食管癌的放射治疗进展

1、.食管癌的放射治疗及其进展食管癌的放射治疗及其进展.第一部分第一部分概概 述述.概述概述 世界恶性肿瘤中居第世界恶性肿瘤中居第6位位 我国是食管癌高发国家，其死亡率居第我国是食管癌高发国家，其死亡率居第4位位(17.38/10万万) 在我国某些地区，食管癌居恶性肿瘤发病在我国某些地区，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位率和死亡率的第一位 .概述概述 7080%为中晚期，少数为早期病人为中晚期，少数为早期病人 5年生存率只有年生存率只有30%左右左右 早期诊断和手术为主的综合治疗以提高早期诊断和手术为主的综合治疗以提高5年年生存率将是今后努力的方向生存率将是今后努力的方向.概述概述 1913

2、年年Torek首次报道成功切除下段食管癌，首次报道成功切除下段食管癌，但病人术后遗留一人工外置管。但病人术后遗留一人工外置管。 1938年年Marshall和和Adams完成第一例食管完成第一例食管癌切除胸内食管胃直接吻合。癌切除胸内食管胃直接吻合。 1940年年4月我国吴英恺教授进行了第一例食月我国吴英恺教授进行了第一例食管癌切除，开创了我国食管外科的历史管癌切除，开创了我国食管外科的历史 .不治疗的食管癌的自然过程： 食管癌（普查）食管癌（普查） 死亡死亡河南河北（2319例）早期阶段：从普查出现吞咽困难的时间 中晚期阶:吞咽困难、充盈缺损死亡 （3年）.食管癌的发生是多种因素所致食管癌的

3、发生是多种因素所致 化学因素：亚硝胺化学因素：亚硝胺 生物性病因：真菌生物性病因：真菌 缺乏微量元素：硒、钼等缺乏微量元素：硒、钼等 缺乏维生素：是食管癌高发区的一个共同缺乏维生素：是食管癌高发区的一个共同特点特点 饮食习惯饮食习惯 遗传易感因素遗传易感因素.食管癌流行病学小结食管癌流行病学小结 家族史、烫食和饮酒为最重要发病因素。家族史、烫食和饮酒为最重要发病因素。 河南省食管癌死亡率由河南省食管癌死亡率由1984年的年的35.91/10 万下降万下降到到2002年的年的15.51/10 万万,下降了约下降了约50%。 全国看食管癌死亡率下降了全国看食管癌死亡率下降了7.70%，但并不明显。

4、，但并不明显。 城市食管癌的死亡率在明显下降（下降城市食管癌的死亡率在明显下降（下降29.21%）。）。 农村食管癌的死亡率略有下降（下降农村食管癌的死亡率略有下降（下降3.14%）并）并不明显不明显.动脉血供动脉血供 颈段食管颈段食管 甲状腺动脉分支、气管支气管动脉分支甲状腺动脉分支、气管支气管动脉分支 胸段食管胸段食管 食管支、支气管动脉分支食管支、支气管动脉分支 腹段食管腹段食管 胃左动脉分支、脾动脉分支胃左动脉分支、脾动脉分支 .静脉回流静脉回流 颈段食管颈段食管 甲状腺下静脉甲状腺下静脉 胸段食管胸段食管 奇静脉和半奇静脉奇静脉和半奇静脉 腹段食管腹段食管 胃左静脉分支、脾静脉分支胃

5、左静脉分支、脾静脉分支 上皮下（粘膜下）静脉网上皮下（粘膜下）静脉网 垂直分布于食管全长，尤以下段食管为主，回流于垂直分布于食管全长，尤以下段食管为主，回流于 门静脉系统门静脉系统.淋巴回流淋巴回流 粘膜和粘膜下两条垂直通路，并互相交通粘膜和粘膜下两条垂直通路，并互相交通（垂直回流：横向回流（垂直回流：横向回流6：1） 颈段食管颈段食管 颈内静脉周围、锁骨上淋巴结颈内静脉周围、锁骨上淋巴结 中段食管中段食管(胸廓入口至气管分杈与贲门中点胸廓入口至气管分杈与贲门中点) 食管旁和食管周围淋巴结食管旁和食管周围淋巴结 下段食管下段食管 膈下贲门周围、胃小弯胃左周围、腹腔干淋巴结膈下贲门周围、胃小弯胃

