外科学：胃12指肠肠梗阻肛肠病例

1、LOGO胃胃12指肠，肠梗阻，肛指肠，肠梗阻，肛肠病例肠病例一患者，男，一患者，男，25岁，腹痛岁，腹痛2天急诊入院。天急诊入院。 v患者于患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 查体：查体：急性病容，神智清楚，血压急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏，脉搏132次

2、次/分，体温分，体温37.5,，干燥，弹性差，腹膨隆，干燥，弹性差，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 v辅助检查：血红蛋白辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞，白细胞10.6109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 问诊断？诊问诊断？诊断依据？进一步检查？治疗原则？断依据？进一步检查？治疗原则？肠道病例1肠道病例1解答v 一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v (一一)诊断诊断 急性肠梗阻急性

3、肠梗阻(机械性，粘连性，低位机械性，粘连性，低位)(二二)诊断依据诊断依据 v 1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2.腹胀，呕吐；停止排便与排气腹胀，呕吐；停止排便与排气 v 3.有腹部手术史有腹部手术史 4.腹透有多个液平面腹透有多个液平面 v 二、鉴别诊断二、鉴别诊断v 1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 v 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等等 v 3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 v 三、进一步检查三、进一步检查v 1.尿常

4、规及沉渣镜检尿常规及沉渣镜检 2.B 超超 3.血酸碱度及电解质血酸碱度及电解质 v 四、治疗原则四、治疗原则v 1.禁食，胃肠减压，抗生素禁食，胃肠减压，抗生素 v 2.输液，纠正脱水及酸中毒输液，纠正脱水及酸中毒 v 3.手术治疗手术治疗v病史病史 患者女性，患者女性，47岁，主因岁，主因“发热、乏力发热、乏力2个月，个月，大便异常大便异常1个月余个月余”入院。患者于入院。患者于2月前无明显诱因月前无明显诱因出现高热，体温出现高热，体温39.7 ，伴咽痛，外院诊断为，伴咽痛，外院诊断为“化化脓性扁桃体炎脓性扁桃体炎”，接受抗菌、抗病毒治疗，接受抗菌、抗病毒治疗4天后，体天后，体温降至正常。

5、此后患者自觉乏力、畏寒，间断低热，温降至正常。此后患者自觉乏力、畏寒，间断低热，每周出现每周出现23天，无明显时间规律，最高温度天，无明显时间规律，最高温度37.3 ，查血常规提示，血红蛋白（，查血常规提示，血红蛋白（HGB）97 g/L，1个半月前排暗红色大便个半月前排暗红色大便2次，成形，近次，成形，近1周来，自觉周来，自觉明显乏力，大便常规提示潜血阳性，血沉明显乏力，大便常规提示潜血阳性，血沉18 mm/h。查体发现右上腹包块，为进一步检查收入。查体发现右上腹包块，为进一步检查收入院。体重下降院。体重下降5 kg。一般情况可，轻度贫血貌，右。一般情况可，轻度贫血貌，右上腹可触及直径约上腹

6、可触及直径约3 cm包块，边界欠清，质偏硬，包块，边界欠清，质偏硬，无压痛，问诊断？鉴别诊断？进一步检查？无压痛，问诊断？鉴别诊断？进一步检查？v肠道病例肠道病例2肠道病例肠道病例2解答解答v结肠癌：好发年龄为结肠癌：好发年龄为40岁以上人群，病变早期岁以上人群，病变早期症状不明显，随着病变的进展症状逐渐加重。症状不明显，随着病变的进展症状逐渐加重。结肠癌的常见症状为血便和贫血，根据病变的结肠癌的常见症状为血便和贫血，根据病变的部位，表现各异，如大便性状的改变，黑便、部位，表现各异，如大便性状的改变，黑便、暗红色或鲜血便，可以伴有低热、乏力。同时暗红色或鲜血便，可以伴有低热、乏力。同时右半结肠

7、癌以肿块型多见，由于右侧结肠的肠右半结肠癌以肿块型多见，由于右侧结肠的肠腔宽大，通常腹部症状不明显，当肿物体积较腔宽大，通常腹部症状不明显，当肿物体积较大，发现腹部包块时才就诊。该患者属于结肠大，发现腹部包块时才就诊。该患者属于结肠癌高发年龄，从临床症状和体征上有很多支持癌高发年龄，从临床症状和体征上有很多支持点，因此要高度警惕。点，因此要高度警惕。vv肠道病例肠道病例2解答解答v其他肠道病变：如结肠息肉，好发于中老年人，其他肠道病变：如结肠息肉，好发于中老年人，小息肉通常没有症状，大的结肠息肉容易出血，小息肉通常没有症状，大的结肠息肉容易出血，可以表现为间断便血或便潜血阳性，行结肠镜检可以表

