外科学：乳甲门脉高压肝胆疾病病例

1、LOGO乳甲，门脉高压，肝胆道乳甲，门脉高压，肝胆道疾病病例疾病病例一患者，男，一患者，男，46岁。诊断：岁。诊断：1）食管胃底静脉曲张；）食管胃底静脉曲张；2）门静脉高压症伴门静脉血栓形成；门静脉高压症伴门静脉血栓形成；3）脾功能亢进症伴）脾功能亢进症伴大片脾梗死；大片脾梗死； 4）肝硬化肝硬化伴肝功能失代偿；伴肝功能失代偿；5）多次硬）多次硬化剂内镜治疗术后；化剂内镜治疗术后； 6）丙型）丙型肝炎肝炎（迁延型）（迁延型）v病史：病史：1）迁延型丙型）迁延型丙型肝炎肝炎病史病史20年；年；2）2005年消年消化道大出血一次；化道大出血一次；3）2010年年03月多次消化道大出血月多次消化道大

2、出血，二次硬化剂内镜治疗；，二次硬化剂内镜治疗；v体检：重度体检：重度贫血贫血貌，肝病面容，无黄疸，中等量腹水，貌，肝病面容，无黄疸，中等量腹水，脾肿大三度，下肢不肿；脾肿大三度，下肢不肿；vCT：肝硬化肝硬化，门静脉高压症，脾肿大伴脾内大片状低，门静脉高压症，脾肿大伴脾内大片状低密度影，食管下段及胃底静脉曲张，门静脉主干及右支密度影，食管下段及胃底静脉曲张，门静脉主干及右支和肠系膜上静脉内充盈缺损，中等量腹水；和肠系膜上静脉内充盈缺损，中等量腹水；v肝功能肝功能Child-C级，血小板级，血小板2.2万，万，WBC1.2+109/L，Hb77g/L。问患者治疗？。问患者治疗？门脉高压病例1门

3、脉高压病例门脉高压病例1解答解答治疗：反复动员病人及家属肝移植，治疗：反复动员病人及家属肝移植，均表示不考虑。在全麻下行选择性均表示不考虑。在全麻下行选择性联合断流术，术中见肝脏明显萎缩联合断流术，术中见肝脏明显萎缩伴结节样变、门奇交通支明显扩张伴结节样变、门奇交通支明显扩张伴多发穿支形成、脐静脉扩张、腹伴多发穿支形成、脐静脉扩张、腹膜后交通支明显开放、脾脏肿大伴膜后交通支明显开放、脾脏肿大伴大片脾梗死、大片脾梗死、2000ml腹水。术后腹水。术后康复尚可。康复尚可。v患者，女性，患者，女性，44岁，因乏力、食后上腹饱胀岁，因乏力、食后上腹饱胀2年余年余入院。既往体健，无手术外伤史，无输血及血

4、制品入院。既往体健，无手术外伤史，无输血及血制品史，无结核、无烟酒嗜好，否认家族肝病史史，无结核、无烟酒嗜好，否认家族肝病史v 约约2年前起无明显诱因下出现乏力，进食后上腹饱年前起无明显诱因下出现乏力，进食后上腹饱胀不适，无其他伴随症状。患者在病程中一直食欲胀不适，无其他伴随症状。患者在病程中一直食欲不振，夜间睡眠时偶感胸闷、气短。其间未经系统不振，夜间睡眠时偶感胸闷、气短。其间未经系统治疗，病情无好转，遂来我院就诊，门诊收入院。治疗，病情无好转，遂来我院就诊，门诊收入院。入院查体：右肺底呼吸音低，腹膨隆，可见腹壁静入院查体：右肺底呼吸音低，腹膨隆，可见腹壁静脉曲张，触软，肝脏未触及，脾脏平脐