6、左周围、腹腔干淋巴结.组织学组织学 髓质型：多数累及食管全周髓质型：多数累及食管全周或大部分，最多见。或大部分，最多见。 溃疡型：阻塞程度较轻，但溃疡型：阻塞程度较轻，但外侵较重。外侵较重。 蕈伞型：突向腔内，与周围蕈伞型：突向腔内，与周围的粘膜境界清楚。的粘膜境界清楚。 缩窄型：即硬化型，明显的缩窄型：即硬化型，明显的环形狭窄，较早出现阻塞。环形狭窄，较早出现阻塞。.临床特点临床特点 食管癌多见于胸中段，下段次之，上段较少。多食管癌多见于胸中段，下段次之，上段较少。多为鳞癌，少见有：腺癌、小细胞癌等。为鳞癌，少见有：腺癌、小细胞癌等。 早期食管癌多数局限于粘膜表面，不见明显肿块。早期食管癌多

7、数局限于粘膜表面，不见明显肿块。中、晚期癌肿逐渐累及食管全周，可穿透全层，中、晚期癌肿逐渐累及食管全周，可穿透全层，侵犯周围器官、组织。侵犯周围器官、组织。 扩散及转移：直接侵犯周围组织；淋巴转移多见，扩散及转移：直接侵犯周围组织；淋巴转移多见，血行转移较晚。血行转移较晚。国内临床病理分期：国内临床病理分期：分期分期 长度长度 范围范围 转移转移早期早期 0 不规定不规定 限于粘膜（原位癌）限于粘膜（原位癌） ( -) I 5cm 侵及肌层或外侵侵及肌层或外侵 局淋（局淋（+）晚期晚期 5cm 明显外侵明显外侵 远处淋（远处淋（+）.临床表现临床表现 早期：症状不明显。常有：咽下食物梗噎早期：

8、症状不明显。常有：咽下食物梗噎感；胸骨后烧灼样、针刺样疼痛感；食管感；胸骨后烧灼样、针刺样疼痛感；食管内异物感、食物停滞感。症状时轻时重，内异物感、食物停滞感。症状时轻时重，进展缓慢。进展缓慢。 中晚期：典型症状：进行性咽下困难。中晚期：典型症状：进行性咽下困难。 侵犯周围器官、组织的相应症状。侵犯周围器官、组织的相应症状。 远处转移症状。远处转移症状。.诊断诊断 食管钡餐食管钡餐X线造影线造影 早期：早期：a.食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断现象；断现象；b.小的充盈缺损；小的充盈缺损；c.小龛影；小龛影；d.局局限性管壁僵硬，蠕动中段。限性管壁僵硬，蠕动中段。 中、晚

9、期中、晚期 ：明显的不规则狭窄和充盈：明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，常伴有狭窄上方食管不缺损，管壁僵硬，常伴有狭窄上方食管不同程度的扩张。同程度的扩张。.诊断诊断 纤维食管镜检查：适合于有临床症状或怀纤维食管镜检查：适合于有临床症状或怀疑而又未能明确诊断者。疑而又未能明确诊断者。 胸部胸部CT：用于判断食管癌的浸润程度，外：用于判断食管癌的浸润程度，外侵程度及与周围器官组织的关系。为外科侵程度及与周围器官组织的关系。为外科手术的可能性、手术方案提供帮助。手术的可能性、手术方案提供帮助。 带网气囊拉网脱落细胞检查：用于普查筛带网气囊拉网脱落细胞检查：用于普查筛选诊断。选诊断。.CT、 M

10、RI 及及PET在食管癌诊断中的应用（一）在食管癌诊断中的应用（一） CT 检查对于早期食管癌的诊断帮助不大。检查对于早期食管癌的诊断帮助不大。 CT可以显示中、可以显示中、 晚期食管癌与临近纵隔器晚期食管癌与临近纵隔器官结构的关系，纵隔内、食管旁、腹腔内官结构的关系，纵隔内、食管旁、腹腔内的肿大淋巴结以及其他脏器内有无转移。的肿大淋巴结以及其他脏器内有无转移。 CT增强扫描有助于判断肿瘤对血管等器官增强扫描有助于判断肿瘤对血管等器官有无侵犯及侵犯程度。有无侵犯及侵犯程度。 CT 检查对于肿大淋巴结的性质判定尚缺乏检查对于肿大淋巴结的性质判定尚缺乏特异性。特异性。.CT、 MRI 及及PET

