重症急性胰腺炎的治疗新模式

1、.重症急性胰腺炎的治疗新模式重症急性胰腺炎的治疗新模式器官功能维护为中心的治疗模式器官功能维护为中心的治疗模式南京军区南京总医院全军普通外科研究所SICU李维勤 黎介寿.重症急性胰腺炎治疗重症急性胰腺炎治疗历史演变历史演变背景.l 1889年，Fitz最系统地描述了SAP，通过对53例病人的总结他认为：“在该病的早期进行手术十分有害”l 14年后他毅然推翻了过去的观点，并提出：“正像大多数腹部手术能缓解急性症状一样，早期手术治疗对SAP病人更有益”l 1925年，Moynihan正式提出了小网膜囊内清创和腹腔引流的经典手术方式l 然而，随着不断的临床实践，死亡率并没有因积极的早期手术而下降，甚

2、至反而升高非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗.l 1938年德国外科大会上，以Nordmann的总结报告为代表，开始了走向全面保守治疗l 在随后30年间，发现许多病人死于休克、腹膜炎和器官功能衰竭l 认识到“坏死组织溶解吸收是造成休克、肺和其他脏器致命性损害的重要原因，清除坏死组织是治疗休克的一个重要组成部分”非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗.l在20世纪60年代至80年代l外科手术在SAP中的作用得到重新确立，手术治疗变得积极l手术的方式也由单纯的清创引流发展到了胰腺大部分切除，甚至全胰切除l死亡率由以往的80-90%降至40-50%非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗.l 20世纪9

3、0年代后l ICU技术的进步，休克和早期器官功能障碍不再是SAP死亡的主要原因，感染成为死亡的主要原因l 非手术疗效改善，非手术治疗再度成为主要手段l 国内都基于这一治疗观念制定了新的治疗规范，明确规定了手术适应症和手术时机l 总体死亡率下降到了20-30%，取得很大的成绩非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗.国际胰腺病学联合会关于急性胰腺炎外科处理的指导建议 Pancreatology 2002;2:565-573急性胰腺炎的诊治指南（国际胃肠病学会）J Gastroenterol Hepatol 2002,17:s15-39急性重症胰腺炎诊治草案重症急性胰腺炎病人的重症急性胰腺炎病人的管理

4、指南管理指南Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536.趋于一致共识 早期在ICU内监测治疗 无菌性坏死尽量采用非手术治疗 尽量避免早期手术 坏死合并感染时才考虑手术.存在的问题n 传统的以单一专业为基础的病人治疗模式很难适应重症胰腺炎的治疗和技术的发展，治疗往往不够整体系统，对局部并发症与全身状况之间、多个脏器之间往往难以统筹兼顾，顾此失彼n 治疗观念仍然徘徊在手术和非手术之间，难以把握手术指征和最佳手术时机.南京军区总医院全军普通外科研究所南京军区总医院全军普通外科研究所 率先确立了以器官功能维护为中心的SAP治疗理念 成立以外科ICU为基础的多专业治

5、疗小组 在此治疗理念的指导下，制定了综合治疗方案 .指导思想p在治疗过程中始终密切监测和维护病人的生命体征和器官功能，采取更积极的器官功能支持p优先非手术治疗和微创治疗，当非手术治疗不足以维持生命体征和器官功能稳定时，果断采用手术治疗p在出现腹腔高压、胰周感染等严重影响生命体征和器官功能的并发症出现时，及时手术干预 .治疗模式p成立了由SICU、外科、内镜和影像等多专业医师组成的专业治疗小组 p以SICU为基础，确保病人的生命体征和器官功能始终密切的监测和维护.临床资料临床资料 1997年1月到2005年4月间503例SAP 男310例，女193例 年龄1294岁 APACHEII评分11.3

6、13.84。 首诊入院357例，146例转入（在病后5140天） 所有病例均符合中华医学会胰腺外科学组的SAP诊断标准.15年间重症急性胰腺炎例数增加年间重症急性胰腺炎例数增加死亡率逐年下降死亡率逐年下降例数例数时间（年份）时间（年份）.全身并发症 115例合并MODS 440例合并急性肺损伤 161例合并ARDS， 153例合并休克 48例合并胰性脑病 54例合并急性肾功能衰竭 117例合并脓毒症 4例合并腹腔间隔综合症 21例合并肝功能衰竭 42例合并上消化道出血 38例病人合并凝血功能障碍。 .局部并发症 124例病人因各种局部并发症在发病后10140天后由外院转入 胰周坏死合并感染14