5、（肋下脉曲张，触软，肝脏未触及，脾脏平脐（肋下10cm，质硬无触痛，腹水征（），双下肢轻，质硬无触痛，腹水征（），双下肢轻度凹陷性浮肿。白细胞高，贫血，肝炎检测正常，度凹陷性浮肿。白细胞高，贫血，肝炎检测正常，B超胸腹水，门脉高压，巨脾，胃镜食道静脉曲张超胸腹水，门脉高压，巨脾，胃镜食道静脉曲张，问诊断？治疗？，问诊断？治疗？门脉高压病例门脉高压病例2门脉高压病例解答门脉高压病例解答2根据上述资料综合分析，患者有门静脉高压、脾脏根据上述资料综合分析，患者有门静脉高压、脾脏增大、腹水明显，因此判断失代偿期增大、腹水明显，因此判断失代偿期肝硬化肝硬化的可的可能性较大，但能性较大，但B超和肝功能结果

6、不支持此诊断。超和肝功能结果不支持此诊断。门静脉高压和脾脏增大的原因不明，于入院后第门静脉高压和脾脏增大的原因不明，于入院后第3天行肝穿刺活检，光镜下可见小叶结构正常，天行肝穿刺活检，光镜下可见小叶结构正常，肝细胞胞质疏松化，库普弗细胞增生，汇管区小肝细胞胞质疏松化，库普弗细胞增生，汇管区小血管壁纤维化，管腔狭窄，有纤细纤维向小叶内血管壁纤维化，管腔狭窄，有纤细纤维向小叶内穿插，胆管结构尚存，据此明确诊断为特发性穿插，胆管结构尚存，据此明确诊断为特发性门门静脉高压症静脉高压症治疗：手术，分流加断流。治疗：手术，分流加断流。门脉高压病例门脉高压病例2解答解答vIPH的特点是窦前性门静脉压增高，与

7、门脉性肝的特点是窦前性门静脉压增高，与门脉性肝硬化的临床表现相似。硬化的临床表现相似。IPH的病因不明，可能与的病因不明，可能与下列因素有关：（下列因素有关：（1）长期接触有机砷、铜、氯）长期接触有机砷、铜、氯乙烯单体等化学物质；（乙烯单体等化学物质；（2）免疫因素；（）免疫因素；（3）全）全身或腹腔感染；（身或腹腔感染；（4）遗传因素。）遗传因素。但对临床中出现不明原因的脾脏增大、腹水患者，但对临床中出现不明原因的脾脏增大、腹水患者，仍应考虑到仍应考虑到IPH的可能。的可能。IPH的预后往往比肝硬的预后往往比肝硬化患者好，主要死因为食管胃底静脉曲张破裂出化患者好，主要死因为食管胃底静脉曲张破

8、裂出血，因此降低门静脉压、预防出血是血，因此降低门静脉压、预防出血是IPH治疗的治疗的关键。目前对肝功能尚处于代偿期的患者主张手关键。目前对肝功能尚处于代偿期的患者主张手术治疗，对肝功能失代偿或不能耐受手术的患者，术治疗，对肝功能失代偿或不能耐受手术的患者，可行介入治疗或内镜下套扎术。可行介入治疗或内镜下套扎术。肝脏疾病病例肝脏疾病病例1一患者，男，一患者，男，55岁，因右上腹疼痛岁，因右上腹疼痛40余天入余天入院。院。20天前无明显诱因出现右上腹疼痛，持天前无明显诱因出现右上腹疼痛，持续性钝痛，夜间明显。当地续性钝痛，夜间明显。当地B超发现肝脏占超发现肝脏占位病变，考虑肝癌，为进一步诊治入我