11、在食管癌诊断中的应用（二）在食管癌诊断中的应用（二） MRI 在食管癌诊断方面的价值与在食管癌诊断方面的价值与CT 相似相似,有些方面似不及有些方面似不及CT ，近年来有人将内镜与，近年来有人将内镜与MRI 相结合称核磁内镜，用于相结合称核磁内镜，用于腔内疾病的诊断。腔内疾病的诊断。 Stoker 等对食管癌离体标本进行腔内核磁检查，等对食管癌离体标本进行腔内核磁检查，9 例肿瘤例肿瘤中有中有8 例例T 分期正确，分期正确，1 例原位癌由于黏膜下水肿被诊为例原位癌由于黏膜下水肿被诊为T1，在对，在对35 个淋巴结的检查中个淋巴结的检查中5 例出现假阳性，假阴性例出现假阳性，假阴性1 例；例；9

12、 例食管癌中例食管癌中6 例例TN 分期准确分期准确,准确率准确率67 % 。提示腔。提示腔内核磁检查对于食管癌的内核磁检查对于食管癌的T 分期是可行，但对于食管癌的分期是可行，但对于食管癌的N 分期稍逊。分期稍逊。 核磁内镜对食管癌的诊断准确率仍不及超声内镜核磁内镜对食管癌的诊断准确率仍不及超声内镜,对早期对早期食管癌的诊断价值更低。食管癌的诊断价值更低。Kulling 等对比核磁内镜与等对比核磁内镜与EUS , 对于透壁肿瘤核磁内镜与对于透壁肿瘤核磁内镜与EUS 符合者为符合者为11/15 , 淋巴结诊淋巴结诊断相符合者为断相符合者为12/15 。.CT、 MRI 及及PET 在食管癌诊断

13、中的应用（三）在食管癌诊断中的应用（三） PET 检查较少用于早期食管癌的诊断检查较少用于早期食管癌的诊断,主要用于对淋巴结主要用于对淋巴结转移及远处转移的判定转移及远处转移的判定,对临床分期诊断及合理选择治疗对临床分期诊断及合理选择治疗方案有一定价值。方案有一定价值。 PET 比比CT 能够更为准确地发现淋巴结及远处转移能够更为准确地发现淋巴结及远处转移,因而使因而使一部分病人避免了不必要的手术。一部分病人避免了不必要的手术。 Tamura 等认为等认为FDG2 PET 在评价淋巴结转移及肿瘤在评价淋巴结转移及肿瘤N 分分期中比期中比CT 更为准确，但更为准确，但EUS 结合结合CT 检查的

14、准确率要高检查的准确率要高于于FDG2PET 。提出。提出EUS 结合结合FDG2 PET 是判定食管癌是判定食管癌淋巴结转移最为准确的方法。以胆碱为示踪剂的淋巴结转移最为准确的方法。以胆碱为示踪剂的PET 检查检查对纵隔淋巴结转移的诊断比对纵隔淋巴结转移的诊断比FDG2PET 更为准确。更为准确。 虽然虽然PET 在判定食管癌有无淋巴结或全身转移方面有很高在判定食管癌有无淋巴结或全身转移方面有很高的价值的价值,但此检查费用较高但此检查费用较高,目前尚难以普及应用目前尚难以普及应用.食管癌术后阳性淋巴结的分布食管癌术后阳性淋巴结的分布 食管癌术后复发的淋巴结位置食管癌术后复发的淋巴结位置.食管

15、癌原发灶部位与食管癌原发灶部位与 阳性淋巴结分布（阳性淋巴结分布（%）淋巴结部位淋巴结部位食管癌原发灶部位食管癌原发灶部位颈段颈段上胸段上胸段中胸段中胸段下段食管下段食管颈部淋巴结颈部淋巴结14.37.96.55.0纵隔淋巴结纵隔淋巴结11.085.750.165.4腹部淋巴结腹部淋巴结2.931.845.092.5. 纵隔淋巴结分站方法纵隔淋巴结分站方法美国胸科协会（一）美国胸科协会（一） 2R：右上气管旁淋巴结，位于气管中线之右侧，主动脉与肺尖之间。 2L：左上气管旁淋巴结，位于气管中线之左侧，于主动脉弓顶与肺尖之间。 4R：右下气管旁淋巴结，位于气管中线之右侧，于奇静脉上缘与主动脉弓顶之

