传染病学：病毒性肝炎

1、病毒性肝炎重点内容重点内容 病毒性肝炎的分型病毒性肝炎的分型 慢性肝炎的分度慢性肝炎的分度 重型肝炎的诊断标准和处理原则重型肝炎的诊断标准和处理原则 HBVHBV的复制和各标志物的临床意义的复制和各标志物的临床意义 抗病毒治疗的指征抗病毒治疗的指征发现年发现年代代发现病毒发现病毒1965HBsAgHBsAgBaruch Samuel Blumberg, Nobel Laurel in 19751973HAV 1977HDV1979HAV体外培养成功1989HCVHCV、HEV1995HGV-庚型肝炎病毒1997TTV-输血传播肝炎病毒乙型肝炎乙型肝炎（20122012年世界卫生组织年世界卫生组

2、织资料资料）全世界有20亿人口感染过乙型肝炎全世界有2.4亿乙型肝炎携带者其中四分之三为亚洲人若为慢性乙型肝炎，25%会走向肝硬化或肝癌每年全世界有60万人因乙型肝炎相关疾病去世2009年10月10日，卫生部新闻办副主任邓海华在例行新闻发布会上表示，取消入学、就业体检中的乙肝血清学检测项目（乙肝五项检测，俗称“两对半”）不会影响他人健康，也不会造成乙肝的传播；目前，卫生部正在制订相关的指导性意见。乙型肝炎的发病机理乙型肝炎的发病机理 免疫正常：急性肝炎 免疫耐受：慢性携带 免疫紊乱：慢性肝炎 免疫亢进：暴发性肝炎 病毒变异：慢性化、重症化 年龄、性别、遗传因素等有重要影响。肝功能的评价（一）肝

3、功能的评价（一） 血清酶类血清酶类: : ALT、AST、-GT、AKP、LDH、AFP 胆红素代谢胆红素代谢: : TBIL、DBIL、TBA 蛋白质代谢蛋白质代谢: : ALB、PAB、GLO、蛋白电泳、CHE 脂类代谢脂类代谢: : Cho、LP-X 糖类代谢糖类代谢: : BS 凝血酶原时间凝血酶原时间: : PT、PTA、APTT肝功能的评价（二） 反映肝实质损害的指标反映肝实质损害的指标 ALT、AST、ALB、PAB、TBIL、TBA、PT、PTA、Cho 反映肝间质损害的指标反映肝间质损害的指标 GLO、A/G、SPE-、IgG 反映肝纤维化的指标反映肝纤维化的指标 HA、LN

4、、PC、-C、IgA 反映阻塞性的指标反映阻塞性的指标 ALP、GGT、LP-X、Cho、DBIL/TBIL、尿双胆病毒性肝炎的临床分型病毒性肝炎的临床分型1. 急性肝炎：黄疸型、无黄疸型2. 慢性肝炎：轻度、中度、重度3. 重型肝炎：急性、亚急性、慢性(慢加急、慢重型)4. 淤胆型肝炎5. 肝炎肝硬化 完整的诊断完整的诊断以临床分型与病原学分型相结合，肝组织病理学结果附后， 如：病毒性肝炎病毒性肝炎 ，乙型乙型（或乙型与丁型重叠感染） ，慢性（中度）慢性（中度），G2/S3G2/S3（即炎症活动程度2， 纤维化程度3）。急性肝炎流行病学史:如密切接触史和注射史等。症状:指近期内出现的、持续几

5、天以上但无其他原因可解释的症状,如乏力、食欲减退、恶心，黄疸等。体征:指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛,部分患者可有轻度脾肿大。实验室检查:主要指血清ALT和/或TBIL升高。病原学检测阳性。慢性肝炎慢性肝炎1.急性肝炎病程超过半年半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者；2.发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及超检查综合分析,亦可作出相应诊断。慢性肝炎分度慢性肝炎分度(1)轻度轻度:临床症状、体征轻微或缺如,肝功能仅1-2项轻度异常;(2)中度中度:症状、体征、实验室检查居

6、于轻度和重度之间;(3)重度重度: 有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等； 伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门脉高压症者。 Lab：ALT和/或AST反复或持续升高,白蛋白降低或/比值异常、丙种球蛋白明显升高。 除前述条件外, 凡ALB32/,TBil 5ULN, PTA 60%40%, CHE4500/L，4项检测中有1项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项目轻度中度重度ALT/AST3ULN3ULN3ULNTBIL2ULN25ULN5ULNALB (g/L)35323532A/

7、G1.4 1.01.41.0SPE-（%）21202626PTA （%）7060704060CHE（u/L）5400540045004500* PTA=对照PT-（对照PT0.6）患者PT-（对照PT0.6）100%病理特征病理特征n急性肝炎急性肝炎：主要为肝脏肿大、肝细胞变性，点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞增生。网状支架和胆小管结构正常。n慢性肝炎慢性肝炎：可有碎屑状、桥接坏死，纤维组织增生。按炎症活动度和纤维化程度分级（G）、分期（S）。n淤胆型肝炎淤胆型肝炎：除有轻度急性肝炎变化外，还有毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留。n慢性无症状携带者慢性无症状携带者： 10%非

8、活动性携带者肝组织正常。 活动性携带者：表现轻微肝脏病变、慢性肝脏炎症、甚至肝硬化病理改变。中度界面性炎症中度界面性炎症桥接坏死桥接坏死慢性肝炎分级、分期标准慢性肝炎分级、分期标准 炎症活动度炎症活动度( () ) 纤维化程度纤维化程度( () )级级汇管区及汇管区及周围周围小叶内小叶内期期纤维化程度纤维化程度0 0无炎症无炎症无炎症无炎症0 0无无1 1汇管区炎汇管区炎症症(CPH)(CPH)变性及少数点、变性及少数点、灶状坏死灶灶状坏死灶1 1汇管区纤维化扩大汇管区纤维化扩大, ,局限窦周及局限窦周及小叶内纤维化小叶内纤维化2 2轻度轻度变性变性, ,点、灶状点、灶状坏死或嗜酸小体坏死或嗜