8、现为间断便血或便潜血阳性，行结肠镜检查即可以明确，并可以做内镜下息肉切除治疗，查即可以明确，并可以做内镜下息肉切除治疗，预防肿瘤的发生。预防肿瘤的发生。v另一可能病变为胃肠道间质肿瘤，好发于另一可能病变为胃肠道间质肿瘤，好发于50岁以岁以上人群，发病率低，病变多位于小肠，是引起消上人群，发病率低，病变多位于小肠，是引起消化道出血的少见原因，需要通过超声内镜、病理化道出血的少见原因，需要通过超声内镜、病理学检查明确诊断。该患者病史较短，但有相关症学检查明确诊断。该患者病史较短，但有相关症状，应考虑到这些病变的可能性。故本病例高度状，应考虑到这些病变的可能性。故本病例高度怀疑结肠病变，特别是位于右

9、半结肠的病变。怀疑结肠病变，特别是位于右半结肠的病变。v肠道病例2解答根据以上分析，内镜检查应作为病因诊断首选的根据以上分析，内镜检查应作为病因诊断首选的检查方法。本病例若没有查体的提示，针对贫检查方法。本病例若没有查体的提示，针对贫血、黑便等症状通常要首先进行胃镜除外消化血、黑便等症状通常要首先进行胃镜除外消化性溃疡、胃癌、胃窦毛细血管扩张等可以导致性溃疡、胃癌、胃窦毛细血管扩张等可以导致消化道慢性失血的常见上消化道病变，然后行消化道慢性失血的常见上消化道病变，然后行结肠镜进一步明确结肠情况，如无异常发现再结肠镜进一步明确结肠情况，如无异常发现再进一步行小肠造影、小肠镜检查明确出血部位进一步

10、行小肠造影、小肠镜检查明确出血部位和原因。同时行相关血液学检查，如肿瘤标志和原因。同时行相关血液学检查，如肿瘤标志物等。各种影像学检查也可以帮助病因和病情物等。各种影像学检查也可以帮助病因和病情的判断。的判断。胃疾病病例胃疾病病例v 女性，女性，49岁，因上腹部隐痛不适岁，因上腹部隐痛不适3个月入院。患者个月入院。患者3个月个月前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无渐下降，无明显恶心，无呕吐呕吐或或呕血呕血，在当地医院按，在当地医院按“胃胃炎炎”进行治疗，自觉稍好转。近两周来感到乏力，体重较进行治疗，自觉稍好转

11、。近两周来感到乏力，体重较发病前下降发病前下降4kg，近日发现大便黑色，来院就诊，查，近日发现大便黑色，来院就诊，查2次次大便潜血（大便潜血（)，末梢血，末梢血WBC 5.1109/L, Hb 95.2g/L,为进一步诊治收入院。患者有为进一步诊治收入院。患者有20年吸烟史，年吸烟史，10支支/天，其姐死于天，其姐死于“消化道肿瘤。查体：一般状况尚可消化道肿瘤。查体：一般状况尚可，结膜，结膜，甲床苍白，剑突下有深压痛。直肠指检未见异常，甲床苍白，剑突下有深压痛。直肠指检未见异常，B超肝脏正常，胃肠部分检查不满意，上消化道造影显超肝脏正常，胃肠部分检查不满意，上消化道造影显示胃窦小弯侧似有约示胃

12、窦小弯侧似有约2厘米大小龛影，位于胃轮廓内，周厘米大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬，粗糙。问诊断？鉴别诊断？治疗原则？围粘膜僵硬，粗糙。问诊断？鉴别诊断？治疗原则？胃疾病解答v1.诊断及诊断依据（诊断及诊断依据（1)诊断诊断 诊断为胃癌。诊断为胃癌。v（2)诊断依据是诊断依据是 腹痛腹痛、乏力、食欲下降、消、乏力、食欲下降、消瘦、呈慢性渐进性过程；结膜，甲床苍白，剑瘦、呈慢性渐进性过程；结膜，甲床苍白，剑突下深压痛，便潜血突下深压痛，便潜血2次（次（)，均提示上消化道，均提示上消化道病变伴有出血；贫血（病变伴有出血；贫血（Hb)；上消化道造影；上消化道造影显示胃部龛影，此病变可解释患者的临

