妇产科学：宫外孕

1、Ectopic pregnancy Normal location of pregnancy Ectopic pregnancies occur when the fertilized ovum implants outside of the uterine fundus . 受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习惯受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习惯上称宫外孕上称宫外孕(extrauterine pregnancy)。 Broad ligment pregnancy输卵管妊娠的部位输卵管妊娠的部位v壶腹部壶腹部(Ampulla) 最多见最多见(75%-80%)v峡部峡部(Isthmus)

2、 次之次之v伞部伞部(Fimbria) 少见少见v间质部间质部(Interstitial portion) 少见少见输卵管妊娠结局输卵管妊娠结局(Outcome)输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育。的蜕膜，不利于胚胎的生长发育。 着床于粘膜皱襞间着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破向管壁穿破 破裂破裂种植在粘膜皱襞内种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂向管腔破裂 流流产产输卵管妊娠时孕卵的着床输卵管妊娠时孕卵的着床部位部位 1、着床于粘膜皱襞

3、内、着床于粘膜皱襞内 常向管腔破裂常向管腔破裂 2、着床于粘膜皱襞间、着床于粘膜皱襞间 常穿破管壁常穿破管壁输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 ( (Tubal Rupture) )输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 ( (Tubal abortion ) )输卵管妊娠破裂或输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂或输卵管妊娠流产Tubal Rupture or Tubal abortion 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠Secondary 陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕Old ectopic pregnancy子宫变化子宫变化 子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。 Enlargement

4、 and soft: same as IUP(intrauterine pregnancy)输卵管妊娠子宫剖面示意图输卵管妊娠子宫剖面示意图子宫内膜变化子宫内膜变化 胚胎死亡后胚胎死亡后子宫内膜多种形态学改变子宫内膜多种形态学改变 蜕膜变蜕膜变 A-SA-S反应：可能为甾体激素过度刺激引反应：可能为甾体激素过度刺激引 起的子宫内膜过度增生和分泌反应。镜下见内膜腺体上起的子宫内膜过度增生和分泌反应。镜下见内膜腺体上皮细胞皮细胞 增生、增大细胞边界不清，腺细胞排列成团突入增生、增大细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，胞浆有泡。腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，

5、胞浆有泡。 增生期改变增生期改变 分泌反应分泌反应三大主要三大主要症状症状w症状症状：(Symptoms)晕厥、休克晕厥、休克(Syncope and Shock)Syncope and Shock) 停经停经( (Amenorrhea)阴道流血阴道流血(Vaginal bleeding)腹痛腹痛(Abdominal pain)与阴道流血与阴道流血不成正比不成正比体征体征（Physical signs ）一般情况一般情况（ General conditions ） 贫血、休克体征贫血、休克体征 腹部检查腹部检查（ Abdominal examination ） 血腹征、腹部包块血腹征、腹部包块

6、盆腔检查盆腔检查（ Pelvic examination ） 宫颈举痛、后穹隆饱满、子宫漂浮感，宫颈举痛、后穹隆饱满、子宫漂浮感， 一侧附件包块，有压痛一侧附件包块，有压痛 尿尿hCGhCG简单快速，无创伤，适用于简单快速，无创伤，适用于急症患者。急症患者。 血血-hCG-hCG定量定量准确准确，可帮助诊断和保守治疗，可帮助诊断和保守治疗观察疗效。观察疗效。 注意假阴性与假阳性注意假阴性与假阳性 血血hCGhCG阴性一般可排除异位妊娠，但阳性可阴性一般可排除异位妊娠，但阳性可能为宫内或宫外妊娠。异位妊娠能为宫内或宫外妊娠。异位妊娠 时往往时往往hCGhCG低于正常宫内妊娠低于正常宫内妊娠1、妊

7、娠试验（、妊娠试验（Pregnancy test） HCG-test2 2、超声波检查（、超声波检查（Ultrasonography）其特点是其特点是子宫增大而宫子宫增大而宫腔空虚，腔空虚， 宫旁出现低回宫旁出现低回声包块，甚至妊声包块，甚至妊娠囊娠囊子宫直肠窝液子宫直肠窝液暗区。暗区。 3、阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺（Culdocentesis），）， 简单可靠的方法简单可靠的方法阳性说明血腹的存在，阳性说明血腹的存在，阴性见于阴性见于无内出血或出血很少，无内出血或出血很少，血肿位置高，血肿位置高，直肠子宫陷凹有粘连。直肠子宫陷凹有粘连。 4、腹腔镜检查腹腔镜检查（ laparoscopy

