四逆散化裁临床治验三则

1、    四逆散化裁临床治验三则        中分类号：R289.2文献标识码：B文章编号：1004-5392(2000)06-0045-02祖国医学十分重视肝在人体的重要作用，肝的生理功能的核心是体阴而用阳，以肝气为用，调畅全身气机，肝之疏泄、藏血、调节血量的功能均为肝气调畅之结果。四逆散是调和肝脾之剂，为治疗少阴病四逆之方剂，笔者采用本方化裁治疗肝郁所致诸病，每每获验，现举三则介绍于下：1慢性萎缩性胃炎李某，女，31岁，已婚，顺产1子，曾于1998年3月因胆石症行胆囊摘除

2、术。1998年9月6日初诊：脘腹疼痛，反复发作半年余，时作时止，每于夜间加重，隐隐作痛，辗转不宁，遇寒则甚，得温痛减，食欲不振，食后不舒，舌淡，苔薄白，脉沉紧。月经正常，平素嗜食生冷，经妇科B超检查：子宫及卵巢未见异常。胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎。曾服吗叮啉、维酶素片、颠茄等西药治疗，效果不显著，要求中医治疗。辨证：寒凝气滞，脉络不和之胃脘痛。治以疏肝理气，温通和络，方用四逆散化裁：柴胡10g，白芍30g，枳实10g，炙甘草6g，干姜6g，佛手10g，乌梅6g，水煎服，每日1剂。2诊：服上方3剂后，脘腹痛略减，痛处固定，夜间痛甚，舌脉同前。前方加荜拨10g，桂枝6g，加强温经通络，散寒止痛之

3、功。7剂后，脘腹痛大减。按：慢性萎缩性胃炎(CAG)是一种临床常见而治疗颇为棘手的胃病，1978年世界卫生组织将其列为癌前期状态之一，目前尚无理想的治疗方法。按照中医辨治思路，本病病位在胃，病机与肝、脾、胃功能失调有关，胃失和降而气机升降失调，导致中虚气滞，寒凝中阻，瘀血阻络，化火伤阴等病理改变。可以一言以蔽之“不通则痛”。因此，治疗胃脘痛当以“通”字立法。治疗以四逆散疏肝理气和胃，荜拨、干姜、桂枝温通和络，乌梅、甘草、白芍酸甘缓急止痛，诸药相伍，共奏疏肝和胃、散寒止痛之功。2胆绞痛王某，男，64岁。患者右胁下疼痛，反复发作30余年，每遇情志变化疼痛加剧，近日因大怒后右胁下疼痛加剧，伴发热，寒

4、战，恶心，呕吐，大便秘结，3日未行，舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医查体：体温38?2，右上腹莫非氏征阳性。血常规化验：白细胞总数18?3×109/L，中性95。B超提示：胆囊颈部1?5cm×1?2cm光团后伴声影，胆囊增大，胆总管轻度扩张。西医诊断为胆石症并发胆囊炎；中医辨证为肝气郁结，湿热内蕴之胁痛。治宜疏肝理气，清热利胆排石，方用四逆散化裁：柴胡15g，枳实12g，白芍30g，炙甘草6g，金钱草30g，郁金15g，鸡内金12g，黄芩15g，栀子12g，板蓝根30g，茵陈15g，生大黄6g(后下)，水煎服，每日1剂。2诊：服药3剂，大便通畅日1行，发热、寒战渐退，但阵发性右

5、胁下疼痛未缓解，原方酌加延胡索15g，川楝子12g，加强行气止痛之功。服药7剂，右胁下绞痛缓解。查血常规：白细胞总数10?5×109/L，中性75，为巩固疗效，遵原方连服半月，疼痛未发作。按：胆石症系慢性疾病，与饮食、起居及内分泌等有密切关系。现代医学认为胆汁郁积、胆道感染及胆固醇代谢失调为本病发生的主要因素，当胆石从胆囊移动至胆囊管或胆总管时往往产生嵌顿，因此产生胆绞痛。祖国医学认为：本病多由情志不调致肝气郁结，气血郁滞，不通则痛。其主要病位责之于肝胆，治疗当以疏肝调气止痛为主。以四逆散疏肝理气，加金钱草、黄芩、栀子、茵陈、板蓝根清热利胆排石，大黄通腑泻热，内金、郁金理气健胃，诸药

6、相伍，共奏疏肝理气，清热利胆排石之功。3更年期综合征果某，女，52岁。患者停经2年余，眩晕，耳鸣，心烦，心悸，躁热汗出反复发作1年余，情绪时时难以自抑，多疑善怒，心神不安，失眠，曾服更年安、加味逍遥丸治疗，症状稍有缓解，偶遇情志变化即复发。舌质红，苔薄黄，脉弦数。西医检查：双肺呼吸音清晰，心电正常，血压17/12kPa。西医诊断：更年期综合征；中医诊断：绝经前后诸症。病机为肝肾阴虚，肝阳上亢，治宜滋肾柔肝，养心安神为主，方用四逆散化裁：柴胡10g，白芍30g，枳实10g，炙甘草6g，香附10g，丹参10g，五味子10g，合欢花10g，远志15g，女贞子10g，旱莲草10g，水煎服，每日1剂。2

7、诊：服药7剂，情绪略稳定，食欲增加，但仍感睡眠欠安，夜寐多梦，原方加生龙牡各30g(先煎)，以重镇安神。连服月余，痊愈。按：妇女更年期综合征是指绝经前后，卵巢功能开始衰退，引起内分泌功能失调，植物神经功能紊乱而导致的一组证候群。本病属中医绝经前后诸症，妇女绝经前后，肾气渐衰，天癸将竭，冲任空虚，气血失调，体内阴阳失和而发诸症。治以滋肾柔肝，养心安神，方用四逆散疏肝解郁，使气机调畅，诸症自愈；加丹参养血调血，五味子通调五脏，合欢花、远志宁心安神，女贞子、旱莲草滋养肾阴，使水能涵木。诸药合用，达到滋肾柔肝，宁心安神之功。4体会四逆散为伤寒论之方剂，原载伤寒论318条：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重者，四逆散主之。”此乃指少阴病气机不利，阳郁于里，不能布达四肢所致厥逆证，条文所述或然证总由肝郁气滞所致。故临床采用此方化裁治疗因肝郁气滞所致多种疾病均能奏效，符合中医异病同治的治疗法则。方中柴胡舒肝解郁，升清阳而解郁热；枳实行气消滞，降浊气而消痞积，二药合用，一上一下，一升清一降浊，使气机通畅，升降正常。白芍缓急柔肝，和营敛阴，与柴胡并用，一升阳一敛阴，刚柔相济，动静结合，