9、院。位病变，考虑肝癌，为进一步诊治入我院。AFP高。高。CT考虑肝癌。发病以来疼痛加重，考虑肝癌。发病以来疼痛加重，食欲下降，体重下降食欲下降，体重下降3公斤。查：一般可，公斤。查：一般可，腹部软，肝脏未扪及。脾脏肋下腹部软，肝脏未扪及。脾脏肋下2厘米，腹厘米，腹部叩诊鼓音。部叩诊鼓音。CT：肝硬化，脾大。问诊断？：肝硬化，脾大。问诊断？诊断依据？治疗？诊断依据？治疗？肝脏病例肝脏病例1解答解答诊断依据患者右上腹疼痛、乏力及消瘦的病史诊断依据患者右上腹疼痛、乏力及消瘦的病史既往有乙型肝炎的病史查体脾脏肿大既往有乙型肝炎的病史查体脾脏肿大CT报告肝硬化、脾大肝癌甲胎蛋白高。报告肝硬化、脾大肝癌甲

10、胎蛋白高。初步诊断初步诊断1.原发性肝癌。原发性肝癌。2.肝炎后肝硬化。肝炎后肝硬化。治疗：患者人院后应用保肝药物，补充维生素治疗：患者人院后应用保肝药物，补充维生素K,同时检查肝肾功能、血尿常规、凝血功能、胸透同时检查肝肾功能、血尿常规、凝血功能、胸透、心电图、心肺功能等，积极准备手术治疗。、心电图、心肺功能等，积极准备手术治疗。肝脏疾病病例肝脏疾病病例2v一患者，女，一患者，女，49岁，发现肝脏包块岁，发现肝脏包块2周。周。患者患者2周前体检时周前体检时B超发现肝脏包块，无超发现肝脏包块，无症状。否认肝炎，毒物接触史。不喝酒。症状。否认肝炎，毒物接触史。不喝酒。无家族遗传病史。体查：一般可

11、，无黄染，无家族遗传病史。体查：一般可，无黄染，心肺腹部阴性。肝功能正常，心肺腹部阴性。肝功能正常，HBsAg阴阴性，性，AFP阴性，包虫免疫学检查阴性。阴性，包虫免疫学检查阴性。CT示肝脏右后叶类圆形低灶，边界清晰，示肝脏右后叶类圆形低灶，边界清晰，内部密度均匀。问诊断？诊断依据？应做内部密度均匀。问诊断？诊断依据？应做的检查？的检查？肝脏病例肝脏病例2解答解答诊断：肝脏海绵状血管瘤。诊断依据：无诊断：肝脏海绵状血管瘤。诊断依据：无症状，体征。症状，体征。AFP阴性，肝功能正常。阴性，肝功能正常。应做的检查：应做的检查：MAI，肝血管造影。，肝血管造影。 病例病例v一患者，女性，一患者，女性

12、，39岁，颈部肿块岁，颈部肿块10余年，余年，近近3年增大。年增大。14年前发现颈部增粗，无明年前发现颈部增粗，无明显不适，当地医院诊断为单纯性甲状腺肿。显不适，当地医院诊断为单纯性甲状腺肿。近近3年颈部肿块增大，伴有轻度气促。出身年颈部肿块增大，伴有轻度气促。出身地为地方性甲状腺肿流行区。查：一般情地为地方性甲状腺肿流行区。查：一般情况可，生命体征平稳，甲状腺二度肿大，况可，生命体征平稳，甲状腺二度肿大，可触及多个大小不等结节，软硬不一，甲可触及多个大小不等结节，软硬不一，甲状腺左叶可触及一个状腺左叶可触及一个2X2厘米结节，质地厘米结节，质地硬韧，随吞咽上下移动，左侧胸锁乳突肌硬韧，随吞咽

13、上下移动，左侧胸锁乳突肌可触及可触及2个黄豆大小淋巴结，活动度可。问个黄豆大小淋巴结，活动度可。问诊断？检查？治疗？诊断？检查？治疗？病例解答病例解答诊断：结节性甲状腺肿并甲状腺癌。依诊断：结节性甲状腺肿并甲状腺癌。依据：有流行病史，有多个结节，有质据：有流行病史，有多个结节，有质地硬韧的结节，有淋巴结转移的肿大。地硬韧的结节，有淋巴结转移的肿大。检查：检查：B超，超，CT，放射性核素扫描。，放射性核素扫描。治疗：根据甲状腺癌不同病理类型治治疗：根据甲状腺癌不同病理类型治疗不同。疗不同。v 王，女，王，女，45岁，主诉：反复寒战、高热伴右上腹持续钝痛岁，主诉：反复寒战、高热伴右上腹持续钝痛1周