13、床表现。显示胃部龛影，此病变可解释患者的临床表现。v2鉴别诊断鉴别诊断 （1)胃溃疡胃溃疡 胃溃疡也有可能伴有出血，甚至贫血胃溃疡也有可能伴有出血，甚至贫血。（。（2)慢性胃炎慢性胃炎或为平滑肌瘤等，亦应考虑到，或为平滑肌瘤等，亦应考虑到，因也可有上腹疼痛或上因也可有上腹疼痛或上消化道出血消化道出血的表现。的表现。胃疾病解答v3.进一步检查进一步检查 v根据初步诊断与鉴别诊断以及决定治疗方案根据初步诊断与鉴别诊断以及决定治疗方案，应作：（，应作：（1)胃镜检查，同时取组织标本，胃镜检查，同时取组织标本，送病理检查，以获取可靠的诊断。（送病理检查，以获取可靠的诊断。（2)CT检查，可了解肝或腹腔

14、淋巴结有无转移和转检查，可了解肝或腹腔淋巴结有无转移和转移情况与部位，以协助制定治疗步骤。移情况与部位，以协助制定治疗步骤。v4.治疗原则（治疗原则（1)开腹探查，胃癌根治术，若开腹探查，胃癌根治术，若不能彻底根治，也要争取切除胃部病变，缓不能彻底根治，也要争取切除胃部病变，缓解失血情况。解失血情况。v（2)树后应进行辅助化疗，以巩固疗效。树后应进行辅助化疗，以巩固疗效。病例病例4v诉：剑突下疼痛诉：剑突下疼痛8年，加重伴消瘦半月余。患者自年，加重伴消瘦半月余。患者自1996年以来无明显原因反复出现上腹部烧灼痛，伴嗳年以来无明显原因反复出现上腹部烧灼痛，伴嗳气，疼痛以进食后气，疼痛以进食后1小

15、时为重，而后逐渐缓解，行上消小时为重，而后逐渐缓解，行上消化道钡餐检查后拟诊为化道钡餐检查后拟诊为“胃溃疡胃溃疡”，经服，经服“三九胃泰三九胃泰”、“雷尼替丁雷尼替丁等药物后疼痛可缓解。近半个月来自等药物后疼痛可缓解。近半个月来自觉上述症状加重，疼痛发作无规律，食欲下降，消瘦（觉上述症状加重，疼痛发作无规律，食欲下降，消瘦（体重减轻约体重减轻约3Kg），故来院就诊。患者平素无其他疾），故来院就诊。患者平素无其他疾病，否认手术史，家族史无特殊。病，否认手术史，家族史无特殊。 T37.0，R 18次次分，分，P 80次分，次分，BP 12470mmHg。剑突下。剑突下深压痛，深压痛， Hb 102

16、gL ，粪常规：，粪常规：OB（+）；纤）；纤维胃镜：胃窦小弯后壁有较大而深的溃疡，溃疡底不平维胃镜：胃窦小弯后壁有较大而深的溃疡，溃疡底不平，呈颗粒状，中央有坏死组织，色泽呈暗红色，可见糜，呈颗粒状，中央有坏死组织，色泽呈暗红色，可见糜烂，其边缘隆起呈堤状及火山口状，边界不清，胃壁僵烂，其边缘隆起呈堤状及火山口状，边界不清，胃壁僵硬，蠕动性差硬，蠕动性差.问诊断？依据？鉴别诊断？治疗？问诊断？依据？鉴别诊断？治疗？v（1）上腹部疼痛患者的采集病史应重点了）上腹部疼痛患者的采集病史应重点了解疼痛的诱因、性质，有无放射痛，疼痛解疼痛的诱因、性质，有无放射痛，疼痛持续时间、缓解方式及伴随症状：如有

17、无持续时间、缓解方式及伴随症状：如有无发热、黄疸、黑便、腹泻、便秘等。发热、黄疸、黑便、腹泻、便秘等。v（2）病史特点：该病例主要症状为上腹部）病史特点：该病例主要症状为上腹部烧灼痛，上消化道钡餐提示胃溃疡，经服烧灼痛，上消化道钡餐提示胃溃疡，经服制酸药物后疼痛能缓解，但近半个月来症制酸药物后疼痛能缓解，但近半个月来症状加重，疼痛发作无规律，食欲下降，消状加重，疼痛发作无规律，食欲下降，消瘦。瘦。病例病例4解答解答病例病例4解答解答v（1）该病例不能排除消化道肿瘤，查体的）该病例不能排除消化道肿瘤，查体的重点应注意：如左颈部淋巴结有无肿大，重点应注意：如左颈部淋巴结有无肿大，上腹部、脐周有无包

