动受限，尤其旋转功能受限明显，其发生率仅次于I型。常合并桡神经的骨间背侧支损伤。uX线片表现：尺骨上段青枝骨折，骨折向桡侧成角，成角的尺骨使桡骨小头向外或前外侧脱出。u治疗： 手法复位为主，但约有12手法复位不成功而需手术治疗。手法复位将肘关节伸直位纵向牵引，在牵引过程中要有向外翻的力量，使尺骨成角纠正，以使桡骨小头复位。也可用手按压桡骨小头向尺侧，使尺骨骨折成角纠正，以使桡骨小头复位。主要应纠正尺骨的成角畸形才能使桡骨小头复位。复位后石膏托固定于屈肘关节110-120。如向后外脱位者，固定在屈肘70-80，前臂固定于

6、旋后位，使骨间膜处于紧张状态，使复位稳定。Step # 1 ?What are the steps in obtaining the reduction?2.Correct thevarus deformityof the ulna How ?Step # 3What about the radial head ?1. Extend the elbow to lockthe olecranon Step # 2 ?by applying a valgus force to the distalforearmUsually reducesspontaneouslywith reductionof

7、 the ulna3. May haveto applya direct force to the radial headu 临床表现：类同于I 型孟氏骨折，但肿胀疼 痛要重些。应注意有无桡神经、血管的损伤症状。更应警惕缺血性挛缩的症状。u X片表现：桡骨头向前脱位，尺桡骨骨折位于中1/3段，可是完全性骨折或青枝骨折。u治疗首先试用手法复位，先整复尺桡骨骨折，再恢复桡骨小头的同心圆复位。复位失败者可行手术切开复位。在儿童孟氏骨折中，无论何类型骨折，治疗原则首先是采用保守治疗，即手法复位，石膏托外固定。合并神经损伤者也不要急于手术探查，因为孟氏骨折多合并桡神经损伤，占神经损伤的1020% , I

8、型及III型合并桡神经损伤机会多。其受伤机制多为桡骨头压迫所致，一般不会造成断裂，一旦桡骨头复位，解除压迫，大部分可以恢复，所以要观察三个月左右，如无恢复，可考虑手术探查。为了避免漏诊，在临床上如见到尺骨上1/3骨折，应注意桡骨小头有无问题，肱桡关系是否正常。如无问题也应按孟氏骨折处理，因为桡骨头脱出后有自行还纳的可能，如不处理有可能再脱出。手术适应症u陈旧性孟氏骨折： 造成陈旧性孟氏骨折的原因 多为漏诊所致。u新鲜孟氏骨折： 保守治疗失败者，由于各种因素 保守治疗失败者，可行切开复位。手术时间的选择：手术时间的选择： 有人作了40例陈旧性孟氏骨折切开复位 手术，术后随访发现在伤后一年内手术者

9、，术后满意率达到83%，一年以上者只有30% 。手术时间的选择：手术时间的选择： 但手术时间也不要太早，因为伤后组织有水肿，手术操作有难度，术后也容易粘连，不利于手术后功能的恢复，一般以伤后6周为宜。故我们掌握手术时间以6周至6个月为最佳。病程超过两年以上者待16岁以后骺板闭合行桡骨头切除。手术目的切开复位环状韧带修补（不作环状韧带重建术，因重建的环状韧带无生长潜力，同时也限制了桡骨颈部的发育，使旋转功能受限）。Boyd切口 自肱骨外髁至尺骨鹰觜沿尺骨嵴向下至尺骨中上1/3处切开皮肤后作皮下剥离，暴露肘后肌，于尺骨骨膜外将肘后肌向近端剥离，向上翻起，显露关节囊，横行切开关节囊后可以见到环状韧带

10、及周围的疤痕组织以及脱位的桡骨小头，注意尽量保留一些坚韧的疤痕组织以备作环状韧带的修补。Boyd切口 用骨膜剥离器沿尺骨骨膜外将旋后肌向桡侧推开，以免损伤桡神经的深支然后将桡骨小头周围的粘连剥开，此时桡骨头可自行还纳。What are thetwo commonsurgical approaches?2. Failure to reduce radial head.Boyd HB. S.G.O.:71:86,1940Anconeus M.Kocher approachBoydApproach如尺骨有成角或尺骨短缩妨碍桡骨头复位，可 行 尺 骨 截 骨 术 ， 截 骨 有 两 种 方 法（1）尺

11、骨延长：）尺骨延长： 适用于尺骨短缩者。于尺骨中上1/3段，环状韧带抵止点下方切开骨膜，骨膜下剥离（注意保护环状韧带抵止点，勿剥下），尺骨作斜行截骨后将截骨断端纵向牵拉延长后用四孔钢板固定。（2）尺骨上端线状截骨：）尺骨上端线状截骨：见于内收型孟氏骨折。尺骨上端骨折向桡侧成角，阻碍桡骨头复位。于尺骨成角处作线状截骨，最好不要完全截断，桡侧留部分皮质以免断端移位，将骨折成角处矫正直，再行桡骨头复位，如截骨处不稳定可用克氏针固定。 桡骨头复位后与肱骨头达到同心圆，用一枚克氏针自肱骨小头后于屈肘90位，将肱桡关节固定，然后将环状韧带及疤痕组织进行环状韧带修补。l判断桡骨小头的位置，肱桡关系是否正常应拍标准的肘关