HFAESC专家共识心力衰竭的临床实践更新(全文版)

1、HFA/ESC专家共识:心力衰竭的临床实践更新（全文版）在2019年欧洲心衰大会上，作为2021年新版心衰指南之前的过渡， 发表了专家共识。该专家共识提倡指导性推荐的证据支持、做出实用性的 评价以及强调新的研究领域及其对心衰管理可能产生的影响。2019 HFA专家共识基于最新大型临床研究的新推荐，包括：钠-葡萄糖协同转运蛋 白2 （SGLT2）抑制剂在2型糖尿病中的应用、利伐沙班在心衰中的应用、 ICD在非缺血性心衰中的应用、心衰的远程医疗、氯苯唑酸在心脏转甲状 腺素蛋白淀粉样变性中的作用、二尖瓣夹合术治疗功能性二尖瓣关闭不全 以及心衰患者的房颤消融等。1、药物治疗1.1应用SGLT2抑制剂预

2、防心衰近期，各大临床研究先后发现 SGLT2与减少心衰住院和心血管死亡 有关。EMPA REG OUTCOME的研究结果发现：恩格列净可减少 30 % 的全因死亡、38 %的心血管死亡和 35 %的心衰住院。DECLARE TIMI 58 研究发现：达格列净可减少心衰住院事件。CANVAS 研究发现：卡格列净可减少心衰住院事件。CREDENCE研究发现：卡格列净可减少 39 %的 心衰住院和22 %的心血管死亡。DAPA HF的研究结果发现，在心衰标 准治疗基础上，加用达格列净可显著降低心血管死亡或心衰恶化（因心衰住院或紧急就诊)风险达 26 %( P=0.00001 )，其中心血管死亡风险显

3、 著下降18 %( P=0.03 )，心衰恶化风险显著下降 30 %( PV 0.001 )，在 伴或不伴糖尿病患者中结果保持一致。加用达格列净可显著降低心衰患者 全因死亡风险达17 %( P=0.022 )，显著改善患者堪萨斯城心肌病问卷 (KCCQ)生活质量评分，改善率为 15 %( PV 0.001 )。在DAPA HF研 究中，达格列净表现出与既往一致安全性。2016年ESC指南已建议2型糖尿病患者应用恩格列净以预防或延缓 心衰及延长寿命。基于以上证据，2019 HFA专家共识建议2型糖尿病合并心血管疾病或高危因素的患者应用坎格列净/达格列净以预防或延缓心衰住院。暂不推荐已存在心衰的患

4、者应用SGLT2抑制剂。1.2沙库巴曲缬沙坦可替代 ACEI/ARB作为起始治疗近年来，沙库巴曲缬沙坦的三大临床研究相继发表，治疗领域覆盖了 心衰疾病全程。研究发现沙库巴曲缬沙坦代替 ACEI/ARB可使心衰患者更 加获益。其中，PARADIGM HF二次分析显示：沙库巴曲缬沙坦较依那 普利获益更多。TRANSITION 研究结果发现：早期使用沙库巴曲缬沙坦 安全、耐受良好。PIONEER HF研究发现：在急性失代偿性心力衰竭中， 沙库巴曲缬沙坦较依那普利更大幅度降低NT proBNP，心衰相关不良事件数更少。PARAGON HF研究结果显示，与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦组主要复合终点事件的发

5、生率数值上降低了13 %( P= 0.059 )，其下降幅度不具有显著的统计学差异。但是该研究的总体证据提示沙库巴 曲缬沙坦对于射血分数保留心衰（HFpEF ）患者仍有很多临床获益：研 究者报告的主要终点事件取得了统计学显著差异（P=0.014 ）;购第一次证实一些特定亚组的 HFpEF患者有临床获益，包括在 LVEFV57 %的患者 人群中以及女性患者中，沙库巴曲缬沙坦可显著降低主要终点风险；沙 库巴曲缬沙坦可显著降低肾脏事件（肾性死亡、终末期肾病或相对于基线 eGFR下降50 %）风险（P=0.002 ）。在安全性方面， PARAGON HF 研究也证明了沙库巴曲缬沙坦良好的安全性和耐受性

6、，高血钾发生率以及 血肌酐清除率升高的患者比例都显著低于对照组。正在进行的PARADISEMl研究结果有望提供更多证据。基于以上证据，2019 HFA专家共识建议：对于应用优化三联（ACEI/ARB、B阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）治疗后仍有症状的门诊射血 分数减低心衰（HFrEF）患者，推荐用沙库巴曲缬沙坦替代 ACEI/ARB以 减少心衰住院和死亡风险。对于新发心衰或慢性失代偿心衰的患者，也 许可考虑起始使用沙库巴曲缬沙坦进行治疗。1.3钾结合剂可用于心衰患者的高钾血症管理AMETHYST DN研究的结果显示：Patiromer 能有效维持正常血 钾且在使用过程中（52周）耐受性良好。一项纳入

