临床医学概要：第六章泌尿系统系统疾病

1、目的要求目的要求1.了解：肾小球肾炎的治疗原则；肾病综合征的病理诊断类肾小球肾炎的治疗原则；肾病综合征的病理诊断类型；急、慢性肾功能衰竭的治疗原则。型；急、慢性肾功能衰竭的治疗原则。2.理解：常见肾小球肾炎的临床表现和诊断；肾病综合征的常见肾小球肾炎的临床表现和诊断；肾病综合征的病因和治疗原则；急、慢性肾功能衰竭的常见原因。病因和治疗原则；急、慢性肾功能衰竭的常见原因。3.掌握：急性肾炎综合征的表现，常见肾小球肾炎的种类；急性肾炎综合征的表现，常见肾小球肾炎的种类；肾病综合征的诊断标准；急性肾损伤的概念，慢性肾功能衰肾病综合征的诊断标准；急性肾损伤的概念，慢性肾功能衰竭的临床表现和诊断。竭的临

2、床表现和诊断。 简称急性肾炎（简称急性肾炎（AGNAGN），是以急性肾炎综合征为），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。主要临床表现的一组疾病。 特点：特点：急性起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，急性起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性肾功能不全。并可伴有一过性肾功能不全。 病因：病因：溶血性溶血性链球菌。链球菌。 常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。 主要是由感染所诱发的主要是由感染所诱发的免疫反应免疫反应引起。引起。一、急性肾小球肾炎一、急性肾

3、小球肾炎发病机制发病机制 临床表现临床表现 一）轻者：亚临床型（仅有尿常规及血清一）轻者：亚临床型（仅有尿常规及血清C3C3异常）异常） 二）典型者：急性肾炎综合征二）典型者：急性肾炎综合征 三）重症者：可发生急性肾衰竭三）重症者：可发生急性肾衰竭典型表现典型表现 1. 尿异常 血尿，蛋白尿血尿，蛋白尿 2. 水肿 晨起眼睑水肿，或伴下肢轻度凹陷性水肿晨起眼睑水肿，或伴下肢轻度凹陷性水肿 3. 高血压 一过性一过性 4. 肾功能异常 尿尿，血肌酐，血肌酐 5. 充血性心力衰竭 颈静脉怒张，奔马律，肺水肿颈静脉怒张，奔马律，肺水肿 诊诊 断断u于链球菌感染后于链球菌感染后1 13 3周发生血尿、

4、蛋白尿、水肿和高血压，周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及肾功能不全等急性肾炎综合征表现，伴血清甚至少尿及肾功能不全等急性肾炎综合征表现，伴血清C3C3下降，病情在发病下降，病情在发病8 8周内逐渐减轻到完全恢复正常者，即周内逐渐减轻到完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。可临床诊断为急性肾炎。u若肾小球滤过率进行性下降或病情于若肾小球滤过率进行性下降或病情于2 2个月尚未见好转者个月尚未见好转者应及时做肾活检，以明确诊断。应及时做肾活检，以明确诊断。治疗原则治疗原则u本病为自限性疾病，本病为自限性疾病，不宜使用不宜使用糖皮质激素及细胞糖皮质激素及细胞毒药物治疗。毒药物治疗。 1.1

5、.一般治疗一般治疗 2.2.治疗感染灶治疗感染灶 3.3.对症治疗对症治疗 4.4.透析治疗透析治疗三、慢性肾小球肾炎三、慢性肾小球肾炎u蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，u起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，u可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭。可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭。u病理类型：主要为系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管病理类型：主要为系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等。性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球

6、硬化等。临床表现临床表现u慢性肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主，男慢性肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭。性多见。多数起病缓慢、隐袭。u 临床表现呈临床表现呈多样性多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。u个体间差异个体间差异较大，故要特别注意因某一表现突出而较大，故要特别注意因某一表现突出而易造成误诊。易造成误诊。 诊 断凡尿化验异常（蛋白尿、血尿）、伴或不凡尿化验

7、异常（蛋白尿、血尿）、伴或不伴水肿及高血压病史达伴水肿及高血压病史达三个月以上三个月以上，无论有，无论有无肾功能损害均应考虑此病。无肾功能损害均应考虑此病。在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。治疗原则治疗原则1. 1. 积极控制高血压和减少尿蛋白积极控制高血压和减少尿蛋白2. 2. 限制食物中蛋白及磷的入量限制食物中蛋白及磷的入量3. 3. 糖皮质激素和细胞毒药物糖皮质激素和细胞毒药物4. 4. 避免加重肾脏损害的因素避免加重肾脏损害的因素肾病综合征肾病综合征u定义u因多种肾脏病理损害所致的因多

