静脉曲张的治疗方法(全文)

1、静脉曲张的治疗方法（全文）静脉曲张是 种常见病多发病，影响大概总人口的20 64 %，主要表现为 3mm直径的浅表静脉迂曲扩张，常见于下肢，-般不致命，主要影响人的生活质量人群中80 %可见蜘蛛静脉（细小的1mm左右口径的小静脉扩张） 是该病的早期表现。在英国其治疗费用十分昂贵，据统计2005年度该病的治疗花费英国国民健康保险体系（NHS ）中将近4000万英镑，静脉溃 疡的治疗费用占NHS预算的2%。大隐静脉（图a）和小隐静脉（图b）曲张静脉曲张的蛀牙表现包括疼痛、沉重、肿胀、不安腿综合征、痉挛和 瘙痒，症状和病情的严重程度有关， 但扩张的直径和症状及生活质量无关。 症状在站立或久坐时加重，

2、抬高患者可以缓解肿胀，行走时由于小腿肌肉 挤压促进深静脉血液回流（肌泵作用）症状可以缓解。静脉曲张主要引起足靴区（踝上）皮肤改变，包括静脉性湿疹（瘀滞 性皮炎）、皮脂硬化、含铁血黄素沉着、溃疡和白色萎缩（溃疡瘢痕）， 还可以引起浅静脉炎和曲张静脉出血。浅静脉炎一般通过非甾体类镇痛消炎药和抗凝药治疗。曲张静脉由于压力较高，一旦碰破出血可以喷得很远，非常吓人，但只要抬高患肢，压 力就会减小，再用局部压迫一般就可以止血。传统上临床采用1994年提出的CEAP分级方法，血管外科学会/美 国静脉论坛推荐使用静脉临床严重性评分（ VCSS），这是由临床医师完 成的，对静脉疾病的9个方面按严重程度从0到3评

3、分。阿伯丁静脉问卷 （AVVQ ）是患者完成的生活质量问卷，包括了13个问题，其他评估工 具包括慢性静脉功能不全问卷（CIVIQ 14和CIVIQ 20 ），静脉功能不 全的流行病学和经济学研究（VEINES ）症状和生活质量评估，一般生活 质量问卷包括健康调查简表（SF 36、SF 12、SF 8）和EuroQoL 5 调查。这几项评估有良好的一致性。静脉曲张的治疗包括多种方式：幵放手术始于1800年代后期，德国外科医生 Friedrich Trendelenburg首次实施了大隐静脉主干（大腿中段）结扎，他在静脉疾病和肺栓塞取栓方面 做了突出贡献，目前一些静脉检查法还是以他的名字命名。19

4、16年John Homa ns 描述了大隐静脉高位结扎（股隐汇合部），Win terbor n 建议在高位结扎基础上做大隐静脉剥脱。 这一方法沿用至今。 主要的副作用是有高达 40 %的神经损伤发生率和 0.54 %的深静脉血栓发 生率。门诊保留静脉的血流动力学治疗（CHIVA ）于1988年由Franceschi首先提出。其理论基础是曲张静脉源于深 浅静脉之间的病理性静脉回路，CHIVA的目的是打断这种回路，该技术依 赖术前解剖学和血流动力学的超声描记，从而找到返流点。有经验的医生 做的CHIVA手术比大隐静脉高位结扎剥脱效果还好，远期复发率低，疼 痛评分和淤青以及残余静脉曲张都低。Pitt

5、aluga提出采用门诊局麻下选择性曲张静脉切除（ASVAL），而不处理返流的大隐静脉，他们的4年随访发现88.5 %的患者症状改善，没有 复发。单纯的曲张静脉切除改善了大隐静脉返流时间、流速峰值和直径， 从而改善静脉血流动力学。弹力带压迫最早1950年见诸报道，减少扩张的静脉池加速静脉回流，减少静脉 瘀滞和返流，可以降低静脉压力改善毛细血管压力差和动脉血流，减轻 CVD症状，防止静脉高压引起的皮肤改变恶化。不耐受弹力袜的概率可能 达到33 %，ABI V 0.9.的不适合穿弹力袜。质量好的弹力袜大概 50 100 英磅一双，每36个月换一双，长期下来也是一笔不小的幵支。European Cla