9、酸小体2 2汇管区周围纤维化汇管区周围纤维化, ,纤维间隔形纤维间隔形成成, ,小叶结构保留小叶结构保留3 3中度中度变性、融合坏死变性、融合坏死或见或见3 3纤维间隔伴小叶结构紊乱纤维间隔伴小叶结构紊乱(distortion),(distortion),无肝硬化无肝硬化4 4重度重度范围广范围广, ,累累及多个小叶及多个小叶( (多多小叶坏死小叶坏死) )4 4早期肝硬化早期肝硬化重型肝炎的组织学改变重型肝炎的组织学改变1.急性重型肝炎急性重型肝炎: :肝细胞呈大块坏死,坏死面积肝实质的2/3,或亚大块性坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞的重度变性;2.亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎:肝组织新、旧

10、不一的亚大块坏死(广泛的3区坏死);较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,并可有胶原纤维沉积;残留肝细胞增生成团;可见大量小胆管增生和淤胆。3.慢性重型肝炎慢性重型肝炎:病变特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景上,出现大块性(全小叶性)或亚大块性新鲜的肝实质坏死。急性黄色肝萎急性黄色肝萎缩缩重型肝炎的诊断标准重型肝炎的诊断标准: :急重肝 2周亚重肝26周 171 mol /或17.1 mol /d2、 AST / ALT13、黄酶分离4、ALB 30g/L5、CHOL2.9mmol/L6、CHE4500U/L7、PTA 400g/ L, 影像学证实有肝癌特征性占位性病变如AFP400g/

11、 L，需有两种肝癌特征性影像学支持或两种肝癌标志物阳性并一种特征性影像学改变。 AHBAHB大多预后良好（青少年或成人)5-10%发展成CHB。 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。 在围生(产)期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90% 和25-30% 将发展成慢性感染。预预 后后 CHB在20-30年后约20-30%发展成肝硬化，肝硬化患者中HCC发生率为3-6%。 CHB、代偿期代偿期和失代失代偿期肝硬化偿期肝硬化的5年病死率分别为0%-2%、14%-20% 和70%-86%。 重型肝炎病死率为50%-70%。预预 后后肝炎病毒复制指标肝炎病毒复制指标 HBVHBV 1. 血清HBV

12、DNAHBV DNA阳性阳性 2. 血清HBeAgHBeAg阳性,高滴度抗HBcIgMHBcIgM, HBV DNAPHBV DNAP PreS1,PreS2, Dane颗粒 3. 肝组织中HBV标志物:HBcAgHBcAg, HBV DNA HCVHCV 1.血清血清HCV RNAHCV RNA,HCV-AgHCV-Ag,抗抗HCV-IgMHCV-IgM 2.肝组织中HCV RNAHBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeHBc-IgGHBc-IgM临床意义临床意义+-(1)急性HBV感染早期,急性HBV感染潜伏期；(2)慢性HBV携带者，传染性弱。+-+-+慢性乙型肝炎急性发作+

13、-+-+-急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV复制，传染强。 即俗称的“大三阳大三阳”。+-+-(1)急性HBV感染趋向恢复；(2)慢性HBsAg携带者； (3)传染性弱。即俗称的“小三阳小三阳”。-+-(1)注射过乙肝苗有免疫；(2)既往感染；假阳性-+-+-急性HBV感后康复-+-(1)既往感染过HBV；(2)急性HBV感染恢复期； (3)少数标本仍有传染性。HBV感染已过；抗HBs出现前的窗口期。-+-(1)既往感染未能测出抗-HBs；(2)恢复期HBsAg已消， 抗-HBs尚未出现；病毒性肝炎治疗原则 一般处理 药物治疗良好的生活方式、健康的心理卫生、适当的药物治疗一般处理(一)休息休息

14、急性肝炎的早期,应住院或就地隔离治疗并卧床休息; 慢性肝炎活动期应休息,病情好转后应注意动静结合,不宜过劳。 (二)营养营养病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物,碳水化合物摄取要适量,不可过多,以避免发生脂肪肝。绝对禁酒.慢性肝炎抗病毒治疗慢性肝炎抗病毒治疗慢性乙肝抗病毒治疗的一般适应证慢性乙肝抗病毒治疗的一般适应证1. HBV DNA105 拷拷贝贝/ml ，HBeAg阴性者为104 拷贝/ml）2. ALT 2ULN， 如用干扰素治疗，ALT应10ULN , TBIL应2ULN3. 如如ALT 2倍正常值上限;失代偿性肝硬化;自身免疫性疾病;有重要脏器病变骨髓抑制流感样症候

15、群一过性骨髓抑制神经精神症状皮疹、脱发诱发自身免疫性疾病核苷类似物核苷类似物作用机制作用机制： 核苷(酸)类似物作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒的复制。抗抗HBVHBV药物特点比较药物特点比较 干扰素干扰素核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物优点疗程相对固定口服给药HBeAg血清学转换率较高抑制病毒作用强疗效相对持久不良反应少而轻微耐药变异较少可用于肝功能失代偿者缺点需要注射给药疗程相对不固定不良反应较明显HBeAg血清学转换率低不适于肝功能失代偿者疗效不够持久长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化耐药的后果耐药的后果 导导致肝致肝脏脏疾病疾病进进展展 可能发生肝脏疾病急性加重 可能需要肝移植 可能导致患者死亡 血清学回复 影响后影响后续续抗病毒治抗病毒治疗疗的的疗疗效效