8、种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿大量蛋白尿（3.5g/d3.5g/d），），并伴有相应的并伴有相应的低蛋白血症低蛋白血症（血浆蛋白（血浆蛋白30g/L30g/L）、）、水肿水肿、高脂血症高脂血症等等一组一组临床表现。临床表现。分类分类病理类型病理类型原发性原发性微小病变型微小病变型局灶节段硬化性肾小球局灶节段硬化性肾小球硬化硬化膜性膜性系膜增生性系膜增生性系膜毛细血管性系膜毛细血管性肾病综合征肾病综合征LMLM：基本正常：基本正常IF:(-)IF:(-)EMEM：足突融合：足突融合微小病变型肾病微小病变型肾病1.1.肾病综合征、或肾炎肾病综合征、或肾炎综合征综合征2.2.LMLM：局灶节段性硬化

9、：局灶节段性硬化3.3.IFIF：IgMIgM、C3C3（+ +）4.4.EMEM：足突融合：足突融合局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化1.1.肾病综合征、血尿肾病综合征、血尿2.2.LMLM：GBMGBM增厚，有钉突增厚，有钉突和上皮下和上皮下ICIC3.3.IFIF：颗粒状：颗粒状IgGIgG、C3C3沿沿GBMGBM分布分布4.4.EMEM：上皮下电子致密物、：上皮下电子致密物、足突融合足突融合膜性肾病膜性肾病肾病综合征或肾炎综合征肾病综合征或肾炎综合征1.1.LMLM：系膜细胞增生、系：系膜细胞增生、系膜基质增多膜基质增多2.2.IFIF：系膜区：系膜区IgGIgG、C3C33.

10、3.EMEM：系膜细胞增生、系：系膜细胞增生、系膜区电子致密物膜区电子致密物。系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎1.1.肾病综合征或肾炎综合征肾病综合征或肾炎综合征2.2.LMLM：系膜细胞增生、系膜：系膜细胞增生、系膜基质增多、基质增多、GBMGBM增厚增厚3.3.IFIF：系膜区及毛细血管壁：系膜区及毛细血管壁IgGIgG、C3C34.4.EMEM：系膜细胞增生、：系膜细胞增生、GBMGBM及系膜区电子致密物。及系膜区电子致密物。系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 诊诊 断断肾病综合征肾病综合征：（1 1）尿蛋白大于）尿蛋白大于3.5g/d3.5g/d（2 2）血浆白蛋

11、白低于）血浆白蛋白低于30g/L30g/L（3 3）水肿）水肿（4 4）血脂升高）血脂升高其中（其中（1 1）（）（2 2）两项为诊断所必需）两项为诊断所必需 。诊诊 断断u是否为肾病综合征（主要依据尿蛋白含是否为肾病综合征（主要依据尿蛋白含量和血浆白蛋白浓度）量和血浆白蛋白浓度）u确认病因：确认病因：u判定有无并发症。判定有无并发症。治疗原则治疗原则u一般治疗一般治疗u对症治疗对症治疗u抑制免疫与炎症反应抑制免疫与炎症反应u中医药治疗中医药治疗u并发症防治并发症防治一般治疗一般治疗1.1. 有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息。有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息。2.2. 水肿消失、一般情

12、况好转后，可起床活动水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 。3.3. 正常量正常量0.80.81.0g/1.0g/（kgdkgd）的优质蛋白饮食。）的优质蛋白饮食。4.4. 热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于126126147kJ(30147kJ(3035kcal)35kcal)。5.5. 水肿时应低盐（水肿时应低盐（3g/d3g/d）饮食。）饮食。治治 疗疗对症治疗对症治疗u利尿消肿利尿消肿 利尿剂的应用和提高血浆胶体渗透压利尿剂的应用和提高血浆胶体渗透压u减少尿蛋白减少尿蛋白 ACEIACEI或或ARBARB的应用的应用u降脂治疗降脂治疗 降脂药物

13、降脂药物治治 疗疗抑制免疫和炎症抑制免疫和炎症 1.1.糖皮质激素糖皮质激素 2.2.细胞毒药物（环磷酰胺等）细胞毒药物（环磷酰胺等） 3. 3.环胞素环胞素治治 疗疗 中医药治疗中医药治疗 （1 1）辩证施治：肾病综合征患者多辩证为脾肾两虚，可）辩证施治：肾病综合征患者多辩证为脾肾两虚，可给予健脾补肾利水的方剂（如真武汤）治疗。给予健脾补肾利水的方剂（如真武汤）治疗。 （2 2）拮抗激素及细胞毒药物副作用。）拮抗激素及细胞毒药物副作用。 （3 3）雷公藤总苷：）雷公藤总苷：101020mg20mg，每日，每日3 3次口服，有降低尿蛋次口服，有降低尿蛋白作用，可配合激素应用。白作用，可配合激素