14、。周。v 1周前患者无明显原因突发右上腹持续性钝痛，伴寒战、高热、体周前患者无明显原因突发右上腹持续性钝痛，伴寒战、高热、体温最高达温最高达“40.3”，自觉大汗、心慌。发病以来自感乏力、食欲，自觉大汗、心慌。发病以来自感乏力、食欲不振，偶有恶心，；近期无胆管炎、疖痈、骨髓炎的病史，不振，偶有恶心，；近期无胆管炎、疖痈、骨髓炎的病史，10天前天前曾因进食不洁食物而出现腹泻，为黄色稀便，曾因进食不洁食物而出现腹泻，为黄色稀便，56次次/日，口服日，口服“黄黄连素连素”等药物三天后腹泻缓解。等药物三天后腹泻缓解。v T 38.7，P 108次分，次分，R 22次分，次分，BPl3482mmHg。v

15、 发育正常，营养欠佳，自动体位，急性热病容，神志清楚、查体合作；发育正常，营养欠佳，自动体位，急性热病容，神志清楚、查体合作；右下肺呼吸音减弱、左肺和右上肺呼吸音正常、右上腹部略饱满，右右下肺呼吸音减弱、左肺和右上肺呼吸音正常、右上腹部略饱满，右锁骨中线肋缘下可触及肿大肝脏、有轻压痛、肝区叩痛明显，移动性锁骨中线肋缘下可触及肿大肝脏、有轻压痛、肝区叩痛明显，移动性浊音（浊音（-），肠鸣音活跃；），肠鸣音活跃； 1结果：（结果：（1）实验室检查：血常规：）实验室检查：血常规：WBC 18.0109L、N 0.92，Hb 82gL；肝功能：；肝功能：ALT 83UL, AST 108UL；血细菌培

16、养：大肠埃希菌。（；血细菌培养：大肠埃希菌。（2）腹部）腹部平片：肝脏阴影增大，右膈肌轻度抬高，运动受限，右侧胸腔少量积平片：肝脏阴影增大，右膈肌轻度抬高，运动受限，右侧胸腔少量积液。（液。（3）腹部）腹部B超：肝右叶见一面积约超：肝右叶见一面积约8cml3cm大小的液性暗大小的液性暗区。（区。（4）CT扫描：肝右叶见一低密度病灶，约扫描：肝右叶见一低密度病灶，约10cml2cm大小、大小、边缘模糊；增强扫描：病灶边缘强化不明显。边缘模糊；增强扫描：病灶边缘强化不明显。v 问诊断？鉴别诊断？治疗原则？问诊断？鉴别诊断？治疗原则？病例病例病例解答病例解答肝脏疾病病例肝脏疾病病例3解答解答1诊断：

17、细菌性肝脓肿诊断：细菌性肝脓肿2诊断依据：诊断依据：（1）病史：曾有肠炎病史，突发右上腹持续钝痛、）病史：曾有肠炎病史，突发右上腹持续钝痛、寒战、高热，伴大汗，乏力、食欲不振，偶有恶寒战、高热，伴大汗，乏力、食欲不振，偶有恶心。心。（2）查体：右下肺呼吸音减弱；右上腹略饱满，右）查体：右下肺呼吸音减弱；右上腹略饱满，右肋缘下可触及肿大肝脏、轻压痛，肝区叩痛明显。肋缘下可触及肿大肝脏、轻压痛，肝区叩痛明显。（3）实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞升高；）实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞升高；Hb下降，下降，ALT及及AST升高。升高。（4）腹部平片提示肝脏阴影增大，右膈肌抬高，运）腹部平片提示

