探讨远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区的特点

1、探讨远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区的特点    摘要： 目的探讨远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区的特点。方法2002年6月2008年7月行远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区皮肤软组织缺损58例，其中创面合并有足跟部空洞形成者10例，创面位于跟底行皮神经吻合13例，皮瓣面积8 cm×4 cm20 cm×15 cm，皮瓣的切取采用先显露穿支血管后游离皮瓣的方法。结果本组58例皮瓣中，46例完全存活，12例远端浅表或部分坏死，经换药、期缝合或植皮后创面愈合。经术后134个月随访，

2、皮瓣均外观较满意，感染控制且无复发，无慢性溃疡及压疮形成，行走功能好。结论远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区创面具有血运丰富，成活面积大，手术简单，成功率高，可重建保护性感觉的优点，大部分足跟区皮肤软组织缺损可用该皮瓣修复。   关键词：  腓肠神经; 外科皮瓣; 足跟区; 软组织缺损; 修复 随着摩托车等交通事故的增多，足跟区损伤的病例经常遇到。足跟区损伤后皮肤软组织缺损常伴有跟腱、跟骨、关节外露，治疗比较困难。自1992年Masquelet1报告腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学及临床应用以来，该皮瓣在临床得到了广泛应用24

3、。远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣尤其适用于足跟区皮肤软组织缺损。自2002年6月2008年7月，作者应用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区皮肤软组织缺损58例，获得较好疗效。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组56例患者，58例皮瓣，男41例，女15例;年龄370岁，其中310岁18例。摩托车轮绞伤32例，汽车车祸伤14例，压砸伤3例，打球致跟腱断裂继发跟后区皮肤软组织缺损3例，烫伤2例，耕田机及电风扇伤各1例。创面均累及足跟区，合并跟腱、跟骨或关节外露，或者合并跟底负重面不稳定性瘢痕，其中9例创面位于跟后区合并跟腱断裂、缺损，同时行腓骨短肌腱重建跟腱;10例创面合并有足

4、跟部空洞形成，行远端带筋膜皮下组织瓣的皮瓣修复，远端筋膜皮下组织瓣用于填塞空腔;13例创面位于跟底，将皮瓣远端腓肠神经与受区皮神经吻合。皮瓣旋转点在外踝尖上512 cm处;皮瓣筋膜蒂长316 cm，宽35 cm;皮瓣面积最大20 cm×15 cm，最小8 cm×4 cm。 1.2 手术方法 采用患肢在上的侧卧位，术中可根据具体需要调整体位。 受区处理：受区常规行感染坏死病灶清除术，感染严重者，放置引流管持续冲洗引流。 皮瓣设计：以术前彩超探测腓动脉最靠近创面的肌间隔皮肤穿支为旋转点，以外踝后缘与

5、跟腱外侧缘连线的中点至腘窝中点的连线为轴心线。筋膜蒂的长度为旋转点至创面近端的距离加上2 cm，宽度为35 cm;筋膜蒂上带宽约2 cm的皮桥。依创面形状和大小剪取布样，按布样大小周缘放大12 cm后描出皮瓣轮廓。如合并有空洞形成者，则根据创面空腔大小在皮瓣上方设计筋膜皮下组织瓣，并以虚线描出。 腓动脉穿支血管的暴露：先切开皮瓣筋膜蒂上皮条的后缘及蒂部下端轴心线的皮肤，真皮下带薄层脂肪组织向后锐性游离至筋膜蒂的后缘设计线;再切开筋膜蒂的后缘至深筋膜下，并沿后缘设计线的延长线切开明通道至创面;在深筋膜下从后向前游离筋膜蒂及其下方的明通道至肌间隔，并向前牵开

6、，于旋转点附近找到肌间隔皮肤穿支。对比设计的旋转点与穿支的位置，必要时将旋转点调整至穿支处，皮瓣的位置亦相应调整。同样切开游离筋膜蒂上皮条前缘的皮肤。 皮瓣的游离及转位：切开皮瓣的上缘及其上方轴心线的皮肤，真皮下带薄层脂肪向两侧锐性游离筋膜皮下组织瓣的皮肤层;然后切开筋膜皮下组织瓣的上缘，结扎切断小隐静脉，如需重建感觉，则向近端游离一定长度的腓肠内外侧皮神经，并将其带入皮瓣;切开筋膜皮下组织瓣及皮瓣的两侧，并于深筋膜下平面游离，且游离筋膜蒂至穿支处。如合并跟腱止点断裂或跟腱缺损，则以腓骨短肌腱转位重建跟腱;如创面合并有跟底空洞形成，则皮瓣远端带筋膜皮下组织瓣用来填塞空腔，控制感染;如创面位于跟

7、底，则将腓肠神经与受区皮神经吻合。皮瓣与创缘皮肤无张力缝合。 供区处理：创面宽度<45 cm可直接缝合，>5 cm者，适当缩小创面后取皮片移植覆盖。 2 结 果 58例皮瓣中，46例完全存活，12例远端浅表或部分坏死，经换药、期清创缝合或植皮后创面愈合。经术后134个月随访，皮瓣外观均较满意，感染控制且无复发，无慢性溃疡及压疮形成。行腓肠神经与受区皮神经吻合的13例皮瓣，经术后平均12个月随访，均恢复保护性痛触觉，皮瓣两点辨别觉为820 mm;行腓骨短肌腱重建跟腱9例，术后跟腱未发生再次断裂，行走功能均基本恢复正常。 典型病例： 患

8、者，男，9岁，因摩托车轮绞伤致右跟骨骨折，跟底、跟后区皮肤软组织缺损10 d入院。创面缺损面积8 cm×7 cm，有脓性分泌物。术中行感染坏死病灶清除，见跟骨后下部分缺损，行远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复跟底、跟后区皮肤软组织缺损，皮瓣切取面积10 cm×9 cm，旋转点位于外踝上6.5 cm处，筋膜蒂长宽6.5 cm×4 cm，且行腓肠中间皮神经与足背内侧皮神经吻合，供区适当缩小创面后，全厚皮片植皮覆盖。术后皮瓣及供区植皮完全成活。术后3个月随访，皮瓣外观较满意，感染无复发，无溃疡，

9、足底无压疮，皮瓣恢复保护性痛触觉，两点辨别觉为15 mm(图1)。 图1a 受区感染病灶清除后皮瓣设计 图1b 皮瓣的切取及转位 图1c 术后3个月随访 3 讨 论 3.1 足跟区的解剖学特点 足跟底区是足负重最重要的区域。足跟底皮肤软组织结构与身体其他部分相比具有特殊性：具有厚的角质层，皮肤与跟骨之间有韧带相连，皮下脂肪层较厚，有较多致密的纤维间隔。因此足跟底皮肤具有耐磨、耐压、耐缓冲振荡和负重行走的功能5,6。故对足底部皮肤软组织缺损的修复应尽可能满足以下要求：(1)要有足够的厚度，抗磨耐压，还必须有感觉，如若使用无感觉的皮瓣关闭创面，则易出现溃疡，有被磨破、烫伤、冻伤的可能，而且由于无感觉传