7、2例； 132例出现假性囊肿； 合并胰瘘81例 16例十二指肠瘘；小肠瘘8例；结肠瘘22例； 同时十二指肠瘘和结肠瘘的8例；3例同时十二指肠瘘、结肠瘘、胰瘘、胆瘘和胃瘘 31例合并腹腔大出血。 .结果结果全组503例病人p473例(94.0)治愈出院，21例(4.2)死亡p非手术治疗病人388例的治愈率95.9，死亡率2.6，p手术病人115例，治愈率87.8，死亡率9.6。 .表表1、两个阶段的治疗结果对比、两个阶段的治疗结果对比 年份1988-1996年(9年)1997-2005年（年（9年）年）例数54503治愈（率%）37(68.5)473(94.0)好转（率%）4(7.4)7(1.4

8、)未治（率%）2(3.7)2(0.4)死亡（率%）11(20.4)21(4.2)手术病人死亡率（%）11/46(24.0)11/115(9.6).表表3本组病人中非手术治疗与手术治疗病人的结果对比本组病人中非手术治疗与手术治疗病人的结果对比治疗方法非手术治疗手术治疗例数（比例%）388（77.1）115（22.9）治愈（率%）372(95.9)101(87.8)好转（率%）4(1.0)3(2.6)未治（率%）2(0.5)0(0)死亡（率%）10(2.6)11(9.6). 503例病人中115例（22.9）因胰周坏死感染行胰周坏死组织清除引流术， 死亡11例(9.6%) 1次手术成功 87例（7

9、5.7%） 2次手术12例（10.4%） 3次手术6例(5.2%) 4次手术1例(0.87%) 5次2例(1.7%). 本组共21例死亡 9例病人死于严重感染所致的多脏器功能衰竭，（其中4例霉菌感染）； 5例死于腹腔内大出血； 4例死于感染性休克， 1例因其并存症原发性心肌病死于心衰 1例因合并脑干梗塞死亡 1例因合并急性心急梗死死亡 死亡病例分析.讨 论. 重症急性胰腺炎是涉及全身多系统多器官的危重病 传统的以单一学科为基础的病人管理模式很难适应重症胰腺炎的治疗和技术的发展 难以把握手术指征和最佳手术时机一、治疗理念和治疗模式的创新我们的治疗方案比以往所有“指南”更注重器官功能的维护我们以多

10、专业小组，保证了病人得到系统和最优化的治疗我们以SICU为基础，确保生命体征和器官功能得到密切监测和维护 .重症急性胰腺炎病人的管理重症急性胰腺炎病人的管理Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536问题一什么时候胰腺炎病人需要在ICU或过渡病房监护？. 建议一：建议按照常规的ICU入住标准。另外，对于老年、肥胖、需要持续容量复苏和有实质胰腺坏死等病人，这些病人病情迅速恶化的风险高，必须考虑在过渡病房或ICU监护（level5，D级） 建议二：建议危重的胰腺炎病人由ICU专家领导的多专业小组来治疗，小组人员含：均有内镜、ERCP技能的内科医师、外科医师和介入

11、放射医师组成。（level3a，B级）.建议三、 不管胰腺炎病人在什么病房治疗，都需严密观察病情。 通常都需要早期、积极的液体复苏，不充足的液体复苏和全身及局部并发症往往导致早期器官功能障碍 临床监测要容量的评价（物理检查、尿量和酸碱情况）、肺功能（如低氧血症） 疾病特异评分和病情严重度评分，有助于判断出现并发症风险的高低，但不能替代连续的临床评估（level5，D级）.二、重症急性胰腺炎早期二、重症急性胰腺炎早期更积极的器官功能支持措施更积极的器官功能支持措施.n更积极的液体复苏目标 中心静脉压（CVP）812mmHg； 平均动脉压65mmHg； 尿量0.5ml*kg-1*h-1； 如果出现

12、严重威胁生命的低血压，在积极液体复苏的同时，早期开始应用升压药 一般的低血压先积极液体复苏，而平均动脉压仍然低于60mmHg才用升压药 升压药首选去甲肾上腺素。.n氧疗和机械通气指征氧疗和机械通气指征所有病人入院后，均在血气检查后，进行氧疗呼吸次数35次/分;并且氧分压60mmHg病人，可以考虑机械通气n机械通气的作用改善氧供减少呼吸肌肉做功降低全身应激降低全身氧耗n更积极的机械通气策略.持续大流量血液滤过指征：2SAP早期伴2个或2个以上器官功能障碍者3SAP早期高热（39以上）、伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显者4SAP伴严重水电解质紊乱5SAP伴胰性脑病者或毒性症状明显者6. SAP伴急性肺损伤或ARDS本组共84例病人行床旁持续大流量血液滤过n更积极的血液滤过.三、更积极的营养支持三、更积极的营养支持早期经空肠肠内营养早期经空肠肠内营养.缓解病情效果良好缓解病情效果良好胆道梗阻病人避免胆道梗阻病人避免了的早期手术了的早