16、间。 4L：左下气管旁淋巴结，位于气管中线之左侧，于主动脉弓顶与隆突水平之间。.纵隔淋巴结分站方法纵隔淋巴结分站方法美国胸科协会（二）美国胸科协会（二） 7区：隆突下淋巴结，位于隆突下方，不含下叶支气管周围淋巴结。 8区：食管旁淋巴结，位于食管后壁背侧和在隆突下区食管中线两旁（含降主动脉周的淋巴结）。 X区：锁骨上淋巴结。.纵隔淋巴结分站方法纵隔淋巴结分站方法美国胸科协会（三）美国胸科协会（三） 5区：主动脉-肺动脉淋巴结，位于主动脉下方和主动脉旁与左肺动脉左侧。 6区：前纵隔淋巴结，位于升主动脉和无名动脉前方。.纵隔淋巴结分站方法纵隔淋巴结分站方法美国胸科协会（四）美国胸科协会（四） 10R

17、：右气管支气管旁淋巴结，位于气管中线右侧，于奇静脉顶至右上叶支气管开口间。 10L：左主支气管旁淋巴结，位于隆突至左上叶支气管开口之间。 11R ：右侧支气管周围淋巴结。 11L：左侧肺门淋巴结或左支气管周围淋巴结。.大体解剖纵隔分区大体解剖纵隔分区 上纵隔（上区）上纵隔（上区） 胸骨角以上区域。胸骨角以上区域。 中纵膈（中区）中纵膈（中区） 胸骨角和肺门下缘之胸骨角和肺门下缘之间。间。 下纵膈（下区）下纵膈（下区） 肺门下缘以下区域。肺门下缘以下区域。 .92例中段食管癌术后复发肿大淋巴结分布 2区46例 2区13例 4+4区27例 5区7例 6区3例 7+8区31例。.212例食管癌术后（

18、复发）转移淋巴例食管癌术后（复发）转移淋巴结分布情况结分布情况 部部 位位 转移部位数转移部位数 构成比构成比(%) 合合 计计 278 100.食管癌术后复发转移淋巴结几点归纳食管癌术后复发转移淋巴结几点归纳 食管癌手术（发现的）阳性淋巴结的解剖食管癌手术（发现的）阳性淋巴结的解剖分布似乎与食管癌术后复发淋巴结的解剖分布似乎与食管癌术后复发淋巴结的解剖分布不同。分布不同。 术后复发淋巴结主要集中位于中纵隔以上。术后复发淋巴结主要集中位于中纵隔以上。 食管癌术后阳性淋巴结的解剖分布并无此食管癌术后阳性淋巴结的解剖分布并无此特点特点.胃左动脉区淋巴结正&侧位置 正位正位X射线片射线片 侧

19、位侧位X射线片射线片 中心点中心点男男 女女 男男女女 胸胸12椎体上椎体上缘下缘下0.3cm和椎体左缘和椎体左缘外外0 0.3cm交交叉点叉点 胸胸12椎体上椎体上缘水平和椎缘水平和椎体左缘外体左缘外1cm1cm交叉点交叉点 胸胸12椎体椎体上缘下上缘下0.3cm和和椎体前椎体前3.3cm交交叉点叉点 胸胸12椎体椎体上缘水平和上缘水平和椎体前椎体前2.8cm交叉交叉点点 .胃左动脉区淋巴结胃左动脉区淋巴结正位置投影正位置投影 正位正位X射线片（射线片（杨宗贻）杨宗贻） 正位正位X射线片（本组）射线片（本组） 男男 女女 男男女女 椎体左缘椎体左缘内内1.41.4cm椎体左缘椎体左缘外外2.