18、肝脏阴影增大，右膈肌抬高，运动受限，右胸腔少量积液。动受限，右胸腔少量积液。（5）腹部）腹部B超及超及CT扫描提示肝右叶液性暗区或低扫描提示肝右叶液性暗区或低密度病灶。密度病灶。v3鉴别诊断：鉴别诊断：v（1）阿米巴肝脓肿：患者应有阿米巴痢疾病史，）阿米巴肝脓肿：患者应有阿米巴痢疾病史，起病缓慢，病程较长，血细菌培养阴性；阿米巴起病缓慢，病程较长，血细菌培养阴性；阿米巴肝脓肿穿刺时，脓液呈巧克力色、无臭味、可找肝脓肿穿刺时，脓液呈巧克力色、无臭味、可找到阿米巴滋养体到阿米巴滋养体.v（2）膈下脓肿：膈下脓肿的寒战、发热等全身）膈下脓肿：膈下脓肿的寒战、发热等全身脓毒血症的症状和局部体征一般无肝

19、脓肿明显，脓毒血症的症状和局部体征一般无肝脓肿明显，肝脏无肿大和压痛。其主要表现为胸痛、深呼吸肝脏无肿大和压痛。其主要表现为胸痛、深呼吸时疼痛加重，但当肝脏膈面脓肿穿破合并膈下脓时疼痛加重，但当肝脏膈面脓肿穿破合并膈下脓肿者，则鉴别较困难。肿者，则鉴别较困难。v（3）原发性肝癌：当肝癌并发高热或巨块型肝）原发性肝癌：当肝癌并发高热或巨块型肝癌中心区液化坏死继发感染时需与肝癌中心区液化坏死继发感染时需与肝 脓肿鉴别。脓肿鉴别。肝癌患者多有肝炎病史，起病相对缓慢，体检可肝癌患者多有肝炎病史，起病相对缓慢，体检可发现肝肿大呈结节状、质地较硬，结合腹部发现肝肿大呈结节状、质地较硬，结合腹部B超、超、C

20、T和甲胎蛋白检查，一般不难鉴别。和甲胎蛋白检查，一般不难鉴别。病例解答病例解答治疗治疗治疗原则：急性期未局限的脓肿及多发性小治疗原则：急性期未局限的脓肿及多发性小脓肿，宜采取非手术治疗；较大的肝脓肿、脓肿，宜采取非手术治疗；较大的肝脓肿、胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，全身中毒症胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，全身中毒症状严重，脓肿已穿破或估计有穿破可能者，状严重，脓肿已穿破或估计有穿破可能者，应行脓肿切开引流术；对单个较大的脓肿应行脓肿切开引流术；对单个较大的脓肿也可在也可在B超引导下穿刺抽脓；慢性厚壁肝脓超引导下穿刺抽脓；慢性厚壁肝脓肿和切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔肿和切开引流后脓肿壁不塌陷、留有

21、死腔或窦道长期不愈，以及肝内胆管结石合并或窦道长期不愈，以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿者且该肝叶已严重破左外叶多发性肝脓肿者且该肝叶已严重破坏、失去正常功能者，可行肝叶切除术。坏、失去正常功能者，可行肝叶切除术。 病例解答病例解答张，女，张，女，52岁。主诉：间歇性上腹痛岁。主诉：间歇性上腹痛l0年，加重年，加重9个月。个月。患者患者10年来无明显诱因反复出现上腹部隐痛不适，腹痛的年来无明显诱因反复出现上腹部隐痛不适，腹痛的发作无明显规律性，可自行缓解，每发作无明显规律性，可自行缓解，每12个月发作一次，个月发作一次，每次发作均未到医院诊治，自己服用每次发作均未到医院诊治，自己服用“快