14、应用。治治 疗疗治治 疗疗并发症防治并发症防治（1 1）感染）感染（2 2）血栓及栓塞并发症）血栓及栓塞并发症（3 3）急性肾损伤）急性肾损伤（4 4）蛋白质及脂肪代谢紊乱）蛋白质及脂肪代谢紊乱急性肾损伤急性肾损伤（AKIAKI）以往称为急性肾衰竭（）以往称为急性肾衰竭（ARFARF）, ,是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。临床综合征。可发生于既往无肾脏病者，也可发生在原有慢性可发生于既往无肾脏病者，也可发生在原有慢性肾脏病的基础上。肾脏病的基础上。一、急性肾损伤一、急性肾损伤 AKIAKI病因病因肾前性肾前性AKIAKI的常见病因

15、：血容量减少（如各种原的常见病因：血容量减少（如各种原因引起的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减因引起的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。少和肾内血流动力学改变等。肾后性肾后性AKIAKI源于急性尿路梗阻，从肾盂到尿道任源于急性尿路梗阻，从肾盂到尿道任一水平尿路上均可发生梗阻。一水平尿路上均可发生梗阻。肾性肾性AKIAKI有肾实质损伤，包括肾小管、肾间质、有肾实质损伤，包括肾小管、肾间质、肾血管和肾小球性疾病导致的损伤。肾血管和肾小球性疾病导致的损伤。根据病因发生的解剖部位不同可分为三大类：根据病因发生的解剖部位不同可分为三大类： 病理-肉眼肾脏肿大、苍白、重量增加，

16、切面皮质苍白，髓质呈暗红色。肾脏肿大、苍白、重量增加，切面皮质苍白，髓质呈暗红色。 病理-光镜肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，有管型引起小管管腔堵塞。肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，有管型引起小管管腔堵塞。 AKIAKI临床表现临床表现1.1.起始期：起始期：此期患者常遭受低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素此期患者常遭受低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等因素影响，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段等因素影响，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段AKIAKI是可是可预防的。预防的。2.2.维持期：维持期：又称少尿期。该期一般持续又称少尿期。该期一般持续7 71414天。天。（1 1）全身症状：多个系统（

17、消化、呼吸、循环、神经、血液）。）全身症状：多个系统（消化、呼吸、循环、神经、血液）。 感染感染是是AKIAKI常见而严重的并发症。常见而严重的并发症。（2 2）水、电解质和酸碱平衡紊乱：）水、电解质和酸碱平衡紊乱： 代谢性酸中毒：高钾血症；代谢性酸中毒：高钾血症； 低钠血症低钠血症3.3.恢复期恢复期 AKIAKI诊断诊断AKIAKI诊断标准诊断标准为：为： 肾功能在肾功能在4848小时内小时内突然减退，血清突然减退，血清肌酐绝对值升高肌酐绝对值升高 0.3mg/dl(26.5mol/L), 0.3mg/dl(26.5mol/L), 或或7 7天内血清肌酐增至天内血清肌酐增至1.51.5倍基

18、础值，或尿倍基础值，或尿量量0.5ml/(kg.h),0.5ml/(kg.h),持续时间持续时间6 6小时。小时。 AKIAKI治疗原则治疗原则 早期诊断、及时干预早期诊断、及时干预AKIAKI治疗主要包括尽早识别并纠正可逆病因、维持内环境稳治疗主要包括尽早识别并纠正可逆病因、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾脏替代治疗等方面。定、营养支持、防治并发症及肾脏替代治疗等方面。1.1.尽早纠正可逆病因：尽早纠正可逆病因：2.2.维持体液平衡：维持体液平衡：3.3.饮食和营养：饮食和营养：4.4.高钾血症：高钾血症：5.5.代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：6.6.感染：感染：7.7.肾脏替代疗法：

19、肾脏替代疗法：8.8.多尿期的治疗：多尿期的治疗：9.9.恢复期的治疗：恢复期的治疗：慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（chronic renal failure,CRFchronic renal failure,CRF）是指慢性肾脏病引起的是指慢性肾脏病引起的GRFGRF下降及与此相关的下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。代谢紊乱和临床症状组成的综合征。二、慢性肾衰竭二、慢性肾衰竭u慢性肾脏病u 各种原因引起的肾脏结构和功能障碍各种原因引起的肾脏结构和功能障碍33个月，包括个月，包括GRFGRF正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像