20、32.3cm 椎体左缘内椎体左缘内0.50.5cm椎体左缘外椎体左缘外1.71.7cm 体中线左体中线左侧侧2.370.81cm 体中线左体中线左侧侧1.92 0.89 cm.胃左动脉区淋巴结胃左动脉区淋巴结侧位置投影侧位置投影 侧位侧位X射线片（射线片（杨宗贻）杨宗贻） 侧位侧位X射线片射线片 （本组）（本组） 中心点中心点男男 女女 男男女女 胸胸12椎椎体上缘体上缘下下0.3cm和椎体和椎体前前3.3cm交叉点交叉点 胸胸12椎体上椎体上缘水平和椎缘水平和椎体前体前2.8cm交叉点交叉点1/2T12前前3.240.67cm 1/2T12前前2.91 0.74 cm.气管食管沟淋巴结解剖气

21、管食管沟淋巴结解剖 气管食管沟位于胸廓入口附近，食管气管气管食管沟位于胸廓入口附近，食管气管之间的沟内。之间的沟内。 上自甲状腺水平下至上纵隔与喉返神经同上自甲状腺水平下至上纵隔与喉返神经同时走行于气管和食管之间。时走行于气管和食管之间。 此组淋巴结位置深此组淋巴结位置深,较难扪及。较难扪及。 位于颈根部的气管食管沟淋巴结是颈段、位于颈根部的气管食管沟淋巴结是颈段、上胸段食管的主要引流淋巴结。上胸段食管的主要引流淋巴结。.气管食管沟淋巴结临床解剖特点气管食管沟淋巴结临床解剖特点 肺癌可伴气管食管沟淋巴结转移，但这是肺癌的肺癌可伴气管食管沟淋巴结转移，但这是肺癌的较后淋巴结转移组，一般出现在纵隔

22、淋巴结转移较后淋巴结转移组，一般出现在纵隔淋巴结转移之后，而且到这样高的位置是比较少见的。之后，而且到这样高的位置是比较少见的。 气管食管沟淋巴结位置很深又偏下，除非足够大，气管食管沟淋巴结位置很深又偏下，除非足够大，临床才能扪及。临床才能扪及。 淋巴结很小就可出现明显的临床症状，易浸润喉淋巴结很小就可出现明显的临床症状，易浸润喉返神经，造成声音嘶哑。返神经，造成声音嘶哑。 影像学诊断最好用影像学诊断最好用CT。.气管食管沟淋巴结气管食管沟淋巴结 气管食管沟淋巴结是否有转移与肿瘤部位气管食管沟淋巴结是否有转移与肿瘤部位及肿瘤及肿瘤T 分期无明显相关性分期无明显相关性( P = 0.1087 ,

23、 P =0.1345)。 CT观察气管食管沟淋巴结，最小者观察气管食管沟淋巴结，最小者0.3 cm，最大最大2.5 cm，平均，平均1.0 cm。 CT 检查发现气管食管沟淋巴结个数的敏感检查发现气管食管沟淋巴结个数的敏感性与特异性分别为性与特异性分别为87.50 %(14/ 16) 和和98.47 %(257/ 261) ,阳性预测值阳性预测值77.78 %(14/ 18) ,阴性预测值阴性预测值99.23 %(257/ 259) ,符合率为符合率为97.83 %(271/ 277) .食管癌的T分级标准： TX：原发肿瘤不能测定：原发肿瘤不能测定 T0：无原发肿瘤的证据：无原发肿瘤的证据

24、Tis：原位癌：原位癌 T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2：肿瘤侵及肌层：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管纤维膜：肿瘤侵及食管纤维膜 T4：肿瘤侵及邻近器官：肿瘤侵及邻近器官 .食管癌的N分级标准： Nx: 区域内淋巴结不能测定区域内淋巴结不能测定 N0：无远处转移：无远处转移 N1：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移 .食管癌的M分级标准： Mx:远处转移不能测定远处转移不能测定 M0：无远处转移：无远处转移 M1：有远处转移：有远处转移 胸上段食管癌胸上段食管癌: M1a 颈淋巴结转移颈淋巴结转移 M1b 其它远处转移其它远处转移 胸中段食管癌胸中段食管癌:

25、 M1a 没有应用没有应用 M1b 非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移 胸下段食管癌胸下段食管癌: M1a 腹腔动脉淋巴结转移腹腔动脉淋巴结转移 M1b 其它远处转移其它远处转移 .食管癌TNM分期标准 0期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 IIA期 T2 N0 M0 ；T3 N0 M0 IIB期 T1 N1 M0 ；T2 N1 M0 III期 T3 N1 M0 ；T4 Any N M0 IV期 Any T Any N M1IVA期 Any T Any N M1aIVB期 Any T Any N M1b.治疗治疗 外科治疗 放射治