22、胃片快胃片”、“胃必胃必治治”等药物后腹痛可减轻。近等药物后腹痛可减轻。近9个月以来，患者的腹痛发个月以来，患者的腹痛发作频繁，常因进食油腻食物而诱发，每次发作仍服用上述作频繁，常因进食油腻食物而诱发，每次发作仍服用上述药物治疗，病情无缓解，腹痛明显加重、以右上腹为甚、药物治疗，病情无缓解，腹痛明显加重、以右上腹为甚、向背后和右肩部放射；于夜间腹痛发作时，坐起后腹痛有向背后和右肩部放射；于夜间腹痛发作时，坐起后腹痛有时可减轻。腹痛发作时食欲不佳，二便正常。时可减轻。腹痛发作时食欲不佳，二便正常。T 36.5，R 21次分，次分，P 80次分，次分，BP 14590mmHg。右。右上腹有压痛，无

23、反跳痛，血常规：上腹有压痛，无反跳痛，血常规：WBC 7.8109L 、N 0.70、L 0.30，RBC 3.021012L、Hb 120gL，Plt 150109L；血生化：；血生化：ALT 25UL，TP 70gL，ALB 41gL，总胆红素，总胆红素14umolL，B超：肝内外胆管不扩张，胆囊超：肝内外胆管不扩张，胆囊8.4cm5.0cm4.0cm，壁厚，壁厚0.5cm，胆囊多发结，胆囊多发结石，其中最大的一枚石，其中最大的一枚1.0cml.5cm。问诊断？诊断依。问诊断？诊断依据？鉴别诊断？治疗？据？鉴别诊断？治疗？病例病例病例解答病例解答1诊断：诊断：（1）慢性胆囊炎）慢性胆囊炎（

24、2）胆囊结石）胆囊结石2诊断依据：诊断依据：（1）病史：间歇性上腹痛）病史：间歇性上腹痛10年，加重年，加重9个月，病个月，病史中无黄疸、心慌、气短、反酸、嗳气等不适。史中无黄疸、心慌、气短、反酸、嗳气等不适。（2）体征：全身皮肤、巩膜无黄染。心、肺体检）体征：全身皮肤、巩膜无黄染。心、肺体检无异常。腹部平软，肝脾肋下未触及，右上腹压无异常。腹部平软，肝脾肋下未触及，右上腹压痛，无反跳痛，痛，无反跳痛，Murphy征征(-)，肠鸣音正常。，肠鸣音正常。（3）实验室检查：血常规、血生化各指标均无异）实验室检查：血常规、血生化各指标均无异常。腹部常。腹部B超检查提示慢性胆囊炎、胆囊结石。超检查提示

25、慢性胆囊炎、胆囊结石。病例解答病例解答v3鉴别诊断：鉴别诊断：v（1）消化性溃疡：胃、十二指肠球部溃疡可表）消化性溃疡：胃、十二指肠球部溃疡可表现为慢性间歇发作的上腹部或右上腹痛，伴反酸、现为慢性间歇发作的上腹部或右上腹痛，伴反酸、嗳气。十二指肠球部溃疡的腹痛的节律性表现为嗳气。十二指肠球部溃疡的腹痛的节律性表现为饥饿痛或夜间痛，进食少量食物可缓解。胃溃疡饥饿痛或夜间痛，进食少量食物可缓解。胃溃疡多见于多见于50岁以上的男性患者，其腹痛发作的节律岁以上的男性患者，其腹痛发作的节律性表现为餐后痛，也可无明显的节律性。胃镜或性表现为餐后痛，也可无明显的节律性。胃镜或上消化道钡剂造影检查可鉴别消化性