18、块，如发现包块则应上腹部、脐周有无包块，如发现包块则应进一步明确包块的位置、大小、质地、移进一步明确包块的位置、大小、质地、移动度、边界、表面情况、有无压痛等，同动度、边界、表面情况、有无压痛等，同时行直肠指检。时行直肠指检。v（2）此病例的查体特点为无特异性的阳性）此病例的查体特点为无特异性的阳性体征，颈部淋巴结未触及肿大，腹部未触体征，颈部淋巴结未触及肿大，腹部未触及包块，直肠指检正常及包块，直肠指检正常 v （1）辅助检查特点为血红蛋白降低、粪便隐血试验阳性、胃镜提示）辅助检查特点为血红蛋白降低、粪便隐血试验阳性、胃镜提示恶性溃疡，通过病史分析及体检，初步考虑胃癌的可能较大。恶性溃疡，通

19、过病史分析及体检，初步考虑胃癌的可能较大。v （2）X线钡餐双重对比造影检查，不仅对胃癌能做出定性诊断线钡餐双重对比造影检查，不仅对胃癌能做出定性诊断(是否是否为胃癌为胃癌)，还能作定量诊断，还能作定量诊断(胃癌病灶的大小、柔软度及粘膜皱襞的改胃癌病灶的大小、柔软度及粘膜皱襞的改变变)，是胃癌早期诊断的主要手段之一，其确诊率达，是胃癌早期诊断的主要手段之一，其确诊率达862。纤维。纤维胃镜或电子胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法，与细胞学检查、病胃镜或电子胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法，与细胞学检查、病理检查联合应用，可大大提高诊断阳性率。在纤维胃镜下采用刚果红理检查联合应用，可大大提高诊断阳

20、性率。在纤维胃镜下采用刚果红及美蓝活体染色技术，有助于提高微小胃痛和小胃癌的诊断率。腹部及美蓝活体染色技术，有助于提高微小胃痛和小胃癌的诊断率。腹部B超可判断胃癌的胃外侵犯及淋巴结的转移情况。超声胃镜检查，在超可判断胃癌的胃外侵犯及淋巴结的转移情况。超声胃镜检查，在观察内镜原有图像的同时，又能观察到胃粘膜各层组织及胃周围邻近观察内镜原有图像的同时，又能观察到胃粘膜各层组织及胃周围邻近脏器的超声图像。螺旋脏器的超声图像。螺旋CT扫描结合三维立体重建和模拟内镜技术，扫描结合三维立体重建和模拟内镜技术，是一种新型无创检查手段，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。利用是一种新型无创检查手段，有助于胃癌的诊

21、断和术前临床分期。利用胃癌组织对于胃癌组织对于18F氟氟-2-脱氧脱氧-D-葡萄糖（葡萄糖（FDG）的亲和性，）的亲和性，PET可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，其准确性较高。可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，其准确性较高。病例病例4解答解答v1. 诊断：胃诊断：胃 癌癌v2. 诊断依据：诊断依据： v（1）上腹部疼痛的规律性发生改变，伴食欲下）上腹部疼痛的规律性发生改变，伴食欲下降和消瘦。降和消瘦。 v（2）血常规）血常规Hb 102gL，粪常规，粪常规OB（+）。 v（3）胃镜示胃窦小弯后壁溃疡型肿块，溃疡底）胃镜示胃窦小弯后壁溃疡型肿块，溃疡底不平，边缘隆起呈堤状。不平，边缘隆起呈堤状。

22、 v（4）患者）患者40岁为胃癌好发年龄，病程中伴有岁为胃癌好发年龄，病程中伴有消瘦，以及消化道失血和贫血，以此推测胃癌的消瘦，以及消化道失血和贫血，以此推测胃癌的可能性更大。可能性更大。 病例病例4解答解答v 3. 鉴别诊断：鉴别诊断：v 应与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、慢性胃炎症相鉴别。有时应与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、慢性胃炎症相鉴别。有时尚需与急性和慢性胆道疾病、盲肠或升结肠癌、胃皱襞肥厚、巨大皱尚需与急性和慢性胆道疾病、盲肠或升结肠癌、胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。鉴襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。