26、疗 化学治疗 综合治疗.食管癌的新辅助化疗食管癌的新辅助化疗 在肿瘤负荷较小时进行化疗有利于增加在肿瘤负荷较小时进行化疗有利于增加 化化 疗疗的有效率，减少耐药的发生；的有效率，减少耐药的发生； 在术前患者耐受性较好时，给药可以用较大在术前患者耐受性较好时，给药可以用较大的剂量以达到更好的治疗效果；的剂量以达到更好的治疗效果； 有助于提高根治性切除率，改善对肿瘤局部有助于提高根治性切除率，改善对肿瘤局部的控制，可针对食管癌早期易发生转移的特点，的控制，可针对食管癌早期易发生转移的特点，治疗可能已经存在的隐匿性微转移。治疗可能已经存在的隐匿性微转移。.术后化疗术后化疗 常用方案常用方案 DF方案

27、方案 DDP 30mg/m ivp d1-2 5-FU 500mg/m ivp d1-5 BVD方案方案 NP方案方案 DDP 30mg/m ivp d1-2 NVB 30mg/m iv d1,5 .同期放化疗同期放化疗 放化疗同时进行理论上可以兼顾肿瘤放化疗同时进行理论上可以兼顾肿瘤局部和可能存在的微转移灶；局部和可能存在的微转移灶； 具有增加肿瘤细胞对放疗之敏感性的具有增加肿瘤细胞对放疗之敏感性的作用，同期使用可加强局部控制的力度，作用，同期使用可加强局部控制的力度，减少放疗剂量以降低毒副反应，提高治疗减少放疗剂量以降低毒副反应，提高治疗的依从性和疗效。的依从性和疗效。 .第二部分第二部分

28、食管癌的放射治疗食管癌的放射治疗.食管癌照射范围变迁食管癌照射范围变迁 局部照射野局部照射野 传统野传统野 钡片所见肿瘤部位、长度和食管轴向钡片所见肿瘤部位、长度和食管轴向 常规野常规野 钡片所见加钡片所见加CT扫描扫描 根据肿瘤实际范围根据肿瘤实际范围 三维立体适形照射野三维立体适形照射野 束流调强照射野束流调强照射野 图像引导放射治疗图像引导放射治疗. C.- contour T.- target I.- isodosesCTI特例特例: X()-Knife X刀刀(伽玛刀）伽玛刀）CTICTIIGRT.胸段食管癌传统照射野胸段食管癌传统照射野 应用时间应用时间 19601990年年 照射

29、野照射野 一前（一前（6cm)野野 二后二后(5cm)斜野成角斜野成角 治疗技术限制治疗技术限制 缺点缺点 90等剂量区过于狭窄等剂量区过于狭窄 肿瘤靶区有效覆盖很差肿瘤靶区有效覆盖很差 50%病人的部分肿瘤被漏照病人的部分肿瘤被漏照 适形度很差剂量分布均匀度也差适形度很差剂量分布均匀度也差.左后斜左后斜前垂直野前垂直野右后斜右后斜.单纯放射治疗单纯放射治疗. 外照射是食管癌放疗常规选择外照射是食管癌放疗常规选择,但其但其5年生存率仅年生存率仅8%左右左右 主要失败原因为局部未能控制或复发。文献报告主要失败原因为局部未能控制或复发。文献报告局部治疗失败占全部失败局部治疗失败占全部失败60%88

30、% 如何提高局部控制率如何提高局部控制率,降低局部复发率是当前提高降低局部复发率是当前提高食管癌放疗疗效的关键食管癌放疗疗效的关键 放疗技术的革新如三维适形放疗放疗技术的革新如三维适形放疗,强调治疗能更准强调治疗能更准确地照射肿瘤。故有可能提高放疗对食管癌的局确地照射肿瘤。故有可能提高放疗对食管癌的局部控制率进而提高生存率部控制率进而提高生存率. 施学辉等施学辉等1997年报告食管癌后程加速超分割放疗的年报告食管癌后程加速超分割放疗的随机分组研究随机分组研究,取得了阳性结果取得了阳性结果 治疗方法为常规照射组为治疗方法为常规照射组为68.4 Gy/7.6W,1.8Gy/(次次d),每周每周5天