26、溃疡与胆囊上消化道钡剂造影检查可鉴别消化性溃疡与胆囊结石。结石。v（2）慢性胃炎：慢性胃炎患者主要表现为长期）慢性胃炎：慢性胃炎患者主要表现为长期上腹部饱胀不适，病情加重时可出现上腹部烧灼上腹部饱胀不适，病情加重时可出现上腹部烧灼感。胃镜或上消化道钡餐检查可与本病鉴别。感。胃镜或上消化道钡餐检查可与本病鉴别。v（3）心血管疾病：心血管疾病尤其是冠心病导）心血管疾病：心血管疾病尤其是冠心病导致的心绞痛、心肌梗死可引起上腹部闷感，易与致的心绞痛、心肌梗死可引起上腹部闷感，易与本病混淆，而本病并发心绞痛、心肌梗死临床上本病混淆，而本病并发心绞痛、心肌梗死临床上亦时有发生，怀疑有心绞痛、心肌梗死发生时

27、心亦时有发生，怀疑有心绞痛、心肌梗死发生时心电图检查结果可予以鉴别。电图检查结果可予以鉴别。v（4）胆总管结石：胆总管结石的主要临床表现）胆总管结石：胆总管结石的主要临床表现为上腹痛和黄疸或波动性黄疽，胆道完全梗阻时，为上腹痛和黄疸或波动性黄疽，胆道完全梗阻时，会出现急性胆管炎的表现：如腹痛、黄疸、发热；会出现急性胆管炎的表现：如腹痛、黄疸、发热；部分胆总管结石患者未造成胆道完全梗阻，可以部分胆总管结石患者未造成胆道完全梗阻，可以不出现黄疸；胆囊结石的患者需判断有无胆管结不出现黄疸；胆囊结石的患者需判断有无胆管结石存在，首选的影像学诊断方法为腹部石存在，首选的影像学诊断方法为腹部B超；若超；若

28、肝内外胆管扩张，胆总管远端显示不清的患者，肝内外胆管扩张，胆总管远端显示不清的患者，可经可经PTC、ERCP或或MRCP确诊。确诊。病例解答病例解答胆道病例胆道病例2解答治疗解答治疗治疗原则：有症状的胆囊结石最治疗原则：有症状的胆囊结石最有效的治疗手段为胆囊切除术；有效的治疗手段为胆囊切除术；无症状的胆囊结石，若胆囊尚无症状的胆囊结石，若胆囊尚有收缩功能，可观察病情的发有收缩功能，可观察病情的发展。展。病例解答病例解答病例病例v王，男，王，男，46岁。主诉：餐后呕血和便血岁。主诉：餐后呕血和便血1小时。小时。v患者患者1小时前晚餐后自感上腹部隐痛不适，随即呕吐鲜小时前晚餐后自感上腹部隐痛不适，

29、随即呕吐鲜血约血约“1000毫升毫升”，呕血后约半小时感腹部绞痛，排，呕血后约半小时感腹部绞痛，排黑便黑便2次，量约次，量约“500克克”，随后感心慌、四肢乏力、，随后感心慌、四肢乏力、出冷汗。患者既往有乙型肝炎病史出冷汗。患者既往有乙型肝炎病史10年，否认结核病年，否认结核病史；无外伤手术史；无烟酒嗜好；家族史无特殊。史；无外伤手术史；无烟酒嗜好；家族史无特殊。 T 36.8，R 24次分，次分，P130次分，次分，Bp 7050mmHg。 营养欠佳，表情淡漠，面色苍白、四肢营养欠佳，表情淡漠，面色苍白、四肢厥冷；肝右肋下未触及，脾肋下厥冷；肝右肋下未触及，脾肋下4cm，未触及腹部肿块，未触

30、及腹部肿块，上中腹部轻压痛、反跳痛，移动性浊音（一），肠鸣音上中腹部轻压痛、反跳痛，移动性浊音（一），肠鸣音活跃。活跃。 实验室检查：血常规；实验室检查：血常规；RBC 3.01012L、Hb 90gL，WBC 3.4109L,、N 0.68、L 0.32，Plt 71109L；肝功能：总胆红素；肝功能：总胆红素38umolL，结合胆红，结合胆红24umolL，ALT 51UL，AST 60UL，TP 62gL、ALB 30gL，GLB 32gL, AG 0.94；肾功能、血脂、血糖等均在正；肾功能、血脂、血糖等均在正常范围。问诊断？治疗？常范围。问诊断？治疗？病例解答病例解答1诊断：诊断：