20、学检查异常；或不明原因的影像学检查异常；或不明原因的GRFGRF下降（下降（60ml/min60ml/min）超过超过3 3个月。个月。临床表现临床表现 1.水、电解质代谢紊乱：以代谢性酸中毒和水、钠平衡以代谢性酸中毒和水、钠平衡紊乱最为常见。紊乱最为常见。 （1 1）代谢性酸中毒。）代谢性酸中毒。 （2 2）水、钠代谢紊乱：主要为水、钠潴留。）水、钠代谢紊乱：主要为水、钠潴留。 （3 3）钾代谢紊乱：高钾血症。）钾代谢紊乱：高钾血症。 （4 4）钙磷代谢紊乱：主要表现为钙缺乏和磷增多。）钙磷代谢紊乱：主要表现为钙缺乏和磷增多。 （5 5）镁代谢紊乱：轻度高镁血症。）镁代谢紊乱：轻度高镁血症。

21、2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱 蛋白质产物蓄积（氮质血症），白蛋白、必需氨基酸水平蛋白质产物蓄积（氮质血症），白蛋白、必需氨基酸水平 糖耐量减低和低血糖糖耐量减低和低血糖 高脂血症：主要是甘油三酯高脂血症：主要是甘油三酯 维生素维生素AA，维生素，维生素B B6 6及叶酸缺乏及叶酸缺乏临床表现临床表现 3.心血管系统表现：（1 1）高血压和左心室肥厚）高血压和左心室肥厚（2 2）心力衰竭）心力衰竭（3 3）尿毒症性心肌病）尿毒症性心肌病（4 4）心包病变）心包病变（5 5）血管钙化和动脉粥样硬化）血管钙化和动脉粥样硬化临床表现临床表现4.呼吸系统症状：气短、气促，肺水肿或胸腔气短、气促

22、，肺水肿或胸腔积液，积液，“尿毒症肺水肿尿毒症肺水肿”。5.胃肠道症状：主要表现有食欲不振、恶心、主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味，消化道出血。呕吐、口腔有尿味，消化道出血。6.血液系统表现：主要为肾性贫血和出血倾向。主要为肾性贫血和出血倾向。临床表现临床表现7.神经肌肉系统症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低尿毒症时惊厥、昏迷、精神异常等尿毒症时惊厥、昏迷、精神异常等周围神经病变：感觉神经障碍，神经肌肉兴奋性周围神经病变：感觉神经障碍，神经肌肉兴奋性增加，肌萎缩、肌无力增加，肌萎

23、缩、肌无力 临床表现临床表现8.内分泌功能紊乱肾脏本身内分泌功能紊乱肾脏本身内分泌功能紊乱糖耐量异常和胰岛素抵抗糖耐量异常和胰岛素抵抗下丘脑下丘脑- -垂体内分泌功能紊乱垂体内分泌功能紊乱外周内分泌腺功能紊乱外周内分泌腺功能紊乱临床表现临床表现9.骨骼病变：慢性肾脏病慢性肾脏病- -矿物质和骨异常矿物质和骨异常（CKD-Mineral and Bone Disorder,CKD-CKD-Mineral and Bone Disorder,CKD-MBDMBD）。慢性肾衰竭出现的骨矿化和代谢异常）。慢性肾衰竭出现的骨矿化和代谢异常称为肾性骨营养不良。称为肾性骨营养不良。临床表现临床表现 诊诊 断

24、断u依据病史、肾功能检查及相关临床表现。依据病史、肾功能检查及相关临床表现。u需与急性肾损伤鉴别。需与急性肾损伤鉴别。u如有条件，可行肾活检以尽量明确导致慢如有条件，可行肾活检以尽量明确导致慢性肾衰竭的基础肾病。性肾衰竭的基础肾病。治疗原则治疗原则1.1.早期防治措施：早期防治措施：（1 1）及时、有效地控制高血压：目前认为）及时、有效地控制高血压：目前认为CKDCKD患者血压控制患者血压控制目标需在目标需在130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。（2 2）ACEIACEI和和ARBARB的独特作用的独特作用: :具有良好降压作用，还有其独具有良好降压作用，还有其独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用。还能减少心特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用。还能减少心肌重塑，降低心血管事件的发生率。肌重塑，降低心血管事件的发生率。（3 3）严格控制血糖：使糖尿病患者空腹血糖控制在）严格控制血糖：使糖尿病患者空腹血糖控制在5.05.07.2mmol/L7.2mmol/L（睡前（睡前6.16.18.3mmol/L8.3mmol/L），糖化血红