31、。后程加速超分割放疗组为常规照射天。后程加速超分割放疗组为常规照射41.6 Gy/4.6 W后后,改为改为1.5 Gy2次次/d,27 Gy/(18次次9 d),总总剂量为剂量为68.4 Gy/6.4 W 后程加速超分割放疗组后程加速超分割放疗组1、3及及5年生存率分别为年生存率分别为72.1%、41.9%及及32.6%,而常规照射组为而常规照射组为47.6%、19.0%及及14.3% 20032004两年内后程加速超分割放疗食管癌的报告两年内后程加速超分割放疗食管癌的报告有有13篇篇,多为阳性结果多为阳性结果,例数均不多例数均不多,缺少多中心随机分缺少多中心随机分组大量病例证实其疗效组大量病

32、例证实其疗效.放射治疗放射治疗 根治性放疗 姑息性放疗.放射治疗照射方法放射治疗照射方法 体外照射 腔内照射 术前放疗 术后放疗.问题提出 食管癌术后放疗是否全纵隔照？.术后放射治疗范围修改术后放射治疗范围修改临床靶区靶区 双锁骨上区域双锁骨上区域部分纵隔或全纵隔区域部分纵隔或全纵隔区域吻合口吻合口 放疗剂量: .食管癌术后小野放疗食管癌术后小野放疗 根据手术前胸部根据手术前胸部CT 和食管钡餐片所示肿瘤和食管钡餐片所示肿瘤实际侵犯范围和手术的银夹标记设定。实际侵犯范围和手术的银夹标记设定。 照射野，靶区仅包括原肿瘤瘤床残留肿瘤照射野，靶区仅包括原肿瘤瘤床残留肿瘤(包括术后残留肿瘤包括术后残留

33、肿瘤)，瘤床上下放，瘤床上下放3 5 (cm).术前有计划非随机放射治疗术前有计划非随机放射治疗与美国NCCN-2008年版食管癌使用指南相似 分期为T4N0-1M0 年龄68岁 KS评分70分 术前放疗/-化疗手术治疗 总剂量为总剂量为40Gy-50Gy40Gy-50Gy2020次次-25/4-5-25/4-5周）周） 适形放疗技术适形放疗技术. 正位照射野外界正位照射野外界向内移（缩小向内移（缩小 ） 1厘米厘米 左右左右 。 .气管食管沟淋巴结放疗剂量与复发气管食管沟淋巴结放疗剂量与复发 对锁骨上进行预防照射对锁骨上进行预防照射 组别组别 剂量剂量 转移率转移率 A组组 0Gy 20.0

34、% B组组 45Gy 9.6% C组组 45Gy 0.0%.三维适形和调强适形放射治疗进展三维适形和调强适形放射治疗进展. 定位定位 包括包括CT模拟定位与常规模拟定位模拟定位与常规模拟定位 传统的治疗采取常规模拟定位传统的治疗采取常规模拟定位,钡餐透视下确定射野中钡餐透视下确定射野中心心,食管造影能很好地显示病变部位、病变实际长度和食管造影能很好地显示病变部位、病变实际长度和大体大体X线分型线分型,但不能充分显示肿瘤外侵情况、纵隔淋巴但不能充分显示肿瘤外侵情况、纵隔淋巴结转移以及邻近器官有无受侵等结转移以及邻近器官有无受侵等 胸部胸部CT扫描能够准确显示肿瘤局部浸润情况扫描能够准确显示肿瘤局

35、部浸润情况,可以弥补可以弥补食管钡餐造影的不足食管钡餐造影的不足 CT模拟定位更为精确模拟定位更为精确,以肿瘤为中心进行模拟定位以肿瘤为中心进行模拟定位,结合结合X线模拟机上通过食管吞钡确定照射野长度是否足够线模拟机上通过食管吞钡确定照射野长度是否足够,能能确保确保80%90%等剂量曲线包全肿瘤等剂量曲线包全肿瘤. 治疗计划的设计治疗计划的设计 食管癌的食管癌的3D-CRT和和IMRT中中,首先要根据首先要根据ICRU62文件文件确定靶区确定靶区,包括大体包括大体GTV,临床靶区临床靶区(CTV),计划靶区计划靶区(PTV),其次还要确定靶区周围正常组织的耐受剂量其次还要确定靶区周围正常组织的