7、 63名血钾正常的心衰合并慢性肾脏疾病（CKD）患者的研究结果发现：使用Patiromer有助于启动和上调螺内酯治疗。基于以上证据，2019 HFA专家共识建议：在心衰合并或不合并CKD的患者中也许可以考虑 Patiromer 和ZS 9来管理高钾血症，能 够帮助更多患者服用盐皮质激素 （MRA ）及RASS抑制剂。在心衰合并 或不合并CKD的患者中可能可以考虑 Patiromer 和ZS 9来帮助上 调滴定醛固酮受体拮抗剂，并避免发生高钾血症。1.4 B受体阻滞剂、坎地沙坦、螺内酯用于射血分数中间值心衰（HFmrEF ）的治疗汇总11个B受体阻滞剂临床试验的荟萃分析结果显示：B受体阻滞剂 可

8、以减少全因死亡和心血管死亡风险。CHARM研究结果发现：事后分析显示坎地沙坦可以减少 HFmrEF患者心衰住院和心血管死亡风险（主要 复合终点），以及减少首次心衰住院的风险和减少反复心衰住院的风险， 但不减少全因死亡或心血管死亡。TOPCAT研究发现：螺内酯可减少心血管死亡、心衰住院和复苏性猝死。基于以上证据，2019 HFA 专家共识建议：门诊症状性 HFmrEF患 者，若为窦性心律，也许可以考虑使用B受体阻滞剂以减少全因死亡和心 血管死亡风险。门诊症状性HFmrEF患者也许可以考虑使用坎地沙坦以减少心衰住院和心血管死亡风险。门诊无禁忌症的症状性 HFmrEF患者 也许可以考虑使用螺内酯以减

9、少心衰住院和心血管死亡风险。1.5氯苯唑酸在心脏转甲状腺素蛋白淀粉样变中（ATTR ）的作用转甲状腺素蛋白性淀粉样变主要由突变或者野生的TTR沉积所致，临床主要表现为心肌病、周围神经病变和自主神经病变等。其诊断金标准 是组织活检+前体蛋白鉴定，磷酸基示踪剂的核素检查可以部分替代组织 活检。ATTR ACT研究结果显示：氯苯唑酸可减少全因死亡和心血管住院 风险（主要终点）、全因死亡风险和心血管住院风险。氯苯唑酸还可延缓 6分钟步行距离和生活质量的下降速率。2019 HFA 专家共识建议：证实是由心脏ATTR所致的症状性心衰患者应考虑使用氯苯唑酸以改善运动能力、提高生活质量、减少心血管住 院和死亡

10、风险。1.6利伐沙班在心衰患者中的应用基于COMMANDER HF研究结果：利伐沙班并不减少心衰住院， 但减少卒中发生率。利伐沙班组主要出血事件增加，但不增加因出血导致 的住院和死亡。以及 COMPASS 研究结果：与阿司匹林组相比，加用利伐沙班减少了卒中和全因死亡风险，但心衰住院、心肌梗死风险并未减少,主要出血事件增加但致命性出血相对更少。2019 HFA专家共识建议：对于门诊合并冠心病、 NYHA分级I/II、LVEF >30 %的心衰患者，也许 可以考虑在使用阿司匹林的基础上加用利伐沙班2.5mg bid 以减少卒中和心血管死亡风险。不推荐在近期有心衰住院史或NYHA分级III/I

11、V的慢性心衰患者中启用利伐沙班治疗。2、程序设备2.1植入式心脏转复除颤器（ICD ）DANISH 研究结果显示：ICD虽然减少了猝死风险，但并不减少全 因死亡。亚组分析显示，不同年龄段中ICD对全因死亡的作用效果不同，在年龄V 59岁年龄组中，ICD植入可减少约50 %的全因死亡风险，但在 年龄>68岁的患者中，则可能不利于预后。2019 HFA专家共识建议：对于具有以下特点之一的非缺血性射血分数减 低心衰（HFrEF ）患者也许不考虑ICD治疗：年龄70岁；有严重症 状的患者（NYHA分级为III/IV级）；有减少寿命的合并症（如严重的 肺部疾病、IV期慢性肾脏病）等。这类患者死亡往