23、鉴别诊断主要依靠别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。v （1）胃溃疡；疼痛往往在餐后半小时发生，持续）胃溃疡；疼痛往往在餐后半小时发生，持续12小时逐渐消失小时逐渐消失，至下次进食后再呈现上述节律。患者可有恶心、呕吐、反酸等，至下次进食后再呈现上述节律。患者可有恶心、呕吐、反酸等，X线钡餐检查可见龛影，胃镜检查结合病理学可以确诊。线钡餐检查可见龛影，胃镜检查结合病理学可以确诊。v （2）急慢性胆道疾病：胆囊炎、胆囊结石引起的腹痛与体征均以右）急慢性胆道疾病：胆囊炎、胆囊结石引起的腹痛与体征均以右上腹为明显，疼痛可放射至右肩背部，可伴黄疸，腹部超声

24、检查有助上腹为明显，疼痛可放射至右肩背部，可伴黄疸，腹部超声检查有助于鉴别。于鉴别。v （3）结肠癌：患者常为定位不确切的持续性隐痛或仅为下腹部不适）结肠癌：患者常为定位不确切的持续性隐痛或仅为下腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛，常有排便习惯或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛，常有排便习惯与粪便性状的改变，表现为排便次数增加、腹泻、便秘以及粪便中带与粪便性状的改变，表现为排便次数增加、腹泻、便秘以及粪便中带血、脓或粘液，肠镜检查结合病理学检查结果可以确诊。血、脓或粘液，肠镜检查结合病理学检查结果可以确诊。病例病例4解答解答病例病例4解答解答v 治疗原则：只要患

25、者条件许可又无明显远处转移，胃癌的治疗应治疗原则：只要患者条件许可又无明显远处转移，胃癌的治疗应将手术治疗作为首选的方法，同时根据情况合理配合化疗、放疗将手术治疗作为首选的方法，同时根据情况合理配合化疗、放疗、中医中药和免疫治疗等综合治疗。、中医中药和免疫治疗等综合治疗。v 2. 治疗方案：治疗方案：v （1）术前准备；常规术前检查血、尿、粪常规以及肝肾功能、血）术前准备；常规术前检查血、尿、粪常规以及肝肾功能、血电解质、胸透、心电图等电解质、胸透、心电图等;肝、胆、胰、脾、双肾肝、胆、胰、脾、双肾B超或上腹部超或上腹部CT扫描，以了解有无肝脏等转移扫描，以了解有无肝脏等转移;评估全身状况，治

26、疗合并症评估全身状况，治疗合并症;术前术前当日置胃管、肠内营养管、导尿管。当日置胃管、肠内营养管、导尿管。v （2）术中注意事项；术中应遵循肿瘤手术的无瘤原则，根据术中）术中注意事项；术中应遵循肿瘤手术的无瘤原则，根据术中探查情况决定手术方式，为了防止胃壁内残留癌，应广泛切除癌探查情况决定手术方式，为了防止胃壁内残留癌，应广泛切除癌周的胃。局限型癌周的胃。局限型癌(Borrmann I、型型)至少在癌缘外至少在癌缘外34cm切断胃；浸润型癌切断胃；浸润型癌(Borrmann 、型型)至少在癌缘外至少在癌缘外56cm切断胃，对切断胃，对Borrmann型胃癌，多宜行全胃切除或联型胃癌，多宜行全胃

27、切除或联合脏器切除。合脏器切除。v （3）术后处理：继续补液、支持治疗；合理应用抗生素预防术后）术后处理：继续补液、支持治疗；合理应用抗生素预防术后感染；防治术后并发症。感染；防治术后并发症。v 病例病例5v李某，男，李某，男，54岁，便血一天，患者于岁，便血一天，患者于入院前入院前1天无明显诱因便鲜血，内有血天无明显诱因便鲜血，内有血块，总量约块，总量约400克。克。25年前曾患有急年前曾患有急性黄疸性肝炎，无家族遗传病史及肿性黄疸性肝炎，无家族遗传病史及肿瘤病史。体查：一般情况可，腹部软，瘤病史。体查：一般情况可，腹部软，无压痛，未触及肝脾和腹部肿块。血无压痛，未触及肝脾和腹部肿块。血尿，

28、粪常规正常，粪便隐血阴性，肿尿，粪常规正常，粪便隐血阴性，肿瘤系列血检测值正常。问可能的诊断？瘤系列血检测值正常。问可能的诊断？应做的检查？治疗？应做的检查？治疗？v可能的诊断：直肠癌，结肠癌，肠息肉，可能的诊断：直肠癌，结肠癌，肠息肉，遗传性肠病，痔疮，肛裂，炎症性肠病，遗传性肠病，痔疮，肛裂，炎症性肠病，肠憩室，肠缺血性疾病，血液系统疾病。肠憩室，肠缺血性疾病，血液系统疾病。应做的检查：直肠指检，结肠镜，钡灌肠，应做的检查：直肠指检，结肠镜，钡灌肠，B超，超，CT患者。最终诊断：直肠癌。肠镜患者。最终诊断：直肠癌。肠镜显示距离肛门显示距离肛门10厘米有一隆起性溃疡，约厘米有一隆起性溃疡，约