31、（1） 门静脉高压症门静脉高压症 （2）食管胃底曲张静脉破裂大出血可能）食管胃底曲张静脉破裂大出血可能 （3）失血性休克）失血性休克 2诊断依据：诊断依据： （1）上消化道大出血病史；餐后突然呕吐鲜血、伴黑便。）上消化道大出血病史；餐后突然呕吐鲜血、伴黑便。 （2）既往有慢性乙型肝炎病史）既往有慢性乙型肝炎病史10年。年。 （3）体检：）体检：P 130次分，次分，Bp 7050mmHg；面色；面色苍白、四肢湿冷，脾左肋下苍白、四肢湿冷，脾左肋下4cm。 （4）实验室检查）实验室检查:RBC 3.01012L、Hb 90gL，WBC 3.4109L,、N 0.68、L 0.32，Plt 711

32、09L：ALT 51UL，AST 60UL。GGT 60UL,，总蛋白，总蛋白62gL，白蛋白，白蛋白30gL，球蛋白，球蛋白32gL，AG 0.94病例解答病例解答v 3鉴别诊断：鉴别诊断： v （1）消化性溃疡并上消化道出血：胃、十二指肠溃）消化性溃疡并上消化道出血：胃、十二指肠溃疡患者病史中多有典型的上腹疼痛病史，用抗酸、解痉疡患者病史中多有典型的上腹疼痛病史，用抗酸、解痉药可以止痛，或过去曾经药可以止痛，或过去曾经X线钡餐或胃镜检查证实有溃线钡餐或胃镜检查证实有溃疡征象。胃溃疡并消化性出血多以呕血为主，并伴有柏疡征象。胃溃疡并消化性出血多以呕血为主，并伴有柏油样便；十二指肠溃疡出血常以

33、柏油样便为主，也可伴油样便；十二指肠溃疡出血常以柏油样便为主，也可伴有呕血。有呕血。v （2）应激性溃疡出血：多在休克、严重感染、严重）应激性溃疡出血：多在休克、严重感染、严重烧伤、严重脑外伤或大手术后等情况后发生消化道出血，烧伤、严重脑外伤或大手术后等情况后发生消化道出血，应有相应的病史。应有相应的病史。v （3）胃癌并上消化道出血：多有上腹不适或隐痛，抗）胃癌并上消化道出血：多有上腹不适或隐痛，抗酸剂治疗无效，伴食欲减退、消瘦的病史。消化道出血酸剂治疗无效，伴食欲减退、消瘦的病史。消化道出血常为柏油样大便。常为柏油样大便。 v （4）胆道出血：多有肝胆系统感染、胆道结石等病史，）胆道出血：

34、多有肝胆系统感染、胆道结石等病史，以类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，可伴有寒战、高热。以类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，可伴有寒战、高热。以便血为常见，出血常呈周期性发生。以便血为常见，出血常呈周期性发生。v治疗治疗 v1. 治疗原则：外科治疗门静脉高压症的主治疗原则：外科治疗门静脉高压症的主要目的是预防和控制食管胃底曲张静脉破要目的是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。对于有黄疽、大量腹水、肝功裂出血。对于有黄疽、大量腹水、肝功能严重损伤的患者发生大出血，外科手术能严重损伤的患者发生大出血，外科手术死亡率高达死亡率高达6070，主张采用非手术，主张采用非手术治疗，治疗的重点是输血、注射血管加压治疗，治疗的重点是输血、注射血管加压素或生长抑素和或三腔二囊管压迫止血。素或生长抑素和或三腔二囊管压迫止血。对于没有黄疽、没有明显