12、往更可能是由其他原因 而非猝死所致。2.2房颤消融目前没有在心衰患者中观察肺静脉消融或房室结消融治疗阵发性房 颤的大型临床研究。然而，可以确定阵发性房颤与治疗后仍存在显著的症 状加重有关，因此如果肺静脉消融失败，应当考虑房室结消融。CASTLEAF研究结果发现：消融较药物降低主要临床终点（全因死亡和心衰住 院）、全因死亡、心血管死亡、心衰住院风险。其中，对于LVEF>25 %、NYHA分级II级和V 65岁的患者获益可能更大。2019 HFA专家共识建议：在按指南治疗后仍有症状性阵发性房颤 且影响日常生活的心衰患者中，也许可以考虑肺静脉消融。阵发性发作 引起严重症状且肺静脉消融失败或无法

13、进行肺静脉消融者，也许可以考虑 房室结消融+双室起搏。有植入性器械治疗且合并持续性房颤的HFrEF患者，若考虑可能恢复和维持窦性心律，特别是当心衰症状加重与房颤发 作有关，也许可以考虑肺静脉消融。 不推荐已使用 CRT、合并房颤且心 率控制良好的心衰患者进行房室结消融，因为目前缺乏消融优于药物心率 控制的临床获益证据。2.3二尖瓣夹合术（ MitraClip ）COAPT研究结果显示：二尖瓣夹合术可减少心衰住院、降低全因死 亡率以及提高六分钟步行距离超过50m。因此，2019专家共识建议：推荐合并有继发性（如功能性）二尖瓣返流的心衰患者求助多学科心衰团队以决定后续心衰管理。符合COAPT入选标

14、准的HFrEF患者或许可以考虑应用二尖瓣夹合术减少二尖瓣反流。2.4中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）的治疗在SERVE HF研究中合并CSA的HFrEF患者死亡率很高，因此有 必要了解患者在正压气道通气之前是否已存在CSA o 一项小型研究共纳入151名患者，其中96名合并心衰，但心衰类型不明，随访仅 6个月，结 果显示膈神经刺激可改善暂停低通气指数和症状。2019 HFA专家共识建议：对于怀疑有睡眠呼吸暂停考虑正压通气 面罩治疗的心衰患者，需要先行特定的睡眠试验以诊断睡眠呼吸暂停表现 的特征，尤其是确定睡眠呼吸暂停是以阻塞性还是以中枢性为主。在合 并以CSA为主的心衰患者中，并无足够的证据推荐

15、CSA治疗在心衰中有 何潜在的获益，应避免针对 CSA的治疗，除非存在明显的症状性适应症， 这种情况下应该避免正压通气面罩治疗，也许可以考虑使用膈神经刺激治 疗。2.5心脏收缩力调制术（CCM ）CCM装置在心室除极波后（QRS）的有效不应期内发放脉冲刺激， 该刺激不引起心脏起搏，仅提高心肌收缩力，进而治疗心衰。FiX HF 5C研究结果显示：CCM可提高峰值耗氧量、明尼苏达问卷评分、NYHA分 级和6分钟步行距离。因此，2019 HFA 专家共识建议：HFrEF ( LVEF25 %45 %)的患者也许可以考虑CCM治疗以提高运动能力、改善生活治疗、减轻心衰症状。2.6机械心室辅助装置ROA

16、DMAP 研究结果显示：HeartMate II的患者运动能力和生活质量更高。ENDURANCE研究发现：在适合心脏移植的进展性心衰患者中 比较了 HVAD系统和HeartMate II的治疗效果，发现HVAD系统具有 非劣效性，但卒中和装置故障率较高。MOMENTUM 3研究比较了HeartMate II 和 HeartMate III ，发现使用 HeartMate III 的患者两年生 存率更高，不良事件发生率更低。2019 HFA专家共识建议：对于进展性心衰患者应当优先考虑使用 HeartMate 左室辅助装置治疗，其中 III型优于II型。3、患者管理3.1多学科心力衰竭管理计划有助

17、于改善预后53项RCT的meta分析结果显示：与常规护理相比，护士家访和疾 病管理门诊都降低了全因死亡率；护士家访是最有效的。20项研究的 meta分析结果发现：HF患者的自我管理干预改善了预后。2019 HFA专家共识建议：心衰患者参加多学科心衰管理计划。以家庭为基础和以门诊为基础的计划都可以改善预后。鼓励患者的自我管理策 略。3.2基于运动的心脏康复降低心衰住院风险44项研究的meta分析：运动康复减少了医院整体入院率以及心衰 住院率。2019 HFA 专家共识建议：HFrEF患者参与运动心脏康复计划， 以降低心衰住院风险。3.3远程医疗降低心血管风险TIM HF2研究结果显示：远程监护减少因意外心血管住院或死亡损 失的天数，该研究也观察到远程患者管理