36、耐受剂量 早期食管癌可发生单一的淋巴结转移早期食管癌可发生单一的淋巴结转移,T1及及T2期发生期发生单一淋巴结转移占单一淋巴结转移占46%,T3及及T4期发生单一淋巴结转期发生单一淋巴结转移占移占17 任何部位、任何大小、任何深度的食管癌均能引起气任何部位、任何大小、任何深度的食管癌均能引起气管食管沟淋巴结转移管食管沟淋巴结转移 因此因此PTV同时应包括食管旁淋巴结区同时应包括食管旁淋巴结区,上胸段病灶包上胸段病灶包括气管食管沟淋巴结区括气管食管沟淋巴结区,中胸段包括气管分叉下淋巴中胸段包括气管分叉下淋巴结区结区 食管癌放疗时食管癌放疗时CTV在在GTV范围纵向向上外扩范围纵向向上外扩2.0

37、cm,纵向向下外扩纵向向下外扩3.5 cm是较为合理的范围是较为合理的范围.食管癌三维适形放疗靶区定义范围食管癌三维适形放疗靶区定义范围 GTV影像学食管造影片或模拟机定位显示长度影像学食管造影片或模拟机定位显示长度 内窥镜食管镜和内窥镜食管镜和/或腔内超声可见病变长度或腔内超声可见病变长度 CT扫描纵隔窗显示原发灶前后左右大小范围扫描纵隔窗显示原发灶前后左右大小范围 短径短径1.0cm 肿大淋巴结肿大淋巴结 CTV GTV前后左右方向均匀外放前后左右方向均匀外放0.5-0.8cm （每层平（每层平面观测）面观测） 外放后根据解剖部位和淋巴引流区域修改调整外放后根据解剖部位和淋巴引流区域修改调

38、整 PTVCTV外放外放0.3-0.5cm(根据系统误差和摆位误差）根据系统误差和摆位误差）.食管癌三维适形放疗靶区定义范围食管癌三维适形放疗靶区定义范围 CTV 需预防照射的淋巴结引流区需预防照射的淋巴结引流区 胸上段胸上段 锁骨上锁骨上 、食管旁、食管旁、2区、区、4区、区、5区、区、7区、区、8区区 胸中段胸中段 食管旁、食管旁、2区、区、4区、区、5区、区、7区、区区、区 ？ 胸下段胸下段 食管旁、食管旁、4区、区、5区、区、7区、区胃左贲门周围区、区胃左贲门周围 PTV在在CTV1基础上各外放基础上各外放0.50.cm. GTV的勾画的勾画 食管癌食管癌GTV包括食管原发肿瘤和肿大的

39、淋巴结包括食管原发肿瘤和肿大的淋巴结 一般认为一般认为CT模拟后靶区勾画需要结合多种影像学资模拟后靶区勾画需要结合多种影像学资料如食管造影、内窥镜检、料如食管造影、内窥镜检、PET或超声内镜或超声内镜(EUS)等等共同决定共同决定 正常食管壁在正常食管壁在CT层面上厚度层面上厚度3mm,当食管壁厚度当食管壁厚度5mm时则被认为是异常时则被认为是异常,因此通常认为食管壁厚度因此通常认为食管壁厚度超过超过5mm时应将其包括在时应将其包括在GTV范围内范围内 PET显示食管病变长度平均显示食管病变长度平均5.4cm,内窥镜检病变长度内窥镜检病变长度平均平均5.1cm,CT勾画食管病变长度平均勾画食管病变长度平均6.77cm。可见。可见CT勾画勾画GTV长度明显长于长度明显长于PET的结果的结果. CT对于淋巴结的判定标准目前也有争论对于淋巴结的判定标准目前也有争论,这给这给临床医生勾画淋巴结临床医生勾画淋巴结GTV带来困难。有报道认带来困难。有报道认为胸腔内淋巴结直径为胸腔内淋巴结直径1cm要诊断为转移要诊断为转移 与与CT相比相比,PET对胸内淋巴结的诊断具有明显对胸内淋巴结的诊断具有明显的优势。很多研究在以病理结果为金标准的基的优势。很多研究在以病理结果为金标准的基础上比较了础上比较了CT和和PET对胸内淋巴结诊断价值对胸内淋巴结诊断价值,研究显示研究显示PE