29、占据肠管四分之三，长约占据肠管四分之三，长约5厘米，质地硬，厘米，质地硬，脆。治疗：首先止血，后手术治疗。配合脆。治疗：首先止血，后手术治疗。配合手术化疗和局部放疗。手术化疗和局部放疗。病例病例5解答解答v 男性，男性，52岁，上腹部隐痛不适岁，上腹部隐痛不适2月月 。2月前开始出现上腹月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎胃炎”进行治疗，稍进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降月前下降3公斤。近日公斤。近日

30、大便色黑。来我院就诊，查大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（次大便潜血（+），查血），查血Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。既往：吸烟为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，年，10支支/天，其兄死于天，其兄死于“消化道肿瘤消化道肿瘤”.查体：一般状况尚可查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（动性浊音（-

31、），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。问诊断？鉴别诊断？进见肝异常，胃肠部分检查不满意。问诊断？鉴别诊断？进一步检查？治疗？一步检查？治疗？病例病例病例解答病例解答v一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v （一）诊断（一）诊断 胃癌胃癌v （二）诊断依据（二）诊断依据v 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白

32、、剑突下深压痛结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道上消化道造影所见造影所见4.便潜血便潜血2次（次（+）v 二、鉴别诊断二、鉴别诊断v 1.胃溃疡胃溃疡2.胃炎胃炎病例解答病例解答v三、进一步检查三、进一步检查v 1.胃镜检查，加活体组织病理胃镜检查，加活体组织病理v 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况：了解肝、腹腔淋巴结情况v 3. 胸片胸片v 四、治疗原则四、治疗原则v 1.开腹探查，胃癌根治术开腹探查，胃癌根治术v 2.辅助化疗辅助化疗病例病例患者性别：女，年龄患者性别：女，年龄79岁。患者反复上腹部疼痛岁。患者反复上腹部疼痛2月余，疼痛夜间尤为明显，致难以入睡，服用抗月余，疼痛夜间尤为明显

33、，致难以入睡，服用抗酸药不能缓解；无其他不适；治疗经过不祥；患酸药不能缓解；无其他不适；治疗经过不祥；患病后睡眠较差，食欲精神可，大小便正常。个人病后睡眠较差，食欲精神可，大小便正常。个人史、过去史和家族史无特殊。查：生命体征平稳；史、过去史和家族史无特殊。查：生命体征平稳；驼背，自动体位，体查合作；皮肤巩膜无黄染，驼背，自动体位，体查合作；皮肤巩膜无黄染，未扪及肿大淋巴结；肺部心脏体格检查未发现阳未扪及肿大淋巴结；肺部心脏体格检查未发现阳性病性病理体征；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，上腹理体征；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，上腹部有压痛，未触及包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣部有压痛，未触及包块，叩诊呈鼓

34、音，听诊肠鸣音正常；墨菲征阴性，肝区无叩痛；余未发现病音正常；墨菲征阴性，肝区无叩痛；余未发现病理体征。心电图：正常。问诊断？治疗？理体征。心电图：正常。问诊断？治疗？v诊断：胃十二指溃疡诊断：胃十二指溃疡 胃镜显示：胃十二胃镜显示：胃十二指溃疡指溃疡治疗：治疗：5%G N S 250ML氨苄西林钠氨苄西林钠 5.0 静滴静滴5%G S 250ML西米替丁西米替丁 0.6 接上接上阿莫西林胶囊阿莫西林胶囊 0.5 口服口服 每天每天3次次硫糖铝片硫糖铝片 1.0 饭前饭前1小时口服小时口服 每天每天3次次654_2片片 5mg po tid病例解答病例解答一患者，刘某某，男，一患者，刘某某，男