8、） 可可明确诊断明确诊断，尤其适用于输卵管妊娠未流产或，尤其适用于输卵管妊娠未流产或破裂是的早期诊断，并了解异位妊娠的部位（如输卵破裂是的早期诊断，并了解异位妊娠的部位（如输卵管峡部、壶腹部、间质部、卵巢、腹腔、宫角妊娠管峡部、壶腹部、间质部、卵巢、腹腔、宫角妊娠等）、性质（未破裂型、流产型、破裂型）、病灶大等）、性质（未破裂型、流产型、破裂型）、病灶大小、毗邻关系（有无粘连）、内出血情况等。小、毗邻关系（有无粘连）、内出血情况等。5、子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 Dilatation and curettage目的在于排除宫内妊娠流产目的在于排除宫内妊娠流产鉴别诊断1.1.流产流产2.2

9、.急性盆腔炎急性盆腔炎3.3.急性阑尾炎急性阑尾炎4.4.黄体破裂黄体破裂5.5.卵巢肿瘤蒂扭转卵巢肿瘤蒂扭转6.6.巧克力囊肿破裂巧克力囊肿破裂1 1、手术治疗、手术治疗2 2、药物治疗、药物治疗3 3、期待疗法、期待疗法(1) Surgical treatment Surgery is the most common management of an ectopic regnancy.紧急处理（紧急处理（Emergency TreatmentEmergency Treatment）：）： 内出血并发休克的患者，输血、输内出血并发休克的患者，输血、输液抗休克同时紧急手术。液抗休克同时紧急手术

10、。 手术方式手术方式根治手术根治手术: 输卵管切除术输卵管切除术 Salpingectomy 保守手术保守手术 Conservative surgical treatmentSalpingectomy（输卵管切除术输卵管切除术 ）Conservative surgical treatment（保守手术）（保守手术）removal of an ectopic pregnancy(病病灶去除术灶去除术）v持续性异位妊娠持续性异位妊娠：输卵管妊娠行保守手术后，残余输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊

11、娠。痛等，称为持续性异位妊娠。 如何诊断：术后如何诊断：术后3天血天血-hCG下降小于下降小于20% 或者术后或者术后2周血周血-hCG下降小于下降小于 10%。 如何处理：同药物保守治疗如何处理：同药物保守治疗适应于早期输卵管妊娠，要求保留输卵管的患者适应于早期输卵管妊娠，要求保留输卵管的患者 （1 1）无活动性内出血）无活动性内出血 （2 2）盆腔包块直径）盆腔包块直径3cm3cm （3 3）血）血-hCG 2000U/L-hCG 2000U/L （4 4）肝肾功能及血常规正常）肝肾功能及血常规正常 （5 5）无）无MTXMTX（methotrexate)methotrexate)禁忌症禁

12、忌症(2) Medical treatment1.Methotrexate（氨甲蝶呤氨甲蝶呤） has become popular in selected cases of ectopic pregnancy.2.Traditional Chinese medicine(中药）中药）疗效观察：用药后，每隔疗效观察：用药后，每隔4-7天复查血天复查血-hCG 疗效判断：疗效判断：1.显效（用药后显效（用药后2周，周，HCG转阴，症状消失）转阴，症状消失）2.重复用药（用药重复用药（用药7日后，日后，HCG下降小于下降小于15%）3.无效（病情无改善，甚至发生急腹症或无效（病情无改善，甚至发生急

13、腹症或 输卵管破裂立即手术）输卵管破裂立即手术）(3) Expectant treatment Expectant management of an ectopic pregnancy is generally discouraged条件：条件：（1 1）疼痛轻微，出血少）疼痛轻微，出血少 （2 2）随诊可靠）随诊可靠 （3 3）无输卵管妊娠破裂依据）无输卵管妊娠破裂依据 （4 4）血）血-hCG 1000U/L-hCG 1000U/L，且继续下降，且继续下降 （5 5）输卵管包块直径）输卵管包块直径3cm3cm或未探及或未探及 （6 6）无明显内出血）无明显内出血对于临床上已确诊为异位妊娠的患者，临床上对于临床上已确诊为异位妊娠的患者，临床上很少使用期待疗法很少使用期待疗法期待疗法往往用于宫内、外孕诊断不清，而宫期待疗法往往用于宫内、外孕诊断不清，而宫内孕要继续妊娠，保留胎儿的病例内孕要继续妊娠，保留胎儿的病例病史、体征、辅助检查病史、体征、辅助检查异位妊娠异位妊娠有生育要