6、ssification of Compression HosieryClass I 1417 mmHg (light) Varicose veins； mild oedemaClass II 1824 mmHg (medium) Severe varicose veins； mild oedema; prevention of recurrenceClass 111 2535 mmHg (strong) Severe varicose veins； post-phlebitic limb； prevention of ulcer recurren匚e; chronic venous insuf

7、ficiency ；.耳口-厂弹力袜的压力分级：1级14 14mmHg ，2级18 24mmHg ，3 级 25 35mmHg一级压力适用于静脉曲张和中度水肿，二级压力适用于严重区行和中度水肿或溃疡复发，三级压力适用于严重静脉曲张、静脉炎后或复发性静 脉溃疡，慢性静脉功能不全。硬化治疗主要包括三类硬化剂：化学刺激剂（铬酸盐甘油）高渗药（高张盐）清洗剂（十四烷基硫酸钠STS和聚多卡醇POL）泡沫硬化是按药液与空气 1:4比例，用两个注射器连接三通，通过来 回推使其混合。将硬化剂打成泡沫后注射可以提高效能，延长药液作用于 管壁的时间。对于泡沫硬化和传统高位结扎手术的比较，文献上比较矛盾，有人说其效

8、率低，也有文章认为在2年内的效果不比高位结扎差。泡沫硬化的副作用包括过敏、DVT、皮肤色素沉着和组织坏死，尤其是发生药液外渗时。如今 NICE指南推荐超声引导的泡沫硬化作为静脉曲 张的二线治疗。热消融射频 Radiofrequency ablation (RFA)用85 120度的热能通过热损伤闭合功能不全的静脉。射频技术最早在2000年由Goldman 报道使用VNUS Clousure Plus 导管手术。此 后又出现了 VNUS ClousureFast 、Ven efit 导管 Olympus Cel on RFITT 导管等。射频发射主机RFA更能耐受、恢复周期更快、生活质量评分改善

9、。RFA是治疗静脉曲张更微创、安全有效的方法；3年的数据确认其耐久性。静脉内激光消融(EVLA )2001年见诸报道，通过光纤将激光热能导入血管作用在血管壁和血液，其头端温度可以达到 800度，操作中每5秒撤1cm (0.2cm/s )，使 用14W功率能量分布为70J/cm o国外文献提示两年的随访结果满意，术后的疼痛和淤青较少。手术效果和射频类似，大隐静脉闭塞率90 %，不仅可以用于大隐和小隐静脉主干，也可以用于曲张静脉分支。主要并发症 是瘀斑、硬结、麻木和烫伤级浅静脉炎，深静脉血栓的发生率为0.5 %oNICE推荐射频和激光作为躯干静脉功能不全的一线治疗蒸汽治疗（蒸汽静脉曲张系统）通过蒸汽消融导管投送脉冲蒸汽， 温度达到120度，从而破坏血管内 皮和纤维化。最初的研究显示 6个月的闭塞率为65 %，其余的35 %显示 小段再通，没有临床意义。上述这些微创治疗大多需要局部肿胀麻醉。非热能非肿胀消融机械化学血管内消融（MOCA ）使用ClariVein装置。该装置是一个符合系统，包括转动的头端和自动注射硬化剂。没有热能，无需肿胀麻醉，仅需在超声引导下局麻穿刺点。 该装置通过头端的导丝以 3500转/秒的速率旋转刮擦静脉内膜产生机械 破坏，刺激血管痉挛，再通过头端的导管注射液体硬化剂（STS或POL），导管以1 2mm/s的速度回撤。文献报告 8个月的闭塞率为96.7 %。随