二、腰椎穿刺术

1、腰椎穿刺术（lumbar puncture）是用腰穿针经腰椎间隙刺入椎管内的一种诊疗技术。常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑炎、脑膜炎、脑血管病变、脑瘤等有重要意义。有时也用于鞘内注射药物或注入空气作气脑摄片检查，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。    【适应证】1.       中枢神经系统感染、变性、脱髓鞘疾病；2.       怀疑蛛网膜下腔出血而CT扫描阴性者；3.     &#

2、160; 某些颅内肿瘤；4.       脊髓病变、多发性神经根病变；5.       原因未明的昏迷、抽搐；6.       椎管造影；7.       某些疾病的椎管内注射给药和减压引流治疗；8.         蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，引流有刺激性脑脊液以缓解头痛等

3、临床症状；9.       测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低；10.    检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。【禁忌证】1.       颅内高压有可能形成脑疝者；2.       怀疑后颅窝肿瘤；3.         有颅底骨折并脑脊液漏者；4.   

4、60;     穿刺部位皮肤及脊柱有感染者，腰椎有畸形或骨质破坏；5.         有出血倾向者；6.         垂危、休克或躁动不能配合检查的患者；7.       全身严重感染如败血症等不宜穿刺，以免发生中枢神经系统感染；8.       高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可

5、致脊髓急性受压，出现呼吸麻痹。【器械准备】腰椎穿刺模型（图2-1-14）、腰椎穿刺包（包括消毒孔巾、6号和7号腰穿针各1枚、玻璃测压管、消毒纱布、标本容器等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）一支、5ml和10ml注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮1枚、油性画线笔1支、棉签1包、胶布1卷、椅子1把。需作细菌培养者，准备灭菌试管。如需腰椎穿刺注射药物，应准备好所需药物及注射器。                 &#

6、160;       图2-1-14腰椎穿刺模型                           图2-1-15腰椎穿刺位置   图2-1-16腰椎穿刺点及角度图       【术前准备

7、】1详细了解病史，穿刺前检查患者的生命体征、意识、瞳孔及有无视乳头水肿。2向患者和（或）法定监护人详细说明腰椎穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。3核查器械准备是否齐全。4术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。【操作步骤】1体位：患者侧卧于硬板床，脊柱尽量靠近床边，背部和床面垂直，头颈向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，尽量使腰椎后凸，拉大椎间隙，以利进针。2穿刺点定位：双侧髂棘最高点连线与后正中线的交会处最为适宜，相当于L4棘突或L34棘突间隙。通常选择L34棘突间隙为穿刺点，用油性画线笔在皮肤上作标记（图2-1-15）。如果在L

8、34棘突间隙穿刺失败，可改在上或下一椎间隙进行。 3消毒：用碘伏在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，术者戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，并铺消毒孔巾。4局部麻醉：持5ml注射器抽取利多卡因（Lidocaine）5ml，持针（针尖斜面向上）在穿刺点斜刺入皮内，注射利多卡因至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm），然后用利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。在拔出针头前注意穿刺的深度。5腰椎穿刺（图2-1-16）：术者用左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，避免穿刺点移位，右手持腰穿针垂直于脊背平面，针尖斜面朝向头部刺入皮下后，要从正面及侧面察看进针方向

9、是否正确，这是穿刺成功的关键。针头稍斜向头部，缓慢刺入（成人46cm，儿童24cm）。针头穿过韧带时有一定的阻力感，当阻力突然降低时，提示针已穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔。将针芯慢慢拨出，可见脑脊液流出。6测压：接上测压管测量颅内压力，要求患者全身放松，双下肢和颈部略伸展，平静呼吸，可见测压管内液面缓缓上升，到一定平面后液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力。正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O（4050滴/min）。7奎肯试验（Queckenstedt test）：又称压颈试验，其意义是了解蛛网膜下腔有无阻塞。压颈试验前应先作压腹试验，由助手用拳压患者腹部持续20秒，脑脊液压力即迅速上升，

10、解除压迫后，压力如迅速下降至原水平，证明腰穿针完全在蛛网膜下腔内。压颈试验方法：由助手先后分别压迫左右颈静脉，然后同时压迫双侧颈静脉，每次压迫10秒。正常时压迫一侧颈静脉后，脑脊液压力迅速升高1倍左右，解除压迫后1020秒，迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅。如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全性梗阻），或压力上升、下降缓慢（部分性梗阻），称为压颈试验阳性。如压迫一侧颈静脉脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正常，提示梗阻侧的横窦闭塞。压颈试验的原理是：正常脑和脊髓的蛛网膜下腔是相通的，压迫颈静脉颅内静脉压增高脑脊液回流受阻颅内压迅速上升。凡颅内高压者，禁作此试验。8脑脊液送检：测

11、压后用标本容器收集脑脊液25ml送检，包括化验及细菌培养等。若颅内压增高时放液需谨慎，仅收集测压管中脑脊液，或用针芯控制慢慢放出，最好不要超过2ml。9穿刺结束：插入针芯拔针，局部按压12分钟， 消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，用胶布固定。【术后处理】1术毕嘱患者去枕平卧46小时，以免引起术后头痛。2整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。【注意事项】1严格无菌操作。2疑有颅内高压必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。如果必须穿刺协助诊断，可先用脱水剂降低颅内压。然后选用细穿刺针穿刺，刺入硬脊膜后针芯不要完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以免引起脑疝。3穿刺过程

12、，注意观察患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即停止操作，并进行抢救。发现颅内高压或出现脑疝症状，应立即停止放液，快速静脉给予脱水剂或向椎管内注入生理盐水1020ml，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺。4防止因放液过多、穿刺针过粗脑脊液自穿刺孔处外漏或过早起床所引起的低压性头痛。低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量生理盐水，防止加重。术后头痛治疗主要是补充液体如生理盐水5001500ml，或鼓励病人多饮水；多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般57天缓解。5鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水稀释，注射应极缓慢。推入药物时勿一次完全注入，应注入、回抽，每次注入多于回