健康评估信息采集表

1、健康评估信息采集表健康信息采集问卷填写须知1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的； 2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。一、基本情况1.姓名 （请书写工整） 2. 性别 3.年龄： 4. 出生日期_年 月 日 5.民族： 6.婚姻状况： 7.文化程度： 8.医疗保障： 9.联系电话 10家庭住址

2、： 11.职业： 12：工作单位 13.紧急联系人： 14.关系： 15.联系人电话: 二、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是： 口非常好 口好 口一般 口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度： 口无疲劳感 口稍感疲劳 口很疲劳 3. 同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变 口下降 口不清楚4. 您是否有药物过敏史？ 口否 口是 （具体药物）： 5. 您近半年内测过血压吗？ 口未测 口测过6. 您近半年内测过血脂吗？ 口未测 口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： 否 是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: 否 是9. 生活方式相关慢性疾病史 口高血压 口冠心病 口

3、糖尿病 口高脂血症 口脑卒中 口脂肪肝 口肥胖 口痛风 口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征 10. 家族史（请在横线中填上相关疾病代码） 1.糖尿病 2.高血压 3.高脂血症 4.冠心病 5.脑卒中 6.肥胖 7.下肢动脉闭塞 8.代谢综合征 9.痴呆 10.其他 父 亲 母 亲 子女 祖父 祖母 外祖父 外祖母 三、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例： 口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃1.3 奶和奶制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃1.4 平均每天吃蔬菜： 口8两 口5-7两 口2-4两

4、 口2两1.5 平均每天吃水果： 口5两 口3-4两 口2两 口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋： 口3个 口2个 口1个 口1个1.7 平均每天吃鱼和肉： 口8两 口5-7两 口2-4两 口1两1.8 每人每月植物油消费量：口4斤 口3-4斤 口2-3斤 口2斤1.9 每人每月食盐消费量 口8两 口6-7两 口4-5两 口4两1.10 您常吃早餐吗？ 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃1.11 您通常每日吃几餐？口两餐 口三餐 口四餐 口五餐以上1.12您吃腌制食品吗？ 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃2. 体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口 几乎全部 口 多于4

5、小时 口 少于4小时 口 几乎没有2.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口 步行 口 骑自行车 口 乘车或开车 口 很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口 10 口 11-30 口31-60 口 602.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动： 口 经常 口 有时 口 很少 口 没有2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口 散步 口 跑步 口 自行车 口 舞蹈或太极拳口 上下楼梯 口 球类 口 游泳 口 其他口 无2.6 您平均每周锻炼的次数？ 口2次 口3-4次 口5次2.7 平均每次锻炼时间是多少

6、分钟？ 口20 口21-40 口41-60 口60四、行为习惯1. 吸烟情况1.1 有无被动吸烟？ 口经常 口偶尔 口很少 口从无1.2 您是否吸烟： 口否 口是 口偶吸 口已戒1.3 每日吸烟支数： 口1-5支 口6-10支 口11-20支 口20支以上1.4 吸烟年数： 口5年内 口5-10年 口10-20年 口20年以上2.饮酒情况2.1 您是否经常饮酒： 口是 口否 口很少 口已戒2.2 主要饮酒种类： 口白酒 口啤酒 口果酒 口其他 2.3 每日平均饮酒量 ml/日 饮酒时间多在 3. 精神和睡眠情况3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？ 口常常 口有时 口偶尔 口从没有3.2

7、在过去一个月，您感觉生活得充实吗？ 口常常 口有时 口偶尔 口从没有3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？ 口是 口否3.4 睡眠状况： 口很差 口差 口一般 口良好3.5 睡眠时间： 口6小时 口6-8小时 口9-10小时 口10小时3.6 经常熬夜吗？口经常 口偶尔 口很少 口无五、体格检查一般检查身高 cm体重 kg腰围 cm BMI 血压 mmHg血型备注生化检查总胆固醇 mmol/L甘油三酯 mmol/LHDL-C mmol/LLDL-C mmol/L血糖 mmol/L血尿酸 umol/L其他其他检查尿常规肝功能肾功能心电图 胸DR其他中医体检提示填写日期： 年 月 日

8、 焦虑评估量表(SAS) 焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。本量表包含20个项目，分为4级评分，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。 填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“”，每题限选一个答案。 姓名: 性别： 年龄： 测试日期：选项：A没有或很少；B小部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间。 1. 我觉得比平时容易紧张或着急 A B C D 2. 我无缘无故在感到害怕 A B C D 3. 我容易心里烦乱或感到惊恐 A B C D 4. 我觉得我可能将要发疯 A B C D *5.我觉得一切都很好 A B C D6.我手

9、脚发抖打颤 A B C D 7. 我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼 A B C D8.我觉得容易衰弱和疲乏 A B C D *9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着 A B C D 10. 我觉得心跳得很快 A B C D 11. 我因为一阵阵头晕而苦恼 A B C D 12. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 A B C D *13.我吸气呼气都感到很容易 A B C D 14. 我的手脚麻木和刺痛 A B C D 15.我因为胃痛和消化不良而苦恼 A B C D 16.我常常要小便 A B C D *17.我的手脚常常是干燥温暖的 A B C D18.我脸红发热 A B C D *19.我容易入睡

10、并且一夜睡得很好 A B C D20.我作恶梦 A B C D 评分标准：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目题号：5、9、13、17、19）按4、3、2、1计分。总分乘以1.25取整数，即得标准分。低于50分者为正常；50-60分者为轻度焦虑；61-70分者为中度焦虑，70分以上者为重度焦虑。 抑郁评估量表(SDS) 本量表包含20个项目，分为4级评分，为保证调查结果的准确性，务请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。 填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“”，每题限选一个答案。 姓名: 性别： 年龄： 测试日期：选项：A没有或

11、很少时间；B小部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间。 1.我觉得闷闷不乐,情绪低沉 A B C D *2. 我觉得一天之中早晨最好 A B C D3. 我一阵阵哭出来或想哭 A B C D4. 我晚上睡眠不好 A B C D*5. 我吃得跟平常一样多 A B C D*6. 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快 A B C D 7.我发觉我的体重在下降 A B C D8. 我有便秘的苦恼 A B C D 9. 我心跳比平时快 A B C D 10. 我无缘无故地感到疲乏 A B C D *11. 我的头脑跟平常一样清楚 A B C D *12. 我觉得经常做的事情并没困难 A B C D 13. 我觉得不安而平静不下来 A B C D *14. 我对将来抱有希望 A B C D 15. 我比平常容易生气激动 A B C D *16. 我觉得作出决定是容易的 A B C D *17. 我觉得自己是个有用的人，有人需要我 A B C D*18. 我的生活过得很有意思 A B C D19. 我认为如果我死了别人会生活得更好些 A B C D