35、，46岁，腹泻一年，加岁，腹泻一年，加重重3个月。个月。1年前无明显诱因出现间断性腹年前无明显诱因出现间断性腹泻，黄色稀便，有少量血丝和粘液，每日泻，黄色稀便，有少量血丝和粘液，每日3-5次，当地诊断为慢性细菌性痢疾，按次，当地诊断为慢性细菌性痢疾，按痢疾治疗无好转。痢疾治疗无好转。3个月前腹泻加重，持续个月前腹泻加重，持续性，伴有乏力，消瘦，体重减轻性，伴有乏力，消瘦，体重减轻14公斤。公斤。发病以来，饮食佳。既往体健。查：一般发病以来，饮食佳。既往体健。查：一般情况可，心肺腹部检查阴性。情况可，心肺腹部检查阴性。WBC9.1X109/L Hb97g/L PLT241X109/L 问可能的诊

36、断？进一步问可能的诊断？进一步检查？检查？病例病例可能的诊断：消化道感染性疾病，可能的诊断：消化道感染性疾病，功能性腹泻，肠道肿瘤。进一功能性腹泻，肠道肿瘤。进一步的检查：直肠指检，结肠镜，步的检查：直肠指检，结肠镜，气钡双重造影，粪便隐血试验，气钡双重造影，粪便隐血试验，CT，B超，超，CEA。本病例经结。本病例经结肠镜检查加上病检诊断为直肠肠镜检查加上病检诊断为直肠癌。癌。病例解答病例解答病例病例v 女性，女性，49岁，大便次数增加、带血岁，大便次数增加、带血3个月。个月。 3月前无明显月前无明显诱因，排便次数增多，诱因，排便次数增多，3-6次次/天，不成形，间断带暗红天，不成形，间断带暗

37、红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2，P78次次/分，分，R18次次/。BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未未见胃肠型及蠕动波，腹软，

38、无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约及。右下腹似可及约48cm2质韧包块，可推动，边界质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（及异常。辅助检查：大便潜血（+），）， 血血WBC4.6109/：Hb86g/L，入院，入院CEA42ng/mL. .问诊断问诊断?鉴别诊断鉴别诊断?进一步检查进一步检查?治疗原则治疗原则?病例解答病例解答v诊断及诊断依据诊断及诊断依据v （一）诊断（一）诊断 结肠癌结肠癌v （二）诊断依据（二）诊断依据v 1.排便习惯改变，便次增加排便习惯改变，便次增加

39、2.暗红暗红色血便，便潜血（色血便，便潜血（+）3.右下腹肿块右下腹肿块 4.伴消瘦、乏力伴消瘦、乏力v 二、鉴别诊断二、鉴别诊断v 1.炎症性肠病炎症性肠病2.回盲部结核回盲部结核 3. 阿米阿米巴痢疾巴痢疾病例解答病例解答v、进一步检查、进一步检查v 1.钡剂灌肠造影钡剂灌肠造影v 2.结肠镜检结肠镜检v 3.腹部腹部B超超v 四、治疗原则四、治疗原则v 1.病理证实后行根治性手术病理证实后行根治性手术v 2.辅助化疗辅助化疗病例病例 卢卢，男，男，69岁。主诉：腹痛岁。主诉：腹痛16小时，便血小时，便血2次。次。v 患者于入院前患者于入院前16小时无明显诱因突发脐周腹痛，呈持续小时无明显

40、诱因突发脐周腹痛，呈持续性绞痛，伴腹泻、为稀水样便，共性绞痛，伴腹泻、为稀水样便，共8次，排鲜红色果酱样次，排鲜红色果酱样便便2次，量约次，量约600m1，在本院急诊室经补液、抗炎、止，在本院急诊室经补液、抗炎、止血等治疗后，腹痛无明显缓解即收入院。发病以来，未血等治疗后，腹痛无明显缓解即收入院。发病以来，未进食，精神、睡眠差，尿量少，平时身体健康，进食，精神、睡眠差，尿量少，平时身体健康，4年前曾年前曾患患“肺结核肺结核”，否认手术史；家族史无特殊。，否认手术史；家族史无特殊。T 37.0，P 80次分，次分，R 18次分，次分，Bp 17492mmHg。急性痛苦面容，脐周及右侧中下腹有轻度

41、压痛，肠鸣。急性痛苦面容，脐周及右侧中下腹有轻度压痛，肠鸣音稍活跃，血常规：音稍活跃，血常规：WBC11.1 109L,、N 0.74，粪常规：呈红褐色，隐血（，粪常规：呈红褐色，隐血（+)；尿常规：葡萄；尿常规：葡萄糖糖(+)，胸腹联合透视：左上肺陈旧性结核灶；心，胸腹联合透视：左上肺陈旧性结核灶；心脏、纵隔及腹腔未见明确异常。问诊断？诊断依据？治脏、纵隔及腹腔未见明确异常。问诊断？诊断依据？治疗？疗？ 病例解答病例解答v诊断及珍断依据诊断及珍断依据1. 诊断：（诊断：（1）肠梗阻（）肠梗阻（2）消）消化道出血（化道出血（3）糖尿病）糖尿病2. 诊断依据：诊断依据：v（1）肠梗阻：病程中先后

42、出现腹痛、腹胀，）肠梗阻：病程中先后出现腹痛、腹胀，肛门排便、排气减少直至停止。体检：腹部对肛门排便、排气减少直至停止。体检：腹部对称性隆起，右侧腹部压痛明显、且有肌卫及反跳称性隆起，右侧腹部压痛明显、且有肌卫及反跳痛，肠鸣音亢进、可闻及气过水声。腹部平片痛，肠鸣音亢进、可闻及气过水声。腹部平片 示肠腔多个气液平面。示肠腔多个气液平面。v（2）消化道出血：病程中有）消化道出血：病程中有4次便血。粪常次便血。粪常规提示：隐血强阳性。规提示：隐血强阳性。v（3）糖尿病：尿糖强阳性。快速血糖示：）糖尿病：尿糖强阳性。快速血糖示：空腹血糖升高。空腹血糖升高。病例解答病例解答v肠病例肠病例2解答解答.

43、鉴别诊断：鉴别诊断： v（1）首先是肠梗阻的鉴别诊断：该患者肠梗阻）首先是肠梗阻的鉴别诊断：该患者肠梗阻的诊断不难确立，但应继续明确以下问题：是的诊断不难确立，但应继续明确以下问题：是机械性梗阻还是动力性梗阻机械性梗阻还是动力性梗阻?动力性梗阻常见于动力性梗阻常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后、腹膜后血肿急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后、腹膜后血肿或感染引起的麻痹性肠梗阻，一般无阵发性腹部或感染引起的麻痹性肠梗阻，一般无阵发性腹部绞痛等症状，查体提示肠鸣音减弱或消失，腹部绞痛等症状，查体提示肠鸣音减弱或消失，腹部平片提示小肠、结肠全部亢气扩张。该患者既没平片提示小肠、结肠全部亢气扩张。该患者既

44、没有相关病史，更无相应体征，可以基本排除麻痹有相关病史，更无相应体征，可以基本排除麻痹性肠梗阻。是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻性肠梗阻。是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻?明确这一点非常重要，因为绞窄性肠梗阻预后明确这一点非常重要，因为绞窄性肠梗阻预后比较严重，且必须及早手术治疗。比较严重，且必须及早手术治疗。病例解答病例解答v是高位梗阻还是低位梗阻？高位小肠梗是高位梗阻还是低位梗阻？高位小肠梗阻的特点是呕吐出现时间较早而剧烈，但阻的特点是呕吐出现时间较早而剧烈，但腹胀可不明显；而低位小肠梗阻或结肠梗腹胀可不明显；而低位小肠梗阻或结肠梗阻则腹胀严重，但呕吐不明显。该患者逐阻则腹胀严重，但呕吐不明显

45、。该患者逐渐出现腹胀，但始终没有呕吐，因此是低渐出现腹胀，但始终没有呕吐，因此是低位小肠梗阻或结肠梗阻的可能性大。是位小肠梗阻或结肠梗阻的可能性大。是完全性还是不完全性梗阻完全性还是不完全性梗阻?两者的区别在于两者的区别在于肛门排便、排气是否完全停止。临床上完肛门排便、排气是否完全停止。临床上完全性肠梗阻的症状较明显而严重，不全性全性肠梗阻的症状较明显而严重，不全性肠梗阻的腹胀、腹痛相对较轻，该患者系肠梗阻的腹胀、腹痛相对较轻，该患者系不全性肠梗阻。不全性肠梗阻。病例解答病例解答是什么原因引起的肠梗阻是什么原因引起的肠梗阻?这是肠梗阻诊断的关键和难这是肠梗阻诊断的关键和难点。应根据患者的年龄、性别、病史、体检及辅助检查点。应根据患者的年龄、性别、病史、体检及辅助检查综合分析。临床上最常见的肠梗阻是粘连性肠梗阻，往综合分析。临床上最常见的肠梗阻是粘连性肠梗阻，往往发生于有腹部手术史、腹部损伤史及腹腔感染史的患往发生于有腹部手术史、腹部损伤史及腹腔感染史的患者。该患者不具备上述病史，则粘连性肠梗阻的可能性者。该患者不具备上述病史，则粘连性肠